2022年医学专题—腹部闭合性损伤.ppt

福建医科大学附属协和医院急诊(jzhn)外科 魏 永,腹部(f b)闭合性损伤规范化治疗,第一页，共七十九页。,概 述,腹部损伤分类：腹部开放性损伤和腹部闭合性损伤。腹部闭合性损伤：可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时很困难，故闭合性损伤更具有重要的临床意义病因：常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致(su zh)。多数腹部损伤涉及内脏损伤而伤情严重，死亡率可高达1020%。绝大部分内脏损伤需要进行早期手术治疗。趋势：随着我国交通发达，交通事故导致的平时腹部损伤发生率、死亡率明显上升。早期正确的诊断和及时处理是降低腹部损伤死亡的关键。,腹部(f b)闭合性损伤,第二页，共七十九页。,腹部(f b)闭合性损伤,腹部(f b)解剖,第三页，共七十九页。,腹部(f b)闭合性损伤,第四页，共七十九页。,腹部闭合伤中各脏器(zn q)受伤机率,脏器(zn q)百分率 脾 26.2%肾 24.2%肠 16.2%肝 15.6%系膜 2.5%胰 1.4%膈 1.1%,第五页，共七十九页。,1.腹壁损伤常见的表现是局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。2.实质脏器破裂主要表现是内出血，表现面色苍白、脉搏加快，严重时可出现失血性休克，除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜炎刺激征并不严重。3.空腔脏器破裂主要表现为强烈的腹膜刺激征，同时可伴有恶心、呕吐、便血、呕血(u xu)等胃肠道症状，有时可有气腹征。,临床表现,腹部(f b)闭合性损伤,第六页，共七十九页。,诊断(zhndun),有无内脏损伤什么性质的脏器受到损伤是否(sh fu)有多发损伤诊断遇道困难怎么办,第七页，共七十九页。,诊断(zhndun),一、有无内脏损伤1、详细了解受伤史：包括受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤到就诊的伤情变化和就诊前的急救处理。2、重视全身情况观察：包括脉搏、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象。3、全面而有重点的体格检查：包括腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围，是否有移动性浊音(zhuyn)，肠蠕动是否减弱，直肠指检是否阳性等等。4、必要的实验室检查：红细胞、血红蛋白和血红细胞比容下降，表示有大量出血。血淀粉酶或尿淀粉升高提示胰腺损伤或胃肠道穿孔，血尿是泌尿系损伤的重要标志。,第八页，共七十九页。,检查发现下列情况之一应考虑腹内脏器损伤(snshng)：早期出现休克征象者（尤其是失血性休克）。有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状。有明显腹膜炎刺激征者。有气腹表现者。腹部出现移动性浊音者。有便血、呕血或血尿者。直肠指检发现直肠前壁有压痛或波动感，或指套染血者。,腹部(f b)闭合性损伤,诊断(zhndun),第九页，共七十九页。,二、什么脏器损伤(snshng)：1.有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，确定损伤哪段胃肠道。2.有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛，提示泌尿系损伤。3.有膈面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，肝脾破裂多见。4.有下位肋骨骨折，提示肝脾破裂的可能。5.有骨盆骨折，提示直肠、膀胱、尿道损伤可能。,诊断(zhndun),第十页，共七十九页。,三.是否多发性损伤：1.腹部某一脏器有多处破裂2.腹部脏器一个(y)以上脏器受到损伤3.除腹部以外的合并损伤4.腹部以外损伤累及腹内脏器,诊断(zhndun),第十一页，共七十九页。,四.诊断(zhndun)遇到困难怎么办，以上检查和分析未能明确诊断(zhndun)时，可采取辅助检查：,1、实验室检查 2、B超 3、X线 4、CT 5、放射性核素 6、诊断性腹腔穿刺(chunc)和灌洗 7、腹腔镜 8、剖腹探查,诊断(zhndun),第十二页，共七十九页。,气腹(q f)X光表现,第十三页，共七十九页。,腹腔镜探查(tn ch),第十四页，共七十九页。,主要辅助诊断(zhndun)方法,腹部(f b)闭合性损伤,第十五页，共七十九页。,主要辅助(fzh)诊断方法,腹部(f b)闭合性损伤,第十六页，共七十九页。,诊断性腹腔(fqing)穿刺,诊断准确率较高，90%以上(yshng)禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾穿刺液性质判断哪类脏器损伤,第十七页，共七十九页。,诊断性腹腔灌洗术：A、灌洗液含有(hn yu)肉眼血液，胆汁，胃肠内容物或证明是尿液。B、显微镜下RBC100109/L，WBC0.5109/L。C、淀粉酶100 Somogyi单位。D、灌洗液中发现有细菌。,第十八页，共七十九页。,腹腔穿刺(chunc)腹腔灌洗,第十九页，共七十九页。,治疗(zhlio),非手术治疗 1.诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。2.通过上述(shngsh)各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。对于这些病例，在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观察。,腹部(f b)闭合性损伤,第二十页，共七十九页。,严密(ynm)地观察：,监测呼吸、脉率和血压；腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；动态监测血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数(j sh)的变化；必要时复查B超；必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。,腹部(f b)闭合性损伤,第二十一页，共七十九页。,非手术治疗措施(cush),禁动、禁用止痛剂应用(yngyng)广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时营养支持：输血补液，防治休克：,腹部(f b)闭合性损伤,第二十二页，共七十九页。,手术(shush)治疗,适应征：已确定腹腔内脏器破裂(pli)者对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术,腹部(f b)闭合性损伤,第二十三页，共七十九页。,剖腹(pu f)探查指征：,（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；（2）肠蠕动音逐渐减少(jinsho)、消失或出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率 加快或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；（5）红细胞计数进行性下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容 物者；（8）胃肠出血不易控制者；,腹部(f b)闭合性损伤,第二十四页，共七十九页。,手术(shush)原则,（1）选择合适的麻醉；（2）选择就近、易探查、易延长的切口；（3）进腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃肠道破裂；（4）全面而有步骤的探查：先肝脾实质性脏器胃十二指肠一部空肠回肠结肠直肠及系膜盆腔器官切开胃结肠韧带探查胃后壁和胰腺切开后腹膜(fm)探查十二指肠二三段。（5）先处理出血损伤、后处理穿破性损伤；对穿破性损伤、先处理污染重、后处理污染轻的损伤。（6）清理腹腔、酌情放置引流。,腹部(f b)闭合性损伤,第二十五页，共七十九页。,常见(chn jin)腹部闭合性脏器损伤,腹部(f b)闭合性损伤,第二十六页，共七十九页。,腹壁损伤(snshng),腹壁闭合(b h)伤损伤常见挫伤和血肿。挫伤不需要处理；血肿为不移动的触痛性包块，可保守治疗，或手术清除血肿。,第二十七页，共七十九页。,脾破裂(pli)splenic rupture,脾脏概述：脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁内出血。脾破裂在腹部(f b)闭合性损伤中占20%-40%，在腹部开放性损伤中约占10%左右。,脾破裂(pli),第二十八页，共七十九页。,诊 断,腹部特别(tbi)是左上腹和左下胸壁外伤史,内出血：面色苍白、脉搏加快(ji kui)、休克,移动性浊音(zhuyn)（）、腹穿有不凝血,腹膜刺激征,Hb、Ht、RBC持续下降。,脾破裂诊断,CT或超声显示脾破裂依据,脾破裂,第二十九页，共七十九页。,脾破裂(pli)CT检查,第三十页，共七十九页。,脾破裂分级(fn j)(第六届我国脾脏外科研讨会),级：脾被膜下破裂(pli)或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度5.0cm，深度1.0cm；,级：脾裂伤总长度5.0cm，深度1.0cm，但脾门未累及(lij)，或脾段血管受累；,级：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；,级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。,脾破裂,第三十一页，共七十九页。,脾破裂(pli)分型,脾破裂(pli)分型,中央型破裂(pli)：破裂在脾实质深部，表浅实质及脾包膜完好，而在脾髓内形成血肿。,被膜下破裂：脾包膜下脾实质周边部分破裂，包膜仍完整，致血液积聚在包膜下。,真性破裂：脾包膜与实质同时破裂，发生腹腔内大出血。约85%,脾破裂,第三十二页，共七十九页。,脾破裂(pli),脾破裂(pli)-保守治疗,适应证:血液动力学稳定；腹膜刺激征不明显；影象学提示血肿包裹在脾内；无活动性出血现象；具有随时中转手术条件；能排除腹内(f ni)其它脏器伤可能。,第三十三页，共七十九页。,脾脏损伤分级(fn j)与治疗方法选择,非手术治疗 粘合凝固止血 缝合修补术 脾部分切除术 脾破裂捆扎 脾动脉(dngmi)结扎 全脾切除自体脾组织移植,第三十四页，共七十九页。,脾破裂(pli)治疗,2.凡是因创伤引起的脾损伤，伤及脾门大血管，或为粉碎性脾破裂，无法行修补或保留部分脾组织，均应行脾切除术。严重脾外伤的切脾适应证是：脾蒂断裂，脾动、静脉破裂，严重广泛脾撕裂伤，脾门撕裂，临床有出血性休克的症状，腹腔穿刺抽出不凝血；合并(hbng)其他严重损伤，如脑外伤等，保脾手术可延误救治；破裂的脾是病理性脾，如脾功能亢进症等。,脾破裂(pli),第三十五页，共七十九页。,脾破裂手术(shush)治疗,脾破裂(pli),第三十六页，共七十九页。,脾破裂手术(shush)治疗,脾破裂(pli),第三十七页，共七十九页。,脾破裂(pli)手术治疗,1、脾修补术：适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的损伤可用粘合剂止血，如效果不满意者采用修补术。手术的关键步骤是先充分游离脾脏，使之能提出至切口外，用无损伤血管钳或手指控制脾蒂血流，用1-0细羊肠线或3-0丝线缝扎活动性出血点再缝合修补裂口。修补后的针眼渗血可用热盐水纱布压迫或敷以止血剂直至出血完全停止。2、脾部分切除术：适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。手术应在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行，切除所有失去活力的脾组织，分别结扎或缝扎各出血点，切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完全停止，最后用带蒂大网膜覆盖。3、全脾切除术；适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者，或观察发现继续出血或有其他脏器损伤，尤其是脾被膜下破裂形成血肿和少数真性(zhnxng)破裂后被网膜等组织包裹形成的局限性血肿，可因轻微外力影响或胀破包膜或血凝块而发生为延迟性脾破裂，一般发生在伤后2周，也有迟至数月以后的。此种情况下应切除脾。4、脾切除自体脾移植术：考虑脾免疫因素。,脾破裂(pli),第三十八页，共七十九页。,脾破裂(pli)手术,第三十九页，共七十九页。,延迟(ynch)性脾破裂,外伤(wishng)后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，36-48小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。特点:伤后有间歇期，症状大部分缓解；再次破裂一般发生在两周以内。表现:失血性休克和腹膜炎治疗:脾脏切除,第四十页，共七十九页。,凶险(xingxin)性感染OPSI,Overwhelming Postsplenectomy Infection,OPSI1952年，King发现。主要发生在脾切除术后儿童。死亡率:50%-80%。主要病原:肺炎球菌(Pneumococcus)死亡