2022年医学专题—脑外伤的处理原则及进展.ppt

I临床(ln chun)救治,急诊室的急救和诊断；正确和及时的手术；脑水肿和颅内高压的防治；并发症的防治；内环境的维持；良好(lingho)的康复治疗。,第一页，共三十页。,I.1.急诊室的急救(jji)和诊断,内容：呼吸道通畅、纠正休克、心肺复 苏、制止大出血；目的(md)：纠正导致加重继发性脑损伤的脑缺血和脑缺氧，减少“二重损伤”；注意颅脑损伤的诊断和合并伤的诊治。,第二页，共三十页。,I.2.正确(zhngqu)和及时的手术,一旦确定手术(shush)，应争分夺秒；手术去骨瓣减压倾向于大骨瓣开颅，小骨瓣减压常造成术后的窗口疝；,第三页，共三十页。,I.3脑水肿和颅内高压(goy)的防治,仍然是神经外科的一个难题；脱水剂、过度通气(tng q)、脑室引流、巴比妥疗法、大剂量糖皮质激素、低温治疗。,第四页，共三十页。,I.4并发症的防治(fngzh),低氧血症的纠正；肺部感染(gnrn)的防治；消化道出血的防治；癫痫的防治；深静脉血栓的防治。,第五页，共三十页。,I.5内环境(hunjng)的维持,正常体温(twn)或稍低体温(twn)的维持；正常电解质的维持；正常血气的维持；肝肾功能的维持；营养的支持。,第六页，共三十页。,I.6良好的康复(kngf)治疗,护理工作的重要性；接触社会(shhu)与增加非特异性刺激的重要性；尽早回到生活环境有利于患者的康复；长期昏迷的治疗：音乐刺激、催醒药物、高压氧治疗,第七页，共三十页。,II.常见临床(ln chun)情况,低钠血症；高钠血症；高血糖；肺部并发症；心电图改变(gibin)；,肝功能损害；急性(jxng)肾功能衰竭；脑梗塞；多器官功能不全综合征,第八页，共三十页。,II.1.低钠血症,ADH不适当(shdng)分泌综合征SIADH；（少）脑耗盐综合征CWSW。（多）,第九页，共三十页。,CSW SIADH低钠血症 存在 存在(血清钠135尿钠浓度 显著增高 增高尿量 显著增加 或正常血容量 钠盐平衡(pnghng)负平衡(pnghng)变化的脱水 存在 无体重 或不变中心静脉压 或正常红细胞压积 或不变血清渗透压 或正常 尿素氮和肌酐 正常,第十页，共三十页。,II.2.高钠血症,常见病因是：大剂量脱水药，入量限制，附加的体液丢失；GCS评分与高钠血症发生呈负相关；年轻患者较多见。年长者易致低钠血症，是由于肾小管吸收功能减退(jintu)，醛固酮分泌减少，垂体后叶的调节功能下降，尿浓缩功能减退(jintu)。,第十一页，共三十页。,II.3.高血糖,重度脑外伤入院或术后第1天内血糖11.1mmol/l，提示预后不良；可能(knng)与下丘脑肾上腺轴活化及应激反 应等有关。,第十二页，共三十页。,II.4.肺部并发症,肺部感染；神经源性肺水肿；成人(chng rn)呼吸窘迫综合征ADRS 作为单脏器损伤，颅脑损伤继发ADRS的发生率仅次于肺损伤。,第十三页，共三十页。,II.5.心电图改变(gibin),与颅脑损伤后，儿茶酚胺释放增加，使心排出(pi ch)量改变有关；还与多种因素调节有关，如脑干中枢、植物神经功能、激素水平、水电解质紊乱、血流动力学改变。,第十四页，共三十页。,II.6.肝功能损害(snhi),可能(knng)因素：血中和脑内细胞因子含量增高，肝脏内自由基水平升高；抗癫痫药物的使用；目前认为白蛋白水平不代表营养水平。,第十五页，共三十页。,II.7.急性(jxng)肾功能衰竭,高浓度脱水剂及肾毒性药物；必须监测(jin c)血浆渗透压。,第十六页，共三十页。,II.8.脑梗塞,蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛；颅内压增加会加重(jizhng)脑循环障碍；血液粘稠度增加；红细胞膜ATP酶活性下降；早期微血栓形成。常见并发症，易忽略,第十七页，共三十页。,II.9.多器官(qgun)功能不全综合征,时间：多发生在重型颅脑损伤后2-9天；部位(bwi)：肺最常见，肾功能不全是最严重；诱因：高龄、营养不良、慢性疾病史、休克、电解质紊乱；三大基本原因：严重感染、创伤、大手术。,第十八页，共三十页。,.几个临床基本(jbn)问题,植物(zhw)生存状态与植物(zhw)人 补液与脱水；,小脑幕裂孔疝与大脑后动脉(dngmi)梗塞；,第十九页，共三十页。,.1.1.植物生存状态诊断(zhndun)标准,自身无意识，对外界无反应。对视、听、触及有害刺激无精神行为反应。无交流(jioli)、表达能力。睡眠-睁眼周期存在。,下丘脑、脑干机能尚保留（呼吸、心跳、血压等）。大小便失禁。颅神经及脊髓反射存在但易变动(bindng)，同时脑电图活动、脑干诱发电位存在。,第二十页，共三十页。,.1.2.植物生存(shngcn)状态分型,1月之内：“暂时性植物(zhw)生存状态”；1月1年：“持续性植物生存状态”；1年：“永久性植物生存状态”。,第二十一页，共三十页。,.1.3.96年南京(nn jn)植物人标准,认知功能(gngnng)丧失，无意识活动，不能执行指令；保持自主呼吸和血压；有睡眠周期；不能理解或表达语言。,能自动(zdng)睁眼或在刺激下睁眼；可有无目的性眼球跟踪运动；丘脑下部及脑干功能基本保存。,第二十二页，共三十页。,.1.4.昏迷(hnm)/植物人,不要把昏迷较长时间的病人误以为是植物人，昏迷者是脑的局部损害引起，其意识恢复是可逆性的。植物人则是脑的大面积毁损，仅残存脑干的功能，因而不能维持醒觉(xn ju)状态。,第二十三页，共三十页。,.2.1.补液与脱水(tu shu),以前认为应以50高渗葡萄糖渗透性脱水治疗创伤性脑水肿。平衡液或生理盐水被视为治疗重型颅脑伤脑水肿病人的禁忌症。错；重型颅脑伤病人伤后早期应该首选(shu xun)平衡液，不应使用或10葡萄糖溶液，禁忌使用50高渗葡萄糖溶液。对。,第二十四页，共三十页。,.2.2.依据(yj),颅脑伤后血糖越高，死残率越高；平衡液与葡萄糖溶液治疗颅脑伤对比研究发现(fxin)葡萄糖溶液动物死残率高于平衡液；胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果；颅脑伤后葡萄糖溶液治疗会增加脑组织内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损害。,第二十五页，共三十页。,.3.小脑(xiono)幕裂孔疝与大 脑后动脉梗塞；,第二十六页，共三十页。,.3.1.小脑(xiono)幕裂孔疝,第二十七页，共三十页。,.3.2.大脑(dno)后动脉梗塞,小脑幕裂孔疝时，小脑幕游离缘的直接压迫，及脑干移位，使大脑后动脉扭曲(ni q)、拉长，造成血管的狭窄、闭塞。大脑后动脉及其分支如距状裂动脉、颞后动脉的闭塞，造成同侧枕叶梗塞。大脑后动脉梗塞是小脑幕裂孔疝最为严重的并发症之一，其发生可以直接影响到患者的预后。,第二十八页，共三十页。,脑外伤研究(ynji)方向,继发性脑外伤的机制，已有应用基因疗法原理减轻脑外伤炎症反应的报道(bodo)；与精神病学及其他学科结合交叉研究。,第二十九页，共三十页。,内容(nirng)总结,I临床救治(jizh)。目前认为白蛋白水平不代表营养水平。II.9.多器官功能不全综合征。.1.1.植物生存状态诊断标准。颅神经及脊髓反射存在但易变动，同时脑电图活动、脑干诱发电位存在。.1.2.植物生存状态分型。1月1年：“持续性植物生存状态”。能自动睁眼或在刺激下睁眼。大脑后动脉及其分支如距状裂动脉、颞后动脉的闭塞，造成同侧枕叶梗塞。与精神病学及其他学科结合交叉研究,第三十页，共三十页。,