医护团队合作...pptx

医护团队合作开创慢性病防治管理新局面,北京广仁医院 社区效劳部 主任医师 黄萍,第一页，共五十五页。,主要讨论内容,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊管理流程与护士工作方式门诊健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,第二页，共五十五页。,慢性病管理医护团队的组建,团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑,第三页，共五十五页。,慢性病管理医护团队的组建,团队组建：全科医生，全科护士，健康管理师，防保医师，社区工作者/社会志愿者团队运作：明确分工，紧密合作，目标一致，相互支撑团队组建的根底：培训，统一管理思路，程序，方法,第四页，共五十五页。,慢性病管理医护团队的组建,核心：全科医生/社区医生：掌握全盘方案，程序，流程，效果评估，主要负责诊疗方案和实施，善于分工和“派活协作：全科护士：掌握慢性病管理各个环节的细节，操作要点，标准流程，积极协作医生完成管理内容，重点负责健康教育群体与个体，能“心领神会联络与沟通：疾病管理师/健康管理师防保医生或高年资社区护士担任：控制进程，了解被效劳或被照顾对象的需求，对医护团队效劳的评价，风险评价和定期随访评估，及时反响医患双方的意见建议，负责质量评价,第五页，共五十五页。,主要讨论内容,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊管理流程与护士工作方式门诊健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,第六页，共五十五页。,医护团队在慢性病管理的分工与合作,第七页，共五十五页。,医护团队在慢性病管理的分工与合作,第八页，共五十五页。,医护团队在慢性病管理的分工与合作,第九页，共五十五页。,问题清单例-转医生,第十页，共五十五页。,主要讨论内容,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊慢性病管理流程及护士工作方式健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,第十一页，共五十五页。,门诊管理流程,注：黄色为护士工作,第十二页，共五十五页。,门诊管理流程,第十三页，共五十五页。,门诊管理流程,第十四页，共五十五页。,医患互动签订管理目标书,第十五页，共五十五页。,饮食治疗方案,饮食处方，热卡计算，利用计算机电子表格如何做饮食记录：分3餐，食物生重，克指导加餐：血糖高于正常时，恢复正常后,第十六页，共五十五页。,运动治疗方案,运动处方，注意个体化原那么：每餐后30分钟到1小时后，外出快步走30分钟到达微微出汗即可；行走困难者可以酌情调整运动方式，如肥胖者可以游泳，或者活动上肢如何调动运动治疗动力,第十七页，共五十五页。,血糖监测-强化监测,随诊前3天连续查 空腹，早餐后2小时，午餐后2小时，晚餐前和晚餐后2小时血糖，一周内的临睡前和凌晨3点血糖并加以记录针对新患者，血糖未达标患者和已经出现心脑肾眼底等合并症的患者,第十八页，共五十五页。,强化血糖监测,第十九页，共五十五页。,一般血糖监测,随诊前八天，每天查一次血糖，依次检查空腹，早餐后2小时，午餐前血糖，午餐后2小时，晚餐前血糖，晚餐后2小时，睡前和凌晨3点血糖，并加以记录。,第二十页，共五十五页。,一般血糖监测,第二十一页，共五十五页。,交代药物治疗细节,如磺脲类，人胰岛素，为餐前30分钟用药阿卡波糖，随餐第一口主食咀嚼服下药物二甲双胍，餐中或餐后服药如主要目的控制空腹血糖，二甲双胍宜睡前服用药物胰岛素类似物，瑞格列奈类，用药后5分钟可以进餐，或者即刻进餐注射部位：早餐前腹部，晚餐前或睡前：其他部位如大腿外侧,第二十二页，共五十五页。,糖尿病患者的心理调适,讨论如何乐观面对糖尿病情绪稳定，态度乐观是决定治疗成败的关键因素之一成认客观事实，积极面对配合治疗警惕和预防并发症提高生活质量和生存质量。,第二十三页，共五十五页。,讨论如何调动治疗动力-谈吃,广安门医院 仝小林一堆粮食上帝给，早吃早完早报销 总量控制调节好，以素为主序颠倒木耳蘑菇加魔芋，骗骗肚子就行了粗茶淡饭荤素配，水果蔬菜比肉好每人面前八吨粮，早吃完早拉倒，晚吃完晚 拉倒,第二十四页，共五十五页。,讨论如何调动治疗动力-谈喝,早起一杯白开水，稀释血液通便好白天两勺老陈醋，软化血管清肠道少量饮酒畅血脉，活血化瘀人不老每天一杯鲜榨汁，补充维他抗衰老十个山楂一勺醋，通便轻松容颜俏半夜起床3口水，及时补水栓不了,第二十五页，共五十五页。,讨论如何调动治疗动力-谈吃饭的哲学思维,能吃能喝不等于健康，胡吃胡喝 身体遭殃，会吃会喝 才是健康，用肚子吃饭求温饱，用嘴吃饭求享受，用脑吃饭既饱口福 又保健康提倡 多吃神造食物，少吃人造食物，多积累健康 少积累垃圾,第二十六页，共五十五页。,慢性病管理中护士工作方式,第二十七页，共五十五页。,主要讨论内容,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊慢性病管理流程及护士工作方式健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,第二十八页，共五十五页。,健康教育重要性,对于糖尿病患者，健康教育特别重要中华医学会糖尿病分会主任委员杨文英语：糖尿病治疗药物是专门给聪明的医生和聪明的病人准备的缺乏糖尿病防治知识，造成大量糖尿病患者治疗的失败和延误全科医护团队要特别重视对糖尿病患者的健康教育。,第二十九页，共五十五页。,门诊临床中的个体化健康教育,随机性个体化缺什么补什么为应急的查漏补缺性质的教育,第三十页，共五十五页。,医院/社区的健康课堂,提供系统的连续性健康教育请患者按期参加，每5到7讲为一期轮流授课，可以请有经验的老护士主讲，全科医生最后答疑有利于患者得到系统知识培训，提高自我管理能力和水平，非常受欢送,第三十一页，共五十五页。,健康教育的组织与实施,课程设置有方案积极宣传，流程设计门诊/社区患者“全覆盖邀请积极分子谈心得体会组织烹调心得分享等患者小组活动,第三十二页，共五十五页。,我院的课表,患者的反映我得糖尿病5年，今天才搞懂怎么吃药！,第三十三页，共五十五页。,如何吸引听众？,课程内容简练故事引路甩包袱互动，准备小礼品总结提炼，容易理解记忆和操作健身操：伸张正义,第三十四页，共五十五页。,患者自我管理小组的活动组织,选择要管理的重点慢性病选择患者中的积极分子热情，沟通，有时间组建患者小组和网络化组织方式协调活动方案和内容，强调技能的提高互动与奖励,第三十五页，共五十五页。,主要讨论内容,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊慢性病管理流程及护士工作方式门诊健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,第三十六页，共五十五页。,案例介绍,新患者老患者联系电话 随访,第三十七页，共五十五页。,糖尿病新患者的门诊管理：筛查,问题：2型糖尿病 早期病症是什么？,2023/6/27,38,广州红山社区卫生效劳中心 全科培训,第三十八页，共五十五页。,糖尿病患者的门诊管理：筛查,特别是2型糖尿病，以典型“三多一少发病的极少，应想到糖尿病的病症：乏力，视力下降，反复泌尿道感染、妇科炎症、皮肤感染；通过定期体检发现确诊。建议临床医生对首诊患者尤其肥胖患者普查血糖、血压,2023/6/27,39,广州红山社区卫生效劳中心 全科培训,第三十九页，共五十五页。,糖尿病患者的门诊筛查案例,例1：女性68岁，反复泌尿道感染，盆腔炎，HPV阳性到妇产科诊治连续6个月，反复不愈。偶测随机血糖，高达23mmol/L，确诊糖尿病。经过降糖治疗3个月，妇科炎症痊愈，HPV转阴例2：男性48岁，反复皮肤疖肿，迁延不愈3个月，偶查空腹血糖14.7 mmol/L，给予降糖治疗后1个月皮肤感染愈。,2023/6/27,广州红山社区卫生效劳中心 全科培训,40,第四十页，共五十五页。,门诊管理：新病人登记与评估,第一时间：记录联系方式Tel，健康档案建立，预约下次门诊时间技巧？检查“四血一体重血压、心率、血糖、血脂、血尿酸和体重腰围，检查眼底，尿微量白蛋白，来确定综合治疗方案。马上给予饮食处方和运动处方。个体化食谱，举例1700千卡,2023/6/27,广州红山社区卫生效劳中心 全科培训,41,第四十一页，共五十五页。,门诊管理：新病人登记与评估,进行心血管风险的综合评估，分为一般管理和强化管理两个层次：血脂异常，慢性并发症如高血压均为强化管理心血管风险增加注包括：男性50岁，女性60岁合并1项危险因素者：心血管疾病家族史高血压，吸烟，血脂异常蛋白尿包括微量白蛋白尿。技巧：边查边解释,2023/6/27,42,广州红山社区卫生效劳中心 全科培训,注：引自中国糖尿病防治指南2022年版 北京大学伊雪出版社，2022年9月第1版，第32页,第四十二页，共五十五页。,糖尿病患者的门诊管理：心血管风险评估,评估标准管理患者的根底评估根底上的分层管理糖尿病治疗中的个体化原那么的集中表达,2023/6/27,43,广州红山社区卫生效劳中心 全科培训,第四十三页，共五十五页。,糖尿病患者的门诊管理：确定个体化治疗方案,对于新诊断的中青年患者胰岛素强化或局部替代治疗2-3月，以恢复胰腺内分泌功能在治疗性生活方式改变前提下，甚或可以停药观察。超早期保护胰岛功能,2023/6/27,广州红山社区卫生效劳中心 全科培训,44,第四十四页，共五十五页。,糖尿病患者的门诊管理确定个体化治疗方案,对于中老年，有家族史，有冠心病缺血性脑血管病和肾脏病史者可以先口服药物综合治疗应对心血管综合风险降糖，降压，他汀类调脂，降血尿酸，抗血小板谨慎确定血糖与血压达标目标，预防低血糖与低血压所诱发的心、脑、肾并发症“走好平衡木,2023/6/27,45,广州红山社区卫生效劳中心 全科培训,第四十五页，共五十五页。,对于肥胖等糖尿病前期患者生活方式干预为前提送给爱吃者：每人面前一堆粮，早吃完早拉倒，晚吃完晚拉倒服用二甲双胍或阿卡波糖遏制病情进程速度,2023/6/27,46,广州红山社区卫生效劳中心 全科培训,糖尿病患者的门诊管理确定个体化治疗方案,第四十六页，共五十五页。,联系电话 随访根本要求总谈话时间为15到20分钟,介绍与问候语：2分钟；了解最近病情：3分钟；确定目前用药，是否需要加、减或调整药物：3分钟；完成评价：5分钟；设立或回忆目标、教育病人、倾听病人意见：5分钟；预约下一次联系电话 时间，说“再见2分钟。,第四十七页，共五十五页。,主要讨论内容,医护团队的组建医护团队在慢性病管理的分工与合作门诊慢性病管理流程及护士工作方式门诊健康教育的组织与实施案例介绍如何保证管理质量提高工作效率,第四十八页，共五十五页。,如何保证管理治疗与工作效率,工作痕迹管理注意总结沟通定期如每3个月进行总结和培训讨论取得的进步和存在的问题特别是协作方面需要改进的地方学习新的管理知识和技能，以不断提高慢性病防治管理效率和水平,第四十九页，共五十五页。,高血压糖尿病社区干预活动记录,第五十页，共五十五页。,小结：医护团队如何密切合作,统一培训熟悉流程和医护衔接点明确分工，全科医生为主体必要预演熟练根本知识及时反响解决存在问题完善工作记录定期总结，不断提高效率与工作质量,第五十一页，共五十五页。,我们的体会,医护团队大约同时可以管理20-30位患者，约3个月患者病情控制，也学会自我管理病情稳定患者进入一般管理再吸纳新患者如此往复，一年下来循环累计能有150200人,第五十二页，共五十五页。,医护团队有力量！,第五十三页，共五十五页。,谢谢分享！,第五十四页，共五十五页。,内容总结,医护团队合作开创慢性病防治管理新局面。健康教育开路，提高患者依从性（门诊课堂与社区课堂结合）。血糖监测-强化监测。一堆粮食上帝给，早吃早完早报销。马上给予饮食处方和运动处方。评估标准管理患者的根底。评估根底上的分层管理。对于新诊断的中青年患者。超早期保护胰岛功能。可以先口服药物综合治疗应对心血管综合风险。对于肥胖等糖尿病前期患者。还学习了有关白内障一般知识，如何注意饮食起居预防白内障等等。谢谢分享,第五十五页，共五十五页。,