儿童无创呼吸.pptx

儿童无创持续气道正压通气临床应用专家共识,中华医学会儿科学分会急救学组中华医学会急诊医学分会儿科学组中国医师协会儿童重症医师分会,第一页，共六十一页。,无创持续气道正压通气NCPAP,无创持续气道正压通气(noninvasive continuous positive airway pressure，NCPAP)是在自主呼吸条件下，经鼻塞或面罩等方式提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的通气方式。其无需建立有创人工气道，因而能减轻患儿痛苦，减少有创通气的并发症，目前已经成为临床上常用的辅助通气技术。,第二页，共六十一页。,研究背景 为进一步推广和标准我国儿童NCPAP的临床应用，提高呼吸支持水平，减少不良反响和并发症，中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会儿童重症医师分会参考国外现有指南和临床研究成果并检索Pub Med、Medline中文数据库清华同方、万方数据库、维普中文科技期刊数据库，检索日期截止到2022年5月，共同制定了儿童无创持续气道正压通气临床应用专家共识。由于新生儿有其自身特点，本专家共识仅适用于新生儿以外的儿童患者。,第三页，共六十一页。,一、NCPAP作用原理,NCPAP仅提供一定恒定的压力支持，不提供额外通气功能，患者的呼吸形态包括呼吸频率、呼吸幅度、呼吸流速和潮气量等完全自行控制的情况下，NCPAP作用原理包括以下几方面：,第四页，共六十一页。,一、NCPAP作用原理,1.改善肺部气体交换功能：NCPAP通过保持呼吸道正压，使已经或将将要萎缩的肺泡扩张，增加功能残气量，改善通气血流比例失调；同时减轻肺泡毛细血管淤血和渗出，减轻肺水肿；改善肺部氧合，降低肺泡-动脉血氧分压差，纠正低氧血症。2.增加跨肺压：使气道持续保持正压，间接增加跨肺压(跨肺压是肺内压与胸膜腔内压之差)。,第五页，共六十一页。,一、NCPAP作用原理,3.改善肺部通气功能：通过维持上气道开放，防止或逆转小气道闭合，降低气道阻力，改善肺部通气。4.减少肺外表活性物质消耗：肺泡萎陷时肺泡面积减少，PS消耗增加，CPAP通过扩张肺泡，减少PS消耗。,第六页，共六十一页。,一、NCPAP作用原理,5.降低呼吸功：使肺顺应性增加，气道开放阻力降低，可降低呼吸功，减轻呼吸肌疲劳。,第七页，共六十一页。,一、NCPAP作用原理,6.改善膈肌功能：能稳定胸壁，减少胸腹不协调的呼吸运动，改善膈肌功能。,第八页，共六十一页。,一、NCPAP作用原理,7.降低肺血管阻力：通过扩张萎陷的肺泡，使肺泡的功能残气量时开放，肺血管阻力降低。在左向右分流的先天性心脏病中，NCPAP可使肺泡内压增加，减小分流，使肺血流量减少，降低肺血管阻力，可改善右心功能。8.减小气道阻力：CPAP可减轻上气道和小气道塌陷，使整个气道阻力减小。,第九页，共六十一页。,一、NCPAP作用原理,9.减少呼吸做功：CPAP使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气/血流比值V/Q：每分钟肺泡通气量与每分钟肺血流量的比值。气体交换效率提高，因而，呼吸运动所需能量减少。,第十页，共六十一页。,一、NCPAP作用原理,10.增加呼吸驱动力：CPAP 可通过刺激 Hering-Breuer 反射黑-伯反射肺牵张反射，由肺扩张或缩小所引起的反射性呼吸变化。感受器主要分布在支气管和细支气管的平滑肌层中和肺牵张感受器的剌激，稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，提高膈肌的呼吸成效，增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律。,第十一页，共六十一页。,一、NCPAP作用原理,11.胸部震动：水封瓶或气泡式CPAP所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，到达与高频通气相似的治疗效果。,第十二页，共六十一页。,二、NCPAP应用指征和禁忌证,应用指征：目前尚无儿童使用NCPAP的统一指征。凡应用NCPAP者，其呼吸中枢的驱动功能必须正常，患儿应具有较好的自主呼吸能力。NCPAP主要应用于呼吸衰竭的早期干预，也可用于辅助撤机。对于有明确有创通气指征者，不宜应用NCPAP替代气管插管机械通气。,第十三页，共六十一页。,二、NCPAP应用指征和禁忌证,临床上出现以下情况时可考虑使用：(1)轻至中度的呼吸困难，表现为呼吸急促，出现三凹征及 鼻翼煽动，皮肤发绀。(2)动脉血气异常：pH值45 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)或动脉血氧分压吸入氧浓度(PF)0.50.6时，Pa02 50mmHg。3胸片为弥漫性透亮度降低或细颗粒阴影，多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、毛玻璃样改变和肺膨胀不全等。,第十四页，共六十一页。,二、NCPAP应用指征和禁忌证,禁忌症：(1)心跳或呼吸停止；(2)自主呼吸微弱，频繁呼吸暂停；(3)气道分泌物多，咳嗽无力，气道保护能力差，误吸危险性高；(4)失代偿性休克；(5)大量上消化道出血；(6)频繁呕吐；(7)鼻咽腔永久性的解剖异常；(8)颈面部创伤、烧伤及畸形；(9)近期面部、颈部、口腔、咽腔、食管及胃部手术后；(10)先天性膈疝。,第十五页，共六十一页。,三、NCPAP在各种疾病中的应用,毛细支气管炎：是婴幼儿呼吸衰竭的常见原因。婴幼儿气管和支气管比较狭小，其黏膜易受感染或其他刺激而充血肿胀，引起气道狭窄。由于气道狭窄导致气道阻力增加，呼吸功增加，易发生呼吸肌疲劳，导致急性CO2潴留和低氧血症。对毛细支气管炎引起的轻-中度呼吸衰竭患者，可使用NCPAP。,第十六页，共六十一页。,三、NCPAP在各种疾病中的应用,支气管炎：由于解剖和生长发育的原因，婴幼儿和儿童肺炎易引起呼吸衰竭。对支气管肺炎合并轻-中度呼吸衰竭患者可使用NCPAP。,第十七页，共六十一页。,三、NCPAP在各种疾病中的应用,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征OSAS：OSAS是指以呼吸暂停或低通气为特征的睡眠呼吸疾病，由于持续反复阻塞性呼吸暂停造成的PaCO2升高和血氧分压(PaO2)下降，NCPAP是治疗OSAS的方法之一。一些不适宜手术治疗和部分术后仍有呼吸暂停表现的OSAS患儿，也可进一步应用NCPAP缓解呼吸暂停病症。多数OSAS患儿对NCPAP治疗耐受性好，适合长期家庭治疗。但开始使用时应在睡眠中心的多导睡眠图监测下进行，有利于选择最适宜的NCPAP压力水平，评估治疗效果。,第十八页，共六十一页。,三、NCPAP在各种疾病中的应用,急性呼吸窘迫综合征ARDS：ARDS是由多种非心源性原因引起肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，造成弥漫性肺间质和肺泡水肿，导致的急性呼吸衰竭。其病理生理特征是肺泡毛细血管内皮通透性增高，形成肺泡及肺间质水肿，导致肺容积减少、功能残气量降低、肺顺应性降低、严重的通气血流比例失调。无创通气治疗儿童ARDS的证据较少。对存在ARDS危险因素的患儿早期使用NCPAP可改善肺部气体交换和降低呼吸功。对轻度ARDS，尤其是伴有免疫功能受损的患者，使用NCPAP治疗可以降低气管插管几率，但NCPAP不适用于中-重度ARDS。,第十九页，共六十一页。,三、NCPAP在各种疾病中的应用,心源性肺水肿：心源性肺水肿是由于左心室功能不全引起液体聚积在肺间质和肺泡腔内，肺顺应性降低，通气氧合受影响。NCPAP通过降低跨肺压、减少呼吸做功和减轻左心室后负荷等，可以改善心肺功能，改善肺部氧合，其有效性和平安性已得到临床验证，NCPAP可作为急性心源性肺水肿的辅助治疗。,第二十页，共六十一页。,三、NCPAP在各种疾病中的应用,气管支气管软化症：气管支气管软化症是由于先天发育异常或后天各种原因导致气管支气管缺乏应有的软骨硬度和支撑力造成管腔不同程度塌陷的一种病理现象。患儿呼吸时出现喘息现象，呼气费力。NCPAP通过提供支撑压力，减轻气道狭窄程度，降低呼吸功，改善通气。,第二十一页，共六十一页。,四、在有创通气撤机过程中的应用,常规撤机过程是从有创通气过渡到单纯氧疗。撤机拔管后出现呼吸衰竭而再次进行气管插管可明显加重病情，增加病死率。NCPAP作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可帮助实现提早撤机拔管，并减少撤机失败率。,第二十二页，共六十一页。,四、在有创通气撤机过程中的应用,撤机后使用NCPAP分为3种情况：(1)原发病好转，呼吸机参数下调至低水平，但尚未完全达到常规有创通气撤机标准时提前撤机拔管，把NCPAP作为机械通气序贯治疗的一局部，拔管后立即使用(有创-无创序贯策略)；(2)到达撤机标准后撤机拔管，立即预防性使用NCPAP防止呼吸衰竭发生，到达顺利撤机拔管目的；(3)到达撤机标准撤机拔管后行常规氧疗，待出现气促、呼吸窘迫后再治疗性使用NCPAP(补救策略)。拔管后立即使用NCPAP可有效提高撤机成功率，减少再插管率。,第二十三页，共六十一页。,NCPAP优点,NCPAP对衰竭心脏的左室功能具有直接降低左室后负荷及间接改善心肌氧合和减少呼吸功的治疗作用早期应用NCPAP，可以对休克、心衰、肺炎呼衰等病人提供心肺功能支持。可缩短使用高浓度氧的时间。减少使用人工呼吸机，无插管损伤。减少慢性肺部疾病。NCPAP使用简单，护理方便。,第二十四页，共六十一页。,五、NCPAP设备装置,通气装置：包括儿科专用NCPAP装置、无创通气呼吸机和带有无创通气模式的多功能呼吸机。儿科专用NCPAP装置：是根据小儿生理特点设计，包括气泡式NCPAP设置。无创通气呼吸机：有内置空气压缩机，采用单回路系统，即有较好的漏气补偿功能。多功能呼吸机：行无创通气模式时，采用双回路系统，虽有漏气补偿功能，但应尽量减少漏气。,第二十五页，共六十一页。,CPAP模式,专用NCPAP：优点：1压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节；2具有加温湿化功能；3能明显提高治疗效果；,第二十六页，共六十一页。,NCPAP连接方式,连接鼻塞、鼻咽管、鼻罩、面罩和头罩。选择连接方式时应注意式样和规格，要保证它们适合患儿鼻腔大小和脸形。鼻塞容易固定且耐受性好，婴幼儿较常用，也比较容易护理。鼻罩和面罩适合较大儿童，婴幼儿使用受到一定限制。目前以鼻塞和鼻罩最常用，选择适宜的连接方式是NCPAP成功的重要因素之一。,第二十七页，共六十一页。,CPAP装置与患儿的连接方式,鼻塞：N CPAP 临床上最常用，鼻导管有直式和弯式，放置于鼻腔内的导管长度约0.51.0cm。鼻塞的固定方法：常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来。,第二十八页，共六十一页。,NCPAP优点,1容易安装，所需设备少2当压力过大时气体可从口腔逸出3防止气管插管引起的并发症喉头水肿、喉痉挛、声带损伤4对没有严重CO2潴留的低氧血症效果好；5费用较少,第二十九页，共六十一页。,NCPAP优点,6NCPAP对衰竭心脏的左室功能具有直接降低左室后负荷及间接改善心肌氧合和减少呼吸功的治疗作用 7早期应用NCPAP，可以对休克、心衰、肺炎呼衰等病人提供心肺功能支持。8可缩短使用高浓度氧的时间。9减少使用人工呼吸机，无插管损伤。10减少慢性肺部疾病。11NCPAP使用简单，护理方便。,第三十页，共六十一页。,NCPAP缺点,1可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死2不易固定3需每2小时取下1次，以防管腔堵塞或局部产生压迫性坏死；4 压力到达1.18kpa(12cmH20)时，气体从口腔逸出，影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力，并吸入空气；5如吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔；6易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气；7对出生体重小于1500克的患儿可能无效8高CPAP需要高流速，可使吸入气体变冷变干9鼻塞内径较细，阻力大，可增加呼吸功,第三十一页，共六十一页。,六、NCPAP的使用方法,实施NCPAP的医护人员应掌握NCPAP的适应证、操作程序、监测指标、疗效判断方法及不良反响防治等。急性病患儿施行NCPAP可在急诊室、重症监护病房或其他专业病房进行。慢性病患儿可在睡眠监测中心或重症监护病房等试用并观察效果，待家属掌握相关操作技术后可安排在家庭长期应用，医护人员应给予技术支持。,第三十二页，共六十一页。,六、NCPAP的使用方法,1、患者选择：选择标准主要基于