3脊髓损伤常见并发症诊治.汇编.pptx

,脊髓损伤常见并发症诊治,赖建洋,第一页，共六十四页。,脊髓损伤引起一系列变化和功能障碍,第二页，共六十四页。,并发症,运动系统：关节挛缩，骨质疏松，异位骨化，痉挛等呼吸系统：呼吸功能障碍及呼吸衰竭，肺部感染，肺不张等心血管系统：深静脉血栓，低血压，低心率等消化系统：应激性溃疡，便秘等泌尿系统：排尿障碍，泌尿系感染，泌尿系结石等压疮疼痛自主神经功能障碍心理,第三页，共六十四页。,我科常见并发症,泌尿系肺部感染痉挛压疮深静脉血栓形成疼痛自主神经障碍骨质疏松、异位骨化,第四页，共六十四页。,一.泌尿系,第五页，共六十四页。,脊髓损伤患者容易反复发生泌尿系感染和结石，处理不当，可以严重影响患者生活质量，长时间后可以导致肾功能不全,第六页，共六十四页。,1_泌尿系感染,常见特点为起病急而快，高热，寒战，体温3839，头痛，头胀，白细胞总数及中性升高，出现脓尿、血尿，因多数患者尿失禁，故尿频尿急等病症不明显其主要原因是排尿障碍导致剩余尿量多，膀胱排尿不畅，或是持续性导尿引流引起逆行感染,第七页，共六十四页。,1_泌尿系感染诊,病史、病症、尿液常规检查，可明确诊断。尿培养，药物敏感试验，选择有效的抗菌药物,第八页，共六十四页。,1_泌尿系感染防,间歇导尿，定期监测剩余尿量 坚持站立训练 保持会阴部卫生 定时适量饮水，保持每日尿量不少于1000ml 每月或每月数次定期尿常规检查和尿培养检查，有助于早期发现泌尿系感染 都有利于预防泌尿系感染的发生,第九页，共六十四页。,1_泌尿系感染治,全身治疗：必须增强全身抵抗力，急性高热期卧床休息，给予足够营养，补充液体，维持尿量在每日1 500ml以上，以促进毒素排泄留置导尿管，开放导尿，持续引流适当输液并增加饮水量，利用尿液对膀胱的冲洗作用，排出菌尿抗菌治疗：抗生素首选阿米卡星，假设用三天后体温不降，根据尿培养药敏的结果，选用抗菌素发生泌尿系感染时，还可利用超短波和微波治疗，有助于消除炎症,第十页，共六十四页。,2_泌尿系结石,饮水偏少，尿液浓缩，长期卧床下肢不负重，骨钙丧失经肾排泄增加，长期留置导尿管，反复泌尿系感染等因素，因而患者容易发生泌尿系结石 鼓励患者尽量增加站立时间，防止长期留置导尿管，多饮水增加尿量和钙的排泄。产生结石时可用碎石方法进行治疗，每隔46月行肾脏、膀胱B超检查，每年行静脉肾盂造影或腹部平片检查，都有利于早期发现泌尿系结石并及时处理,第十一页，共六十四页。,3_小膀胱或膀胱挛缩,第十二页，共六十四页。,二.肺部感染,第十三页，共六十四页。,病因：肋间肌瘫痪，其他辅助肌功能亦减退，肺泡和气道中微小分泌物在肺内堆积吸痰、气管内插管、气管切开以及机械通气等治疗方法均使感染的时机增加预防措施，包括定时翻身、湿化气道，并在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流。要鼓励或帮助患者咳嗽排痰,第十四页，共六十四页。,治 疗,抗生素、解痉、化痰药的使用理疗：超短波,第十五页，共六十四页。,健康宣教,三项根本内容:为什么要做呼吸操 咳嗽的重要性 保持积极向上的心理状态。主要目的：使患者了解呼吸训练的重要性。患者一旦理解，大多都能认真坚持训练，并能收到很好效果。,第十六页，共六十四页。,呼吸训练的作用及临床意义,深呼吸运动及有效咳嗽能防止痰在肺内堆积，有利肺部扩张，增加肺活量，增进肺功能。深呼吸训练，还可增加患者的呼吸肌强度，明显改善通气功能。患者参与训练的主动性决定训练效果。参加呼吸训练天数与吸痰率及手并发症发生率呈负相关,第十七页，共六十四页。,呼吸训练方法,以呼吸操的形式辅导患者进行深呼吸训练，将腹式呼吸，缩唇呼吸及肢体运动相结合。在呼吸训练的同时辅导进行咳嗽方法的练习。年老的病人长期卧床，易发生肺部并发症。应定时雾化吸入治疗，鼓励患者咳嗽，医护人员或陪护可压住胸廓或腹壁辅助咳嗽。吹气球锻炼肺活量,第十八页，共六十四页。,三.痉挛,第十九页，共六十四页。,是上运动神经元损伤后，牵张反射亢进引起的肌张力增高，临床上表现为受累骨骼肌的不自主收缩。脊髓损伤休克期过后，一般先出现屈肌痉挛，约半年后，开始出现伸肌痉挛。其特征是由于牵张反射的兴奋性增高，导致张力性牵张反射有速度依赖性特征亢进，并伴有腱反射亢进 阳性表现：肌肉张力高、腱反射活泼或亢进、阵挛阴性表现：运动笨拙缺乏敏捷性、选择性运动控制丧失、肌无力、耐力下降,第二十页，共六十四页。,诱 因,尿路感染、褥疮、骨折、嵌甲等,第二十一页，共六十四页。,痉挛对患者的影响,不利的方面是：较重的痉挛可能影响患者的呼吸功能、坐位平衡、不利于转移动作的完成、影响睡眠和性生活、引起疼痛等有利的方面包括 可减慢肌萎缩的速度 由于痉挛使得肌肉萎缩不明显，因而骨突出不明显，从而减少了压疮的发生时机 由于阵发性痉挛的存在，到达了肌肉收缩促进血液循环的目的，可防止深静脉血栓形成 局部患者可以利用痉挛进行站立、转移、甚至步行。因此，只有影响患者日常生活的严重痉挛才需要处理,第二十二页，共六十四页。,有时缓解肌痉挛的目的主要是减轻不适、便于护理和保健，这时的肌痉挛解除并不意味着功能恢复,第二十三页，共六十四页。,治疗目标,改善功能性活动为生活自理或护理创造条件为功能训练创造条件为佩带矫形器创造条件减轻疼痛或不适防止肢体挛缩,第二十四页，共六十四页。,治疗和护理手段,解除诱因：在治疗痉挛之前，尽量解除增加痉挛的各种诱因，如：尿路感染、褥疮、骨折、嵌甲等。解除诱因后，痉挛往往会明显减轻。药物治疗：目前有效的药物是巴氯氛(化学名为：氯苯氨丁酸，baclofen)、肉毒毒素局部注射必须由医生操作。是目前常用的方法。功能性电刺激：对屈肌痉挛者电刺激其伸肌群，有利于痉挛肌放松，电刺激配合肉毒毒素注射治疗更有效。,第二十五页，共六十四页。,治疗和护理手段,冷疗或热疗：可使肌痉挛一过行放松，也可缓解疼痛。水疗：温水浸浴有利于缓解肌痉挛，温度宜在27C30C。主动运动：作痉挛肌的拮抗肌适度的主动运动，对肌痉挛有交替性抑制作用。被动运动与按摩：深入而持久的肌肉按摩，或温和地被动牵张痉挛肌，可降低肌张力，有利于系统康复训练。肌电生物反响：利用松弛性肌电生物反响可以有助于放松痉挛肌。手术：双下肢严重痉挛可选择手术治疗，进行“脊神经后根切断术。,第二十六页，共六十四页。,预 防,由于上运动神经元损伤，圆锥部位以上的脊髓损伤患者出现痉挛是难以防止的。痉挛的预防侧重于消除或减少诱发痉挛加重的各种因素。可采取的措施包括：保持环境安静；训练手法要轻柔，防止刺激脚心、手心等部位；采用俯卧位有助于抑制髋关节屈曲痉挛，站立训练有助于抑制腓肠肌痉挛；压疮、泌尿系感染的及时处理等。,第二十七页，共六十四页。,四.压疮,第二十八页，共六十四页。,在感觉机能丧失的情况下，因为无法感觉到疼痛，就导致了在座和睡觉的时候持续压迫身体的同一部位，使那个部位的血液不再流通，从而使那局部组织坏死。这个时候就被为压疮褥疮。常发：尾骨及骨突出的身体部位。,第二十九页，共六十四页。,分 级,美国压疮学会的标准。度压疮：具有红斑，但皮肤完整度压疮：损害涉及皮肤表层或真皮层，表 现为皮损、水疱或浅层皮肤创面度压疮：损害涉及皮肤全层及其与皮下脂 肪交界的组织，表现为较深皮肤 创面度压疮：损害广泛，涉及肌肉、骨骼或支 持结缔组织肌腱、关节、关节 囊等,第三十页，共六十四页。,评 定,对其创面及周围组织的描述程度的分级范围、深度的测量,第三十一页，共六十四页。,防治方法,体位摆放减少刺激因素使用气垫床，定时翻身局部换药，创面吹氧，激光短波微波紫外线照射全身支持疗法,第三十二页，共六十四页。,五.深静脉血栓形成,第三十三页，共六十四页。,深静脉血栓形成是脊髓损伤后循环系统主要的并发症由于下肢静脉系内血凝块形成而导致血管闭塞主要的相关因素：脊髓损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏，以及丧失了交感神经支配而导致了血管舒张和静脉系统血液滞缓；另外，与血液凝固性过高和创伤也有一定的关系,第三十四页，共六十四页。,临床表现为突然出现一侧下肢的肿胀(左侧多见)，有时伴有低热和皮温升高彩色多普勒超声可以明确诊断未发现和未处理的深静脉血栓可导致肺栓塞和突然死亡早期诊断可保证采用适当的治疗方法,第三十五页，共六十四页。,治 疗,肿胀的下肢抬高15制动。一般2周内不做关节运动。国外有人报告，在每天进行彩色多普勒监测条件下，48小时后可以开始做关节运动 抗凝治疗 尿激酶：每日1000U/kg体重溶入5葡萄糖生理盐水或低分子右旋糖酐500ml静脉点滴。依诺肝素钠：40mg，每12小时皮下给药,第三十六页，共六十四页。,预防,伤后早期开始下肢各关节的被劫活动，有助于促进静脉回流，防止DVT的出现无禁忌证时，每日口服阿司匹林40mg，1次，可降低血液粘滞度每日1次皮下注射依诺肝素钠20mg，持续1014天使用弹力袜和弹性腹带促进血液回流防治肌肉或肌腱撕裂伤,第三十七页，共六十四页。,六.疼痛,第三十八页，共六十四页。,伤后几周至数月内发生特点：损伤平面以下部位的感觉异常性疼痛属于中枢性疼痛,第三十九页，共六十四页。,疼痛性质,灼烧、锋利、穿刺、针刺的感觉，且常持续多时。,第四十页，共六十四页。,预防性措施,感染、褥疮、痉挛、膀胱和肠道问题、急剧温度变化、吸烟、情绪波动等因素都可诱发疼痛，所以应积极防止或处理这些因素 保持良好的营养及卫生状态，正确地处理骨折和软组织损伤、适当的关节活动，以及正确的体位，都有助于防止疼痛的发生或治疗,第四十一页，共六十四页。,治疗,药物治疗：卡马西平、阿米替林，止痛药经皮电刺激(TENS)手术治疗、神经阻滞注射 心理治疗其他运动和理疗,第四十二页，共六十四页。,七.自主神经功能障碍,第四十三页，共六十四页。,体位性低血压 自主神经反射亢进 下肢水肿,第四十四页，共六十四页。,1_体位性低血压,损伤发生在胸6平面以上的患者，由于交感神经完全失去高级神经中枢的控制，人体的应急能力和血管舒缩功能异常，损伤在胸6平面以下的会导致局部交感神经失控。高位截瘫或四肢瘫患者最容易发生低血压和心动过缓。,第四十五页，共六十四页。,防治措施有,逐步抬高床头，延长坐位时间腹部采用弹性腹带，减少腹腔血液淤滞采用站立倾斜床，训练站立坐轮椅时，腰要前倾有助于缓解体位性低血压药物：管通、参麦注射液 必要时使用升压药多巴胺等防止焦虑情绪,第四十六页，共六十四页。,2_自主神经反射亢进,有些高位脊髓损伤患者，当损伤平面以下受到不良刺激时，引起交感神经过度兴奋和迷走神经抑制，出现以阵发性高血压为主的反射现象。临床上表现为：血压升高(超过根底血压5.3kPa)、剧烈头痛、出汗、皮肤潮红、起鸡皮疙瘩、脉缓、胸闷、恶心、呕吐等。如果血压持续过高，有时可高达40/21.3kPa，有出现脑血管意外或眼底出血的危险，应立即处理。,第四十七页，共六十四页。,处理,尽快找出和消除病因：首先检查膀胱是否充盈，导尿管是否通畅；直肠内有无大量或嵌顿的粪块；有无嵌甲、压疮、痉挛；局部有无感染；衣着、鞋袜、矫形器有无压迫或不适用快速降压药采取端坐位，使静脉血库集中于下肢，降低心输出量,第四十八页，共六十四页。,预防,防止长期留置尿管，以免形成挛缩膀胱，容易诱发自主神经反射尽早开始正规的排尿、排便训练处理好嵌甲、压疮、痉挛穿着宽松的内裤、鞋袜，及时调整矫形器日常医疗、护理操作要求动作轻柔，减少不良刺激,第四十九页，共六十四页。,代偿尿意、代偿便意,自主神经反射亢进如果是由于大、小便刺激引起的，可以作为一种警报信号加以利用。对于没有尿意、便意的高位脊髓损伤患者，可以利用这种反射，即头痛、出汗、竖毛肌直立现象及缓脉等，作为尿意、便意而用于日常生活中,第五十页，共六十四页。,3_下肢水肿,脊髓损伤平面以下血管收缩功能障碍，骨骼肌不收缩，通过肌肉收缩促使静脉血流向右心房的作用消失，导致下肢静脉血淤积，如果长时间坐轮椅或站立，患者将会出现明显下肢水肿处理方法为下床活动早期，用弹性绷带包裹下肢或穿紧身衣裤；夜间将患肢抬高1520；开始阶段，坐轮椅或站立时间不要超过1小时四肢气压治疗,第五十一页，共六十四页。,4_体温