2022年医学专题—腹膜透析查房...ppt

慢行(mn xn)肾衰期 腹透及血透护理,307病区护理(hl)查房,第一页，共六十九页。,病史(bn sh)简介腹膜透析血液透析个体化护理方案,第二页，共六十九页。,病程介绍(jisho)患者陈*，男，64岁。患者因“反复泡沫尿伴夜尿多18尿，尿量减少十一月余”入院。入院诊断：1.慢性肾脏病5期（血肌酐最高达1000umol/L以上，计算eGFR 小于15ml/min)2.肾性贫血 3.高血压病3级（很高危组）4.2型糖尿病 5.高尿酸血症 6.右前臂动静脉造瘘术后 7.右侧腹股沟疝无张力修补术后 8.胆囊切除术后,第三页，共六十九页。,10年,患者18年前无明显诱因出现泡沫尿，至我院门诊查肾功能血肌酐130umol/L，尿蛋白+，仅予“保肾,开同片”口服，此后15年患者血肌酐波动于140-240umol/L之间，反复就诊，间断药物口服。近几年血肌酐进行性升高，2008年血肌酐461umol/L，09年500umol/L，10年升至684umol/L，患者开始住院从腹膜透析开始等一系列治疗。既往史：高血压病18年，血压最高达210/124mmHg。（现口服倍他乐克、美卡素、尼福达，血压控制一般，以凌晨升高明显。）05年始行胆囊切除术，之后陆续行动静脉造瘘术，腹股沟疝修补术等，13年确诊2型糖尿病。现病情：神清，精神可，体位自主，慢性病容，面色灰黯，生命体征平稳，右前臂动静脉瘘可触及震颤，闻及血管(xugun)杂音，隔日行血液透析治疗，24尿量100ml/d左右,BP:119-195/84-105mmHg波动。,第四页，共六十九页。,血肌酐进行性升高(shn o)，684umol/L开始腹膜透析治疗，每日两次，尿量维持在2000ml/d,血肌酐866umol/L，腹透改为(i wi)每日五次，尿量约800ml/d,2010年10月,11月,血肌酐降至798umol/L,出院(ch yun)后每日四次腹透，尿量约450-600ml/d,出现右腹股沟斜疝，有腹膜透析相对禁忌症，再次收治入院,尿量约100-200ml/d,2014年1月,第五页，共六十九页。,于左侧股静脉置入血透用双腔导管，每周3次行血液(xuy)透析治疗（周二、四、六）,2014年01月16,行右前臂(qinb)动静脉造瘘术（后期肾透准备）,1月17,行右侧(yu c)腹股沟斜疝无张力修补术,1月22,配合使用右臂造瘘行血透治疗，确认造瘘成熟稳定有效后，拔除左股静脉双腔导管,3月14,拔除原腹部透析置管，完全使用动静脉造瘘开始长期血液透析治疗,3月19,血肌酐1020umol/L,尿量约100ml/d左右,第六页，共六十九页。,腹膜(fm)透析,第七页，共六十九页。,腹膜(fm)透析腹膜平衡功能测试（P.E.T）,第八页，共六十九页。,腹膜(fm)透析,定义 腹膜透析是一种清除人体血液中废物的方法，这种透析不需要(xyo)将血液引出体外，而是利用人体内的天然组织腹膜，做为过滤器来清除血中的废物。,第九页，共六十九页。,原理 腹膜透析是以腹膜为半透膜，腹膜毛细血管与透析液之间进行水和溶质的交换，电解质及小分子物质从浓度高的一侧向低的一侧移动（弥散(msn)作用），水分子则从渗透浓度低的一侧向渗透浓度高的一侧移动（渗透作用）。提高透析液浓度可达到清除体内水的目的。,第十页，共六十九页。,腹透透析液,乳酸盐-G1.5%（含1.5%葡萄糖/每100ml）黄色(hungs)乳酸盐-G2.5%（含2.5%葡萄糖/每100ml）绿色,第十一页，共六十九页。,腹透方式(fngsh)有：间歇性透析（IPD）急、慢性肾衰伴水潴留者 连续性透析（CCPD）非卧床式持续性透析（CAPD）无水潴留者,第十二页，共六十九页。,间歇性腹膜透析（IPD）每次2L，留置12小时，每日交换46次。连续性不卧床(w chun)腹膜透析（CAPD）一般每日4次，每次2L，日间每次间隔45小时，夜间一次留置912小时，以增加中分子尿毒症毒素清除。一般每日透析液量为8L。,第十三页，共六十九页。,腹透置管前宣教(xunjio)及准备,1.解释(jish)、鼓励2.术前排空膀胱，更衣3.了解过敏史，手术史，疾病史4.了解患者习惯用手，选择管道出口位置5.练习床上排便，解决便秘6.洗澡，消毒，备皮7.其他,第十四页，共六十九页。,腹透置管后的观察(gunch)及护理,观察切口，每1次/1-3日换药，7-10日拆线(chi xin)术后当日卧床，鼓励早期下床，保护伤口，以防漂管观察管道通畅度，如有阻塞可用100mlNS快速推注，切不可抽吸，以免将大网膜吸入腹透管微孔记录正负超量腰带固定无菌操作，腹透六步法进行腹透换液,第十五页，共六十九页。,腹透六部(lib)操作法,准备连接(linji)引流冲洗灌注封管,第十六页，共六十九页。,预防(yfng)腹膜炎的护理,1.环境，消毒，紫外线消毒2.腹透液温度37-39为宜，应用干燥恒温箱加热(ji r)，忌水加热。每周消毒 3.无菌操作，质量检查4.腹透管口护理：1-2次/每周5.了解相关性腹膜炎临床表现：,第十七页，共六十九页。,第十八页，共六十九页。,5.相关性腹膜炎临床表现：发热、腹痛、排出浑浊的透析液、恶心呕吐、腹泻、引流不畅。以上症状符合1种，应警惕腹膜炎的发生，及时留取(li q)腹透液做常规和细菌培养。,第十九页，共六十九页。,腹膜(fm)透析并发症,第二十页，共六十九页。,预防腹腔(fqing)出血,宣教，保护减少感染不加或少加药物预防低蛋白血症、电解质紊乱：蛋白摄入1.0g/kg/d;避免淀粉类过多(u du)摄入，禁食糖类；限制水、钠；其他,第二十一页，共六十九页。,出院(ch yun)指导,心理、物质准备掌握腹透六步操作步骤保持清洁导管护理加强营养：优质蛋白、高维生素，钾适当运动(yndng)定期复诊，记录,第二十二页，共六十九页。,导管护理1.保持出口处干燥，沐浴后吸干，碘伏消毒，百多 邦涂抹，敷料（植入6周后可不覆盖）固定。2.勿用酒精消毒3.冲淋，勿浸泡4.勿擅用药物5.皮肤(p f)瘙痒时，勿挠抓、洒粉6.勿拉紧牵扯导管7.如管路与接头分离，于近心处夹紧透析管，覆盖 干净纱布就医。,第二十三页，共六十九页。,腹膜(fm)平衡功能测试,标准P.E.T基本原理 在一定(ydng)条件下，检测腹膜透析液和血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值，据此确定患者腹膜溶质转运的类型。,第二十四页，共六十九页。,步骤(bzhu)-,零滞期、两小时(xiosh)、四小时(xiosh)、二十四小时(xiosh)预处理做P.E.T前夜应先将1.5%的腹透液存留腹 腔8-12小时（不放）,第二十五页，共六十九页。,试验当日准备2.5%透析液一袋（2L左右），加温患者取站或坐位，20分钟内将前夜（存留8-12小时1.5%的透析 液）全部引流出，称重。取仰卧位，将加温过的2.5%透析液10分钟内全部灌注入(zh r)腹腔（每分钟灌注200ml，每2分钟需左右翻身，充分接触）当2.5%透析液全部灌注完毕即为零滞期（0小时），即刻引流出200ml透析液后夹闭，同时碘伏消毒透析袋注药口肝素帽5分钟，摇晃透析袋2-3次混匀标本，从注药口抽出10ml注入0小时试管内送检，剩余190ml灌注回腹腔。,第二十六页，共六十九页。,回输透析液后开始重新计时，于腹腔(fqing)内停留2小时（即为2小时采样）再次引流出200ml透析液夹闭，摇晃2-3次混匀标本，碘伏消毒透析袋注药口肝素帽5分钟，再从注药口抽出10ml注入2小时试管内送检，剩余190ml仍灌注回腹腔。同时加抽2小时血标本 排空前液，换新的透析液继续透析，下一次2.5%透析液于腹腔内停留4小时，患者取站或坐姿，于20分钟左右将透析液全部排出体外，摇晃整袋2-3次混匀，同前法抽取10ml于4小时试管内，称重整袋并记录。一天全部腹透治疗完成后（约4-6袋），同前法消毒、摇晃，从每袋透析液中抽取约2ml注入24小时试管内（总计约10ml）混匀送检，全部称重记录透析液量。,第二十七页，共六十九页。,标本(biobn)处理,1.血及透析液标本未能及时送检时，可置于4冰箱 内1-3天。透析液标本也可冷冻，但冷冻后的标本 在37下完全融化2小时，充分混匀后送检。2.由于透析液内肌酐浓度值会受其所含葡萄糖干扰，所以(suy)必须先以血液标本予以矫正。,第二十八页，共六十九页。,腹膜转运(zhun yn)功能分类,高运转：腹膜对葡萄糖平衡作用快，对肌酐清除能力强，但超 滤能力差，适合短时透析NIPD、DAPD高平均运转：对肌酐和水清除能力适中，适合做CCPD或标准 CAPD。其透析量可根据体表面积及残余肾功能调整 低平均转运：平衡作用慢，初期可行CCPD或CAPD。当残 余肾功能丧失(sngsh)时，宜行大剂量CAPD方式低运转：超滤良好，但对毒素清除能力差，故宜行大剂量CAP D或血液透析。,第二十九页，共六十九页。,30,血透护理(hl),第三十页，共六十九页。,31,血透是什么(shn me)?,血透有什么(shn me)作用?,第三十一页，共六十九页。,32,血液透析（Hemodialysis），简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及(yj)多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。注：Hemodialysis，Hemo指血液，dialysis来自希腊语，意思是释放出某些物质。,第三十二页，共六十九页。,33,“人工(rngng)肾”-替代肾脏,血透是能代替部分肾功能，清除血液中有害物质，纠正(jizhng)体内电解质与维持酸碱平衡的体外血液透析装置。,第三十三页，共六十九页。,34,排泄对机体(jt)有害的代谢产物,维持(wich)水代谢平衡,维持人体内环境(hunjng)酸碱度的平衡,协助维持血压,产生促红素,影响Ca在骨胳上的沉积,维持人体内环境电解质的平衡,血液透析可替代肾脏的部分功能,第三十四页，共六十九页。,35,协助维持(wich)血压,产生(chnshng)促红素,影响(yngxing)Ca在骨胳上的沉积,肾脏的部分功能,第三十五页，共六十九页。,36,如果(rgu)肾藏出了问题?,1,急性(jxng)2,慢性 3,萎缩,坏死,第三十六页，共六十九页。,37,当肾功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去监测。当肌酸酐清除率下降时，血液中的肌酸酐浓度便会上升(shngshng)。当肌酸酐清除率减少至5毫升每分钟时，便需要开始肾取代(血液透析)治疗。,引起(ynq)肾衰竭的原因,先天性疾病(jbng),系统性疾病,肾硬化疾病,慢性肾孟炎,慢性肾小球肾炎,糖尿病,其它,第三十七页，共六十九页。,38,血透的适应症：(1)尿毒症综合征。(2)容量负荷过重所致的脑水肿，肺水肿及高血压。(3)尿毒症并神经、精神症状。(4)尿毒症性心包炎。(5)血尿素氮28mmo1L，血肌酐530840mo1L。(6)Ccr80mgL。急症透析指征:(1)高钾血症。(2)肺水肿。(3)尿毒症脑病。(4)尿毒症心包炎。,第三十八页，共六十九页。,39,血透是如何(rh)代替 肾脏功能的？,透析过程：透析开始(kish)时，将患者的血液经血管通路导入动脉管道、去泡器，到达秀析器。血液和透析液借助于透析器内的半透膜进行逆流交换，交换后的透析液进入废液槽被弃去，而被“净化”的血液经过去泡器、静脉管道从静脉血管通路重新输入患者体内，以达到“清洗”的目的。,第三十九页，共六十九页。,40,澄清一个概念：净化过程是在机外的透析器内完成，而血液并不进入机器(j q)，血透机仅仅为此过程提供相应的条件,中空纖維型透析器(簡稱濾器),中空纖維,血液(xuy)流入,血液(xuy)流出(回身體),(從洗腎機)透析液流入濾器,透析液流出濾器(回洗腎機),濾器頂蓋,濾器頂蓋內空心纖維的切面,第四十页，共六十九页。,41,血透的禁忌症(1)严重