儿童慢性咳嗽诊治2013指南简介.ppt

,中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南2022年修订简介,第一页，共五十页。,主要内容,儿童慢性咳嗽认识历程儿童慢性咳嗽定义儿童慢性咳嗽病因分析儿童慢性咳嗽诊断流程儿童慢性咳嗽治疗,第二页，共五十页。,欧美对慢性咳嗽进行了二十余年的研究 中华医学会呼吸学分会哮喘学组“咳嗽诊治指南 美国/澳洲/欧洲/新加坡“儿童咳嗽诊治指南,咳嗽研究历史与现状,第三页，共五十页。,中华医学会?中华儿科杂志?编辑委员会中华医学会儿科分会呼吸学组2007年儿童咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会2007年9月5-9日 江苏 扬州,第四页，共五十页。,儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南试行(Guideline for diagnosis and treatment of chronic cough in Pediatrics)中华医学会儿科学分会呼吸学组?中华儿科杂志?编辑委员会2007年12月,中华儿科杂志 2022 462：104-107,第五页，共五十页。,“儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南系列解读文章,解读一纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程董宗祈解读二儿童慢性咳嗽与哮喘洪建国解读三小儿慢性咳嗽诊治过程中的假设干问题陈志敏解读四少见的慢性咳嗽病因赵顺英解读五辅助检查在儿童慢性咳嗽中的价值邓力,中华儿科杂志 2022-2022,第六页，共五十页。,中华医学会?中华儿科杂志?编辑委员会中华医学会儿科分会呼吸学组儿童慢性咳嗽多中心病因调查启动会2022年2月15-16日 浙江 德清中华医学会临床医学慢性呼吸道疾病科研专项基金申报成功2022年3月21日 重庆儿童慢性咳嗽多中心病因调查中期总结会2022年1月 上海儿童慢性咳嗽多中心病因调查总结会2022年12月 上海 中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中华儿科杂志 2022 50 2：83-91,第七页，共五十页。,第八页，共五十页。,咳嗽的分类,儿童咳嗽按病程分类急性咳嗽2周，迁延性咳嗽2-4周，慢性咳嗽4周。慢性咳嗽分类：特异性咳嗽和非特异性咳嗽。特异性咳嗽是指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他病症或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的病症之一。非特异性咳嗽是指咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽。本指南侧重在非特异性咳嗽,第九页，共五十页。,主要内容,儿童慢性咳嗽认识历程儿童慢性咳嗽定义儿童慢性咳嗽病因分析儿童慢性咳嗽诊断流程儿童慢性咳嗽治疗,第十页，共五十页。,定 义,咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程4周、胸部X片未见明显异常者,第十一页，共五十页。,主要内容,儿童慢性咳嗽认识历程儿童慢性咳嗽定义儿童慢性咳嗽病因分析儿童慢性咳嗽诊断流程儿童慢性咳嗽治疗,第十二页，共五十页。,病 因,一、年龄特征：临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素，这是儿童有别于成人的重要特点。不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2。二、引起儿童慢性咳嗽常见病因三、需鉴别诊断的特异性咳嗽病因,第十三页，共五十页。,不同年龄儿童慢性咳嗽的病因,第十四页，共五十页。,第十五页，共五十页。,引起儿童慢性咳嗽的常见病因,1.咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma,CVA)2.上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)3.呼吸道感染后咳嗽(postinfectious cough,PIC)4.胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough,GERC)5.心因性咳嗽psychogenic cough)6.其他原因引起的慢性咳嗽1非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎non-asthma eosionphilic bronchitis,NAEB)2变应性咳嗽atopic cough,AC)3药物诱发性咳嗽drug-induced cough)4耳源性咳嗽(otogenic cough)7.多病因的慢性咳嗽,第十六页，共五十页。,1.咳嗽变异性哮喘/CVA,临床特征和诊断线索：1持续咳嗽4周，通常为干咳，常夜间和或清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；2支气管舒张剂诊断性治疗后咳嗽病症明显缓解；3肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反响；4有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏源检测阳性可协助诊断；5除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,第十七页，共五十页。,2.上气道咳嗽综合征/UACS,UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽的第2位主要病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和或增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可以引起慢性咳嗽。2006年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏流综合征PNDs。,第十八页，共五十页。,UACS的临床特征和诊断线索：,1持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰过敏性鼻炎或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等病症；2咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见粘液样或脓性分泌物附着；3抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻炎引起慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2-4周；4鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。,第十九页，共五十页。,3.呼吸道感染后咳嗽/PIC,PIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。,第二十页，共五十页。,PIC的临床特征和诊断线索：,1近期有明确的呼吸道感染病史；2咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色粘痰；3胸片检查无异常或显示双肺纹理增多；4肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反响；5咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；6排外其他原因的慢性咳嗽。,第二十一页，共五十页。,4.胃食管反流性咳嗽/GERC,国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4.7%。其诊断金标准为：24小时食管下端PH值监测。但完成该操作有一定难度和或家长不同意进行此项侵入性操作，再加上医疗条件限制，认为GERC在我国少见。值得注意：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管返流。,第二十二页，共五十页。,GERC临床特征和诊断线索：,1阵发性咳嗽最好发于夜间；2咳嗽可在进食后加剧；324小时食管下端PH值监测呈阳性4排外其他原因。,第二十三页，共五十页。,5.心因性咳嗽psychogenic cough,临床特征和诊断线索：1年长儿多见；2日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；3常伴焦虑病症，但无器质性疾病；4排外其他原因。,第二十四页，共五十页。,6.其他原因引起的慢性咳嗽,非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB过敏性咳嗽/AC药物诱发性咳嗽耳源性咳嗽,第二十五页，共五十页。,1非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎/NAEB,临床特征与诊断线索：1刺激性咳嗽持续4周；2胸片正常；3肺通气功能正常，且无气道高反响性；4痰液中嗜酸性细胞相对百分数3%；5支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；6排外其他原因。,第二十六页，共五十页。,2过敏性咳嗽/AC,专家认为：临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药、糖皮质激素治疗有效，但又非支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎等，这类咳嗽称为AC。,第二十七页，共五十页。,AC临床特征与诊断线索：,咳嗽持续4周，呈刺激性干咳；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；有其它过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和或特异性IgE升高；排外其他原因。,第二十八页，共五十页。,3药物诱发性咳嗽,不常见；血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3-7d咳嗽明显减轻甚至消失。,第二十九页，共五十页。,4耳源性咳嗽,耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因；人群2%-4%有迷走神经耳支；中耳病变时，迷走神经手刺激引起慢性咳嗽。,第三十页，共五十页。,7.多病因的慢性咳嗽,多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的8.54%，尤其是UACS合并CVA,占了多病因病例的50.13%，其次是PIC合并UACS(26.10%)。,第三十一页，共五十页。,需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因,1.先天性呼吸道疾病 主要是1y以内的婴幼儿。包括：先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉-气管-支气管软化和或狭窄、支气管-肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。2.异物吸入,第三十二页，共五十页。,需要鉴别诊断的特异性咳嗽病因,3.特定病原体引起的呼吸道感染百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染所致的慢性咳嗽。4.迁延性细菌性支气管炎/PBB指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。致病菌主要是流感嗜血杆菌特别是未分型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌等，极少有革兰氏阴性菌引起。,第三十三页，共五十页。,主要内容,儿童慢性咳嗽认识历程儿童慢性咳嗽定义儿童慢性咳嗽病因分析儿童慢性咳嗽诊断流程儿童慢性咳嗽治疗,第三十四页，共五十页。,儿童慢性咳嗽诊断、鉴别诊断流程一诊断方法,1、病史询问：详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜咳或晨咳、运动后加重等、干咳或有痰咳嗽、夜咳或运动后加重、有无打鼾？有无异物或可疑异物吸入史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等，要注意患儿暴露的环境因素如被动吸烟、大气污染、大气污染等。2、体格检查：注意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、咽扁桃体和腭扁桃体有无肥大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物附着、有无甲床发绀、杵状指等，注意检查肺部及心脏体征。,第三十五页，共五十页。,3.辅助检查：影像学检查肺功能 鼻咽喉镜检查支气管镜检查诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物别离培养血清总IgE、特异性IgE和皮肤点刺试验24小时食道下端pH监测呼出气NOFeNO测定咳嗽感受器敏感性检测,第三十六页，共五十页。,儿童慢性咳嗽诊断、鉴别诊断流程二诊断与鉴别诊断流程,应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个病症，要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。应重视年龄对小儿慢性咳嗽可能病因的提示，应注意各病因引起咳嗽在24小时内的好发时相。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原那么是在无明确病因提示时，按CVA、UACS和PIC顺序进行诊断性治疗。,第三十七页，共五十页。,主要内容,儿童慢性咳嗽认识历程儿童慢性咳嗽定义儿童慢性咳嗽病因分析儿童慢性咳嗽诊断流程儿童慢性咳嗽治疗,第三十八页，共五十页。,儿童慢性咳嗽的治疗,处理原那么是明确病因，针对病因进行治疗。如病因不明，可进行经验性对症治疗以期到达有效控制。如果治疗后咳嗽病症没有缓解，应重新评估。患儿父母的期望应该得到关注与重视。强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察(watch)、等待(wait)和随访(review)。注意去除或防止接触过敏原、烟雾等环境诱发和加重咳嗽的因素。,第三十九页，共五十页。,儿童慢性咳嗽的治疗,一、咳嗽变异性哮喘/CVA治疗 可予以口服2受体冲动剂如丙卡特罗、沙丁胺醇作诊断性治疗1-2周，也有使用透皮吸收型2受体冲动剂妥洛特罗，咳嗽病症缓解者那么有助于诊断。一旦明确诊断CVA，那么按哮喘长期标准治疗，选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或者两者联合治疗，疗程至少8周。,第四十页，共五十页。,41,研究设计,随机、开放、平行对照研究共纳入100例312岁CVA患儿疗效评估 病症评分 PEF评分 疗效评估,治疗组：n=50氯雷他定片剂5-10mg/d+孟鲁司特钠片剂4mg/d+阿米迪 1mg-2mg/d，治疗2周,对照组：n=50氯雷他定片剂5-10mg/d+孟鲁司特钠片剂4mg/d，治疗2周,储毅 鲍一笑等.临床儿科杂志2022;30(2):183-186.,第四十一页，共五十页。,42,研究显示：加用妥洛