冠心病--稳定型心绞痛.pptx

,稳定型心绞痛 Stable angina pectoris,第一页，共七十九页。,目 录,一、冠心病定义、病因及其机制,二、稳定型心绞痛诊断,4,1,2,3,三、中医学对冠心病的理解,四、稳定型心绞痛的康复治疗,第二页，共七十九页。,冠心病：指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和或冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病coronary heat disease，CHD，简称冠心病，亦称缺血性心脏病ischemic heart disease，IHD.,一、概念,第三页，共七十九页。,二、危险因素一,不可干预的因素年龄：40岁，49岁以后进展较快 青壮年、儿童尸检中有发现性别：男性、绝经后女性遗传：早发动脉粥样硬化疾病的家族史 男55岁，女65岁,第四页，共七十九页。,二、危险因素二,可干预的因素理化因素 高血压：患病率是血压正常者3-4倍 血脂异常：TCLDL-C、HDL-C 糖尿病：等危症，弥漫多支病变 肥胖：BMI，腰臀比,代谢综合征：肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常同时存在，是本病的重要危险因素,第五页，共七十九页。,二、危险因素三,可干预的因素生活方式吸烟：患病率和死亡率高2-6倍，包括被动抽烟饮食：高饱和脂肪、高胆固醇、高热量职业：体力活动过少A型性格：性急、竞争性强,第六页，共七十九页。,二、危险因素四,新发现其他危险因素：同型半胱氨酸H型高血压胰岛素抵抗纤维蛋白原、凝血因子异常病毒、衣原体感染,第七页，共七十九页。,三、发病机制,脂质浸润学说血栓形成学说平滑肌细胞克隆学说内皮损伤反响学说,第八页，共七十九页。,三、发病机制,不稳定斑块的破裂和血栓形成是冠心病的根底,第九页，共七十九页。,四、冠心病临床分类,慢性心肌缺血综合征,急性冠脉综合征ACS,第十页，共七十九页。,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,非闭塞性血栓白色血栓,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛(UA),ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI),纤维帽,中层,ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI),闭塞性血栓红色血栓,急性冠脉综合征,第十一页，共七十九页。,心绞痛angina pectoris主要分为：稳定型stable angina pectoris不稳定型unstable angina pectoris,管腔,脂核,管腔,脂核,中层,纤维帽,稳定性斑块,易损斑块,第十二页，共七十九页。,定义 是在冠状动脉狭窄的根底上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征,特点 阵发性的前胸压榨性的疼痛或憋闷感觉,6/27/2023,13,稳定型心绞痛Stable Angina,第十三页，共七十九页。,好发 男性 40岁以上 冬春季节,劳累情绪冲动饱食受寒阴雨天气急性循环衰竭,诱发,6/27/2023,14,第十四页，共七十九页。,6/27/2023,15,心绞痛Angina pectoris,心为什么会痛?,第十五页，共七十九页。,发病机制,心肌氧耗由心肌张力，收缩强度和心率决定，常用“心率收缩压作为估计心肌氧耗的指标,冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起 心肌缺血缺氧即产生心绞痛,6/27/2023,16,第十六页，共七十九页。,正常情况下，冠状循环有很大的储藏能力。剧烈体力活动时冠脉扩张，血流量可增加到休息时67倍，缺氧时血流量可增加45倍,6/27/2023,17,第十七页，共七十九页。,发病机制 动脉硬化致冠脉狭窄，血流量减少，对心肌供血量比较固定，如尚能应付心脏平时的需要，那么休息时可无病症 心肌血液供求矛盾加剧，心绞痛发生,心绞痛Angina pectoris,6/27/2023,18,第十八页，共七十九页。,常见诱因劳累 情绪冲动 饱餐 寒冷刺激 急性循环衰竭,根本病因冠状动脉粥样硬化,心肌血液的“求增加,心肌血液的“供减少,供求之间矛盾加深导致心绞痛,第十九页，共七十九页。,心绞痛Angina pectoris,6/27/2023,20,1、2或3支动脉直径减少70%：分别为25%左右,左主干狭窄：510%,无显著狭窄：15（冠脉痉挛、冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）,病理解剖,第二十页，共七十九页。,临床表现：病症发作性胸痛的特点,部位：胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。,性质：压迫，发闷或紧缩感。,诱因：常由劳累、激动、饱食、吸烟、寒冷、心动过速等诱发。,缓解：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。,心绞痛Angina pectoris,6/27/2023,21,第二十一页，共七十九页。,视诊：表情焦虑触诊：汗出，肢冷，交替脉听诊：心率增快，血压升高 第三或第四心音奔马律 心尖区收缩期杂音乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全 第二心音逆分裂,心绞痛Angina pectoris,6/27/2023,22,体征,第二十二页，共七十九页。,心绞痛Angina pectoris,6/27/2023,23,心脏线检查 无异常发现 心影增大，肺充血等,实验室和其他检查,第二十三页，共七十九页。,稳定型心绞痛Stable Angina,心电图检查：静息：半数可正常，或有陈旧性心 肌梗死表现,左心室肥厚,心 律失常传导阻滞,早搏等 发作：ST段压低，T波倒置 心电图负荷试验,第二十四页，共七十九页。,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,稳定型心绞痛发作时ECG,第二十五页，共七十九页。,运动心电图,运动前 运动中 运动后,第二十六页，共七十九页。,心电图负荷试验 运动负荷试验exercise test 运动方式：分级踏板或蹬车运动.阳性标准：ST段水平型或下斜型 压低0.1mV持续2分钟 疼痛发作、室性心动过速、血压 下降：停止运动 禁忌证：心肌梗死急性期、不稳 定型心绞痛、明显心衰、严重心 律失常或急性疾病者。,第二十七页，共七十九页。,动态心电图：,稳定型心绞痛Stable Angina,心 肌 缺 血,心 律 失 常,第二十八页，共七十九页。,动态心电图:纪录24小时,显示活动和病症出现时的心电图变化。3个“1ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,第二十九页，共七十九页。,超声心动图检查：评价心室大小，左室局 部和整体功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。心肌造影：,稳定型心绞痛Stable Angina,第三十页，共七十九页。,放射性核素检查：T1-心肌显象：兼作负荷试验，灌注缺 损见于心肌缺血区。核素心腔造影：可测定左室功能及显示室 壁运动障碍。,稳定型心绞痛Stable Angina,201,第三十一页，共七十九页。,冠状动脉造影：严重稳定型心绞痛CCS3级,药物不能控制病症 CCS12级,有心梗病史或低负荷状态下即有心肌缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实易诱发缺血者 严重室性心律失常者 曾行PCI或CABG再次发生中、重度心绞痛者 因临床或特殊职业需要，需明确诊断者,第三十二页，共七十九页。,第三十三页，共七十九页。,诊断 发作特点、体征、危险因素 除外其他原因 实验室检查有助诊断,稳定型心绞痛Stable Angina,第三十四页，共七十九页。,心绞痛的分级CCSC：I级：一般体力活动如步行和登楼不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。II级：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或风中行走、情绪冲动发作心绞痛，平地步行两个街区以上或登一楼以上引发 的心绞痛。,稳定型心绞痛Stable Angina,第三十五页，共七十九页。,稳定型心绞痛Stable Angina,心绞痛的分级CCSC：,III级：一般体力活动明显受限，步行12个 街区，登1楼引发心绞痛。IV级：一切体力活动都引起不适，静息可发 生心绞痛。,第三十六页，共七十九页。,鉴别诊断：心脏神经症 急性心肌梗死 肋间神经痛 食管疾病,稳定型心绞痛Stable Angina,第三十七页，共七十九页。,预 后,稳定型心绞痛Stable Angina,平均年死亡率约为23%,非致死心梗发生率约23%,第三十八页，共七十九页。,中医 冠心病 胸痹？,痹：痛“闭闭阻不通之意，病机实质即各种病因所致心脉痹阻，而表现“不通那么痛,胸：病位于心胸，通常所指膻中周围，胸骨后,气滞血瘀寒凝痰浊气阴两虚心肾阴虚心肾阳虚,标实,本虚,第三十九页，共七十九页。,心血瘀阻证证机概要：血行瘀滞，心脉不通。治法：活血化瘀，通脉止痛。例方：血府逐瘀汤加减。气滞心胸证证机概要：情志抑郁，气滞心胸，血脉不和治法：疏调气机，和血舒脉。例方：柴胡疏肝散加减。,第四十页，共七十九页。,痰浊闭阻证证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。例方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减阴寒凝心证证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，心阳不振。3、治法：辛温散寒，宣通心阳。4、例方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆散加减,第四十一页，共七十九页。,气阴两虚证病机概要：心气缺乏，阴血亏耗，血行瘀滞治法：益气养阴，活血通脉代表方：生脉散合人参养荣汤加减心肾阴虚证证机概要：心肾阴虚，心失所养，阴虚火旺，血脉不畅。治法：滋阴清火，养心和络。例方：天王补心丹合炙甘草汤,第四十二页，共七十九页。,心肾阳虚病机概要：阳气虚衰，心阳不振，命门火衰，血行瘀滞治法：温补阳气，振奋心阳。例方：参附汤合右归饮汤。,第四十三页，共七十九页。,心脏康复治疗,第四十四页，共七十九页。,第四十五页，共七十九页。,心脏康复是治疗稳定性心绞痛患者的IA推荐,美国IHD诊治指南(2022)1,ESC稳定性冠心病诊治指南(2022)2,中国心脏康复专家共识(2022)3,1.Fihn SD,et al.Circulation.2022 Dec 18;126(25):e354-4712.Eur Heart J.2022 Sep 1;35(33):2260-13.中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2022;41(4):267-275,第四十六页，共七十九页。,全面的心脏康复治疗对稳定性心绞痛患者至关重要,全面心脏康复,中华医学会心血管病学分会等.中华心血管病杂志.2022;41(4):267-275,第四十七页，共七十九页。,治 疗,稳定型心绞痛Stable Angina,第四十八页，共七十九页。,治疗原那么,改善冠状动脉的血供,同时治疗动脉粥样硬化,降低心肌的耗氧,第四十九页，共七十九页。,治疗,目的：终止发作、预防心肌梗死和猝死一、发作时的治疗休息，去除诱因，立即停止活动,第五十页，共七十九页。,药物治疗,稳定型心绞痛Stable Angina,第五十一页，共七十九页。,药物治疗原那么,1、遵循指南建议给予标准化药物治疗；2、个体化选择用药方案；3、关注药物的相互作用和不良反响；4、关注药物对运动耐量的影响；5、提高患者的服药依从性；6、发挥临床药师的作用。,第五十二页，共七十九页。,冠心病治疗药物分为,改善予后药物-阿司匹林-他汀类药物-血管紧张素转换酶抑制剂-B受体阻滞剂改善心绞痛药物-B受体阻滞剂-钙通道阻滞剂-硝酸酯类-伊伐布雷定和心肌代谢药物曲美他嗪,第五十三页，共七十九页。,发作时治疗：休 息 硝酸酯类药物：硝酸甘油0.30.6mg，含服 消心痛510mg，含服,稳定型心绞痛Stable Angina,第五十四页，共七十九页。,缓解期治疗：1.治疗诱发心绞痛的伴随疾病:贫血、甲亢、发热、感染、心动过速、药物异丙肾、苯丙胺、可卡因等 2.控制动脉粥样硬化其他危险因素,稳定型心绞痛Stable Angina,第五十五页，共七十九页。,3.硝酸酯类：消心痛 长效硝酸甘油 单硝酸异山梨酯无首过效应，每天二次，生物利用度几乎100%,稳定型心绞痛Stable Angina,缓解期治疗：,第五十六页，共七十九页。,4.受体阻滞剂：美托洛