冠状动脉粥样硬化性心脏病CHD.pptx

流行病学,1、以老年人好发，40岁，男性2、近年来有年轻化趋势3、近年来有增高趋势 50年代 6.78%60年代15.71%70年代26.03%80年代26.80%,第一页，共三十五页。,冠状动脉血栓和粥样硬化,第二页，共三十五页。,80年全国内科学术会议分型,一、无病症型冠心病二、心绞痛型冠心病*三、心肌梗死型冠心病*四、缺血性心肌病型冠心病五、猝死型冠心病以上各型冠心病可以单独或合并出现,第三页，共三十五页。,急性冠脉综合征ACS),非ST段抬高,ST段抬高,不稳定心绞痛,Q波心梗,非Q波心梗,第四页，共三十五页。,4.斑块破裂,内容物胆固醇,炎症(hs-CRP)(他汀类),3.血小板粘附/活化/聚集(阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制剂),2.激活凝血过程(肝素/低分子肝素),1.血栓形成、心肌缺血/坏死后(-受体阻滞剂，硝酸盐等),血小板,GP IIb/IIIa 受体,纤维蛋白原,凝血酶,纤维蛋白凝结,急性冠脉综合征的病理生理过程 和潜在的药理学干预,第五页，共三十五页。,稳定的动脉粥样硬化斑块,富含平滑肌细胞的厚纤维帽,第六页，共三十五页。,不稳定的动脉粥样硬化斑块,薄的，破裂的纤维帽及血栓,致密的巨噬细胞浸润,Boyle et al.1997,Davies and Ho 1998,第七页，共三十五页。,急性冠脉综合征ACS的治疗方法,常规治疗 药物治疗 降低心肌耗氧量、ACEI制剂 控制冠状动脉痉挛 钙拮抗剂 硝酸甘油制剂 溶栓治疗和抗凝治疗 抗凝血酶 抗血小板 血管重建 介入治疗 CABG,第八页，共三十五页。,心绞痛AP,定义：冠状动脉供血缺乏，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合症特点：阵发性、胸骨后或心前区、压榨性疼痛、劳动冲动时诱发、持续数分钟、休息或硝酸甘油能缓解病因：冠心、主狭、主闭、梅心病、心肌病、风心,第九页，共三十五页。,发病机制,心肌对机械刺激无痛感，而缺血缺氧引起疼痛；心肌细胞从冠状动脉血液中氧摄取量达6575%；冠状循环的储藏量大运动时冠脉扩张可增加血液供给达67倍；有病变的冠脉扩张能力明显下降。,第十页，共三十五页。,心绞痛 冠脉血供减少 心肌需血增加,冠脉狭窄加重冠脉痉挛休克，BP下降,心脏负荷增加劳累冲动心衰高血压心率增高,第十一页，共三十五页。,临床表现,一、病症；部位：胸骨中上段，心前区，放射性质：压榨、闷、紧缩性诱因：劳累、冲动、饱餐、寒冷时间：35分钟，15分钟 硝酸甘油数23分钟内缓解二、体征：HR快、BP高、心尖部SM,第十二页，共三十五页。,实验室检查和其他检查,一、X线检查二、ECG：最常用的方法；1、静息ECG：无改变，或表现为慢性缺血、陈旧性心梗或心律失常；2、发作ECG：ST段压低0.1mV或假性正常化 ST段抬高变异性AP3、负荷ECG：ST段压低0.1mV，2分钟 4、动态ECG：可用于诊断无痛性心肌缺血,第十三页，共三十五页。,运动负荷实验时出现,立即停止运动试验,心绞痛、步态不稳,室速,血压下降,第十四页，共三十五页。,急性疾病者,MI急性期,不稳定性AP,明显HF,严重心律失常,禁作运动试验,第十五页，共三十五页。,三、放射性核素：201Tl冷点 Tc热点四、冠状动脉造影CAG 直接观察冠状动脉，狭窄75%有临床意义指征：AP治疗疗效差 不明原因的胸痛,第十六页，共三十五页。,第一课件网网站 1kejian,第十七页，共三十五页。,第十八页，共三十五页。,第十九页，共三十五页。,心绞痛的分型诊断,一、劳累性心绞痛：特点；疼痛由体力劳累、情绪冲动或其他增加心肌需氧量的情况诱发，休息或含硝酸甘油后迅速消失,第二十页，共三十五页。,劳累性心绞痛分型,1、稳定性：AP发作在性质、时间、部位、诱因、缓解方式无改变13月2、初发性：AP初发1月，再发1月3、恶化性：AP发作在频率、程度、时间、诱发因素变化，进行性恶化,第二十一页，共三十五页。,二、自发性心绞痛：特点；AP发作与心肌氧耗量无明显关系，与冠脉储藏减少有关；疼痛较重、时限较长、不易为含硝酸甘油缓解,第二十二页，共三十五页。,自发性心绞痛分型,1、卧位性AP：休息或熟睡发生，可能与做梦、BP下降、HF致冠状动脉远端心肌灌注缺乏有关，也可能与 静脉回流量增高，作功增加有关；2、变异性AP：AP发作，ST段抬高；与冠脉痉挛有关，迟早会发生心肌梗死；3、急性冠脉机能不全中间综合征 疼痛时间长1/21H，无MI证据，MI前奏。4、MI后AP：MI后1月内，易发生再堵塞、SD,第二十三页，共三十五页。,三、混合性心绞痛劳累性+自发性,第二十四页，共三十五页。,不稳定性心绞痛：,介于稳定性AP和心肌堵塞之间的中间状态 处理得当稳定性AP 处理不当MI，SD范围：PTCA后AP，CABG后AP，初发性、恶化性，卧位性，变异性 中间综合征，堵塞后，混合性,第二十五页，共三十五页。,心绞痛的鉴别诊断,1、心脏神经官能症胸痛极短几秒几小时隐痛病症多发生在劳累之后，而不在当时硝酸甘油无效或在10分钟后才起效常伴有神经衰弱病症,第二十六页，共三十五页。,2、急性心肌梗死疼痛剧烈，持续时间长，伴有休克，心律失常，HF，发热，硝酸甘油无效；ECG表现有异常Q波，心肌酶谱增高,第二十七页，共三十五页。,治疗,一、发作期治疗：1、休息2、药物治疗 扩张冠脉和周围血管增加心肌供血，减轻心脏前后负荷：1硝酸甘油2消心痛35-单硝酸酯4速效救心丸,第二十八页，共三十五页。,二、缓解期治疗,1、硝酸酯类：2、-受体阻滞剂作用：降低HR、BP、心肌收缩力和氧耗量，提高耐缺氧能力。副作用：心动过缓、HF药物：Propranolol.Betaloc,Antinolol 本卷须知：与硝酸酯类合用剂量偏小 不能突然停药 HF、哮喘、心动过缓时禁用 国人敏感，剂量偏小,第二十九页，共三十五页。,3、钙通道阻滞剂CCB作用：抑制心肌收缩、降心肌氧耗 扩冠、解除冠脉痉挛、增加血供 降BP、减轻心脏负荷、降血粘度，抗血小板聚集药物：Verapamil*,Nefidipine,Diltiazem*运用：适用变异性AP V、D禁与-阻滞剂合用 缓慢停药,第三十页，共三十五页。,4、冠状动脉扩张剂：潘生丁，脉导敏，氨茶碱“冠状动脉窃血现象5、中医中药：丹参，麦参，黄芪6、其他药物：低右,第三十一页，共三十五页。,经皮冠状动脉内成形+支架植入 PTCA+S,适应症：1、单或多支病变2、狭窄75%3、左室功能良好禁忌：出血倾向，无保护的左主干，病变血管直径2mm，病变近端血管明显扭曲,第三十二页，共三十五页。,第三十三页，共三十五页。,不稳定性心绞痛的处理,介于稳定性AP和心肌堵塞之间的中间状态 处理得当稳定性AP 处理不当MI，SD范围：PTCA后AP，CABG后AP，初发性，恶化性，卧位性，变异性 中间综合征，堵塞后，混合性,第三十四页，共三十五页。,内容总结,流行病学。3.血小板粘附/活化/聚集。(阿斯匹林,氯吡格雷,。时间：35分钟，15分钟。3、负荷ECG：ST段压低0.1mV，2分钟。疼痛由体力劳累、情绪冲动或其他增加心肌需氧量的情况诱发，休息或含硝酸甘油后迅速消失。AP发作与心肌氧耗量无明显关系，与冠脉储藏减少有关。介于稳定性AP和心肌堵塞之间的中间状态。处理得当稳定性AP。病症多发生在劳累之后，而不在当时。作用：抑制心肌收缩、降心肌氧耗,第三十五页，共三十五页。,