2022年医学专题—腹膜透析患者如何营养.ppt

腹膜透析患者如何(rh)营养,第一页，共五十二页。,蛋白质能量(nngling)营养不良(Protein-energy malnutrition,PEM)是进展期慢性肾功能衰竭(chronic renal failure,GRF)和维持透析病人(maintenance dialysis,MD)中十分常见的现象。,第二页，共五十二页。,腹透人群营养不良的发生率各家报道不一，据不同文献报告MD成年病人蛋白质能量营养不良的发生率为18%-70%，成为MD病人死亡和出现并发症的主要(zhyo)原因之一。北京四家医院大样本CAPD人群营养状况的横断面研究结果显示，CAPD病人营养不良发生率达47.78%，证明营养不良确是一个不容忽视的问题。,第三页，共五十二页。,营养不良的问题(wnt),1.1饮食(ynsh)摄入减少 透析病人摄食减少的原因很多，如尿毒症味觉的变化、进食的依从性不好、透析不充分、透析患者因腹透液影响胃排空、腹压增高及葡萄糖吸收等原因影响食欲、有很多食欲调节因子也对摄 入不足有影响，以及药物不 良反应和社会心理因素等。,第四页，共五十二页。,北京四家医院对腹透病人调查的结果是CAPD患者蛋白质能量摄入量的影响因素是残余肾功能丢失、焦虑、抑郁和缺乏体育运动，本组病人中不参与(cny)任何工作、家务及运动者占51.11%。,第五页，共五十二页。,1.2 尿毒症代谢(dixi)异常,(1)碳水化合物代谢(dixi)异常：尿毒症本身出现碳水化合物代谢(dixi)异常，即高胰岛素血症和胰岛素抵抗。此外，由于CAPD使糖负荷加重，使尿毒症原已存在的糖代谢(dixi)紊乱加重，并带来高脂血症、肥胖、食欲不振。,第六页，共五十二页。,（2）蛋白质代谢异常：CAPD每日丢失蛋白质515g，氨基酸1.73.5 g。CAPD本身可以造成蛋白质分解代谢增强，其刺激物有内毒素，醋酸盐透析液及管路中存在的硅等物质进入腹腔，刺激腹膜巨噬细胞产生IL-1及其他介质，诱发蛋白质分解代谢。蛋白质营养不良与增加(zngji)的易感染性，形成恶性循环，使摄入减少，促使负氮平衡。,第七页，共五十二页。,（3）脂肪代谢紊乱：尿毒症本身存在有脂肪代谢紊乱，促进动脉粥样硬化。在CAPD治疗6个月后，可见血清甘油三脂和胆固醇增加，与血透相比CAPD病人更具有致粥样硬化的脂质谱：高胆固醇、LDLC和ApoB,CHO/HDLC比例上升和 ApoA1/ApoB比例下降和Lpa水平升高、纤维蛋白原升高，均为引起动脉粥样硬化性心血管病的基础，而出现心力衰竭会引起厌食。由于高代谢状态，促进蛋白分解(fnji)及肠道吸收障碍等均会造成营养不良，另一方面在高转运病人可见动脉粥样硬化源性血浆血脂谱增高，这反映了葡萄糖吸收的增加及腹腔蛋白丢失的增加。,第八页，共五十二页。,1.3 酸中毒,越来越多的事实证实了，慢性肾功能衰竭代谢性酸 中毒促进了营养不良及摄 入减少，体内及体外动物(dngw)实验证实，酸中毒促进营养不良可通过以下双途径增加肌肉降解，即上调分解代谢相关的（如肌肉蛋白水解酶）和减少限制必需氨基酸氧化的能力，增加蛋白质氧化分解。,第九页，共五十二页。,在慢性肾功能衰竭病人血碳酸氢盐水平平均为15mmol/L,纠正酸中毒后蛋白质分解代谢减少28%30%。由于酸中毒减少了蛋白质合成，直接或间接(jin ji)影响病人的死亡率增加。Stein等发现，CAPD病人使（35 mmol/L乳酸）相比，体重增加，血白蛋白水平增加。但值得注意的是，虽然是透析纠正了酸中毒，使得蛋白质利用改善，但蛋白质的摄入又增加了酸负荷。近来主张透析前的最佳HCO3水平应21 mmol/L，CAPD治疗应使HCO3水平维持在24 mmol/L。,第十页，共五十二页。,1.4尿毒症内分泌激素(j s)紊乱与细胞因子改变,生长激素：IGF是一种(y zhn)促进合成代谢的激素，具有促进蛋白质合成、抑制蛋白质分解和具有很强的促进骨髓肌发育的作用。IGF-1存在与骨髓肌中通过其受体作用于骨髓肌，刺激肌细胞增殖和分化，刺激肌细胞摄取葡萄糖和氨基酸，促进骨髓肌蛋白质合成、抑制分解，从而增加骨髓肌中蛋白质合成。,第十一页，共五十二页。,在尿毒症病人IGF-1水平一般正常(zhngchng)，但生长因IGF-1轴明显异常，可能使其介导生长激素的效应受影响。此外，在尿毒症酸中毒的情况下肝细胞生长激素受体和IGF mRNA表达减少，使IGF-1合成代谢作用进一步减低。因而可影响慢性肾功能衰竭病人肌肉萎缩，骨髓肌蛋白储存减少，发生蛋白质营养不良，儿童发育缓慢。Gamze等发现儿童CAPD患者4小时透析液中IGF-1和IGF BP-1.2.3水平升高，而同时血中水平下降，提示IGF-1和IGF BP可能经腹透液持续失丢。,第十二页，共五十二页。,（1）细胞因子：在肾功能衰竭，细胞因子与营养不良的关系是当前研究的热点。由于腹膜透析的生物不相容性，刺激间皮细胞产生细胞因子，在单核细胞和中性粒细胞活过程中增加了分解代谢。腹膜炎进一步造成细胞因子的生成(shn chn)，产生前列腺素、蛋白聚糖、生长因子、单核细胞趋化因子蛋白-1（MCP-1）、IL1、IL4、IL5、IL6、IL8和TNF，抑制热卡摄入和促进慢性肾功能衰竭。,第十三页，共五十二页。,此外，一些肾功能衰竭并发症也可促进细胞因子上升，近来Bergstom等指出，感染/炎症可促进动脉硬化和分解代谢和低蛋白血症。前炎症因子、IL-6、TNF造成肌肉消耗，低白浆蛋白血症、厌食、减少心肌收缩力和动脉粥样硬化血管病。营养不良虽然不是死亡的直接原因(yunyn)，但加重心力衰竭和造成易感染，可致预后不良。,第十四页，共五十二页。,Stenvinkel通过分析100名进展性肾功能衰竭透析病人颈总动脉内膜面积及斑块，发现通过营养不良、炎症(ynzhng)和氧化应激及遗传因素的影响，出现动脉粥样硬化，而VtE低水平及CRP升高，可促进其发生。营养不良、炎症、动脉硬化称MIA综合症。,第十五页，共五十二页。,瘦素：尿毒症患者瘦素水平升高，瘦素可以直接作用于视丘下部，调节摄食和能量消耗，病人(bngrn)食欲下降，摄入减少，分解代谢增加。,第十六页，共五十二页。,1.5 并发症,CAPD并发疾病也是造成营养不良的因素，特别是血管疾病和左心室肥厚，常伴随有营养不良并影响预后。炎症、感染、组织损伤也会促进(cjn)营养不良的发生,第十七页，共五十二页。,2.腹膜(fm)透析对营养的影响,2.1透析充分性 业已证明，足够的营养摄入依赖于充分的透析，而二者也同样影响病人的预后，从病理生理角度看：尿毒症的毒素会抑制食欲、引起厌食。Bergstom等研究指出，分子重量为1.01.5KD的尿毒素会抑制食欲，而由于透析清除了毒素，食欲好转，摄入增加。临床上经验也表明，由于透析不充分，食欲不振，而透析处方适量(shling)调整，增加了透析量，食欲好转。,第十八页，共五十二页。,对于透析充分性与营养摄入关系的研究提出的问题之一是：是CAPD总的清除率还是残余(cny)肾功能的存在影响了营养状态。自1990年9月开始的CANUSA研究，由于是多中心、大样本、前谵性的研究，较有信服力地提供了这一问题的证据。,第十九页，共五十二页。,本研究有由加拿大、美国14个中心680个CAPD病人，入选标准是生存6个月以上，HBSAg或血清HIV（-），排除全身性疾病等。研究的内容有：开始透析时残余肾功能和营养状态(zhungti)的关系，透析开始的营养状态(zhungti)和病人生存率的关系随访2年后，透析充分性变化和营养状态变化之间的关系，最后随访病人517人,第二十页，共五十二页。,研究结果表明：（1）血浆白蛋白和所有营养参数正相关，且有明显统计学意义，表明血白蛋白可以作为评价营养状态的指标。（2.）透析开始时残余肾功能维持越高，营养状态越好。（3）营养状态良好者2年生存率高。（4）在观察的前6个月透析量增加，有关营养的参数值相应升高。（5）在以后618个月期间，由于(yuy)残余肾功能的丢失，透析剂量趋于减少，营养状态下降。（6）前6个月可见血浆蛋白与透析清除量的增加无相关性。提示非营养因素，如合并症，腹透液中蛋白丢失，可能是血浆白蛋白低的更重要的原因,第二十一页，共五十二页。,2.2残余(cny)肾功能,CANUSA的研究(ynji)已经很好的证明了：透析开始时，残余肾功能的丢失多者易出现了营养不良，并且导致了不良预后。Young等报告指出，CAPD病人残余肾功能大于40L/W，所有病人nPCR大于1.0g.kg.d，类似报告并不少见。人们也越来越清楚认识到 CRF透析人群，维持残余肾功能的重要性。基于以上原因，值得注意的是，临床工作中为维持足够的透析清率，经常会增大透析量，而结果会促进残余肾功能的丢失和损害营养状态。,第二十二页，共五十二页。,2.3 腹膜(fm)通透性,在开始CAPD患者中的15%病人腹膜(fm)通透性增高，伴随有腹透蛋白质丢失和低血浆白蛋白血症，并由此造成营养不良出现。但并不了解透析开始时既有高通透性腹膜(fm)还是在透析过程中腹透通透性逐渐增加，两种情况预后是否不同。此外由于具有高通透性腹膜(fm)易造成超率衰竭，因而，经常使用高张葡萄糖透析液，致使葡萄糖体内吸收增加，抑制食欲，造成营养缺乏。糖尿病CAPD病人，血白蛋白低水平与这一人群腹膜功能呈高转运型有关。,第二十三页，共五十二页。,2.4 APD治疗(zhlio),有关CCPD的营养充分性的研究目前较少，一般CCPD为短交换，因而葡萄糖吸收和蛋白质失去较少，而超滤量大，一组小样本的交叉对照研究：CAPD19人与CCPD13人可见学白蛋白、kt/v或nPCR统计学上无明显不同。但在CCPD治疗(zhlio)每一项的值均有较高的趋势。,第二十四页，共五十二页。,1996年PD Core Indicators研究，包括1317 位CAPD与APD病人，两组营养指标无明显不同。研究确认，在透析量相同的情况下，在24个月时间各项生化参数结果相似。一组小样本研究显示自CAPD改为APD透析清除率增加，PNA增加，透析液蛋白丢失减少，血白蛋白略有增加，原因可能是与APD清除率高有关(yugun)。是否在APD由于清除量增加会改善营养和最终改善病人的预后，还需进一步研究。,第二十五页，共五十二页。,3.营养状态(zhungti)的评估,评价营养的方法很多，应采取综合的且易为临床(ln chun)所使用的方法评估透析病人的营养状态，而不是任何一种单一方法，在透析人群，DOQ1指导推荐的主要营养调查指标有通过尿素动力学测定的PNA(Protein Equivalent of Nitroqen Appearance),即与尿素氮出现率相当的蛋白质水平；主观综合分析(Subjective Global Assessment,SGA)去脂肪去水体重(Fat-Free Edeme Free Body Mass,以往称Lean Body Mass)和血浆白蛋白。,第二十六页，共五十二页。,3.1 PNA,尿素氮出现率（UNA）是一个反映蛋白质代谢有用的指标，在中性平衡的情况(qngkung)下代表了蛋白质的摄入。UNA是尿素的净产物，它存在于体液内，其丢失是可以测定的。在代谢稳定的病人，UNA和TNA（总尿素氮出现率）有可以预见的关系。尿素氮的产生直接与蛋白质摄入有关，而其他来源的氮与尿素相比受食物的影响很小，而且，在不同肾功能情况下是恒定的。在稳定的的病人是可以忽略不计的。UNA通常代表透析液和尿中氮丢失的总合。稳定情况下PNA等同与食物摄入量。,第二十七页，共五十二页。,PNA（g蛋白质/24h）=TNA（g氮/24 h）6.25(6.25g氮产生(chnshng)1g蛋白质)由于TNA与PNA的恒定关系因素，PNA可从UAN或UA通过公式计算出,第二十八页，共五十二页。,CAPD病人从尿素水平计算食物蛋白质摄入的公式(gngsh)作者 公式Randreso