2022年医学专题—脑卒中-终.pptx

脑卒中,主讲人：许碧霞组长：孙雪平,第一页，共三十五页。,第二页，共三十五页。,发病率高致残率高复发率高费用(fi yong)高死亡率高,威胁人类生命、健康和生活质量(zhling)的卒中已肆虐全球,首次卒中后6个月是卒中复发(f f)危险性最高的阶段,脑卒中五大特点,第三页，共三十五页。,内 容 提 要,第一(dy)部分 脑卒中的概念及分类,第二部分 病因(bngyn)与发病机制,第三(d sn)部分 临床表现,第四部分 脑卒中的治疗,第四页，共三十五页。,脑血液循环(xu y xn hun),脑部血液供应由颈内动脉系统和椎基底(j d)动脉系统组成，两者由Willis环联通，Willis环和多处动脉间的吻合对大脑的血液供应发挥了重要作用。,第五页，共三十五页。,概念(ginin),脑卒中,缺血性卒中,出血性卒中,脑血栓（Thrombosis）,脑栓塞（Embolism）,脑出血（Crerbral Hemorrhage）,蛛网膜下腔出血(ch xi)（SAH Subarachnoid Hemorrhage）,按病理(bngl)性质分：,脑卒中：是一组急性脑血管疾病，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。,腔隙性脑梗死,第一部分,第六页，共三十五页。,CT表现(bioxin)：,第一(dy)部分,第七页，共三十五页。,一、脑血栓形成(xngchng),脑梗死最常见(chn jin)的类型，约占60。,局灶性神经系统(shnjngxtng)症状体征,第二部分,病因,第八页，共三十五页。,基本病因，特别(tbi)是动脉粥样硬化高血压病hypertensive disease糖尿病diabetes&高脂血症hyperlipemia可加速动脉粥样硬化,脑动脉粥样硬化发生(fshng)在大动脉large artery(管径500m以上)见于动脉任何部位以分叉处多见,1.动脉硬化(dngmiynghu)arteriosclerosis,第二部分,第九页，共三十五页。,动脉炎(结缔组织病connective tissue disease&细菌bacterium病毒virus螺旋体感染Spirochetal infection等)使管腔狭窄(xizhi)或闭塞,2.动脉炎 arteritis,第二(d r)部分,第十页，共三十五页。,药源性medicinal herbs resource(可卡因安非他明)血液系统疾病hematological system disease:蛋白C和蛋白S异常,高纤维蛋白原血症脑淀粉样血管病烟雾病Moyamoya disease,肌纤维发育不良fibrodysplasia和颅内外夹层动脉瘤dissecting aneurysm等此外，尚有极少数不明(b mn)原因者。,3.其他(qt)原因,第二(d r)部分,第十一页，共三十五页。,二、腔隙性梗死(n s)LACUNAR INFARCT,高血压小动脉硬化&透明(tumng)变性管腔闭塞,第二(d r)部分,第十二页，共三十五页。,三、脑栓塞,按栓子来源可分为三类：1.心源性 为脑栓塞最常见的原因。风湿性心脏病并发心房颤动，细菌性心内膜炎炎性赘生物(shngw)脱落均可成为栓子。2.非心源性 大血管斑块与附着物脱落,其他如感染性脓栓，脂肪栓子;寄生虫虫卵栓子;癌性栓子;气体栓子;异物栓子等3.来源不明性,第二(d r)部分,第十三页，共三十五页。,四、蛛网膜下腔出血(ch xi),自发性蛛网膜下腔出血(ch xi)(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入 蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔,第二(d r)部分,第十四页，共三十五页。,五、脑出血,原发性（非外伤性）脑实质出血(ch xi)，占全部脑卒中的20%30%,(1)高血压并发细小动脉硬化(2)颅内动脉瘤(3)脑动静脉畸形(4)其他:脑动脉炎、Moyamoya病、血液病、抗凝及溶栓 治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂(pli)出血。,第二(d r)部分,第十五页，共三十五页。,临床表现,缺血性脑卒中：多在休息时发病，前驱症状有头痛头晕等，部分有TIA病史，少有意识障碍，常表现为失语、偏瘫、偏身感觉障碍等。出血性脑卒中：起病突然,多在情绪紧张兴奋、排便、用力时发病，往往在数分钟至数小时内病情(bngqng)发展至高峰。血压常明显升高,并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，深昏迷时四肢呈弛缓状态,局灶性神经体征不易确定。由于出血部位和出血量不同,临床表现各异。,第三(d sn)部分,第十六页，共三十五页。,第三(d sn)部分,第十七页，共三十五页。,第三(d sn)部分,检查(jinch)与诊断,(1)CT检查:是最常用的检查,脑梗患者发病当天多无改变,24小时出现，但可除外脑出血，脑干和小脑梗死CT多显示不佳。(2)其他(qt)有MRI检查、TCD、放射性核素检查、DSA、腰椎穿刺检查等。,一、影像学检查,二、血液检查 血常规，凝血功能，血糖，血脂等,【诊断要点】50岁以上有高血压病史者,在情绪激动或体力活动时突然发病,迅速现不同程度的意识障碍及颅丙压增高症状伴偏瘫失语等体征应考虑本病，CT可明确诊断。,第十八页，共三十五页。,脑卒中的发生(fshng)是有预兆的,第十九页，共三十五页。,中国脑血管病疾病(jbng)管理 新指南的发布,缺血性卒中的治疗(zhlio),第四部分(b fen),第二十页，共三十五页。,缺血性卒中的治疗(zhlio),(一）早期(zoq)溶栓：rt-PA（3-4.5h内）,尿激酶（6h内），链激酶,第四部分(b fen),用量：0.9mg/kg/次（最高剂量不超过90mg）用法：加入原厂配备的溶媒中，先用总剂量的10%在1-2分钟内立即静脉推注，其余90%在60分钟内微泵注射完毕，后用生理盐水冲管。,第二十一页，共三十五页。,1.溶栓后24小时内绝对卧床休息。2.溶栓后导尿管、胃管等应延迟放置，避免诱发出血。尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压(ny)5-10分钟。3.密切观察神志、瞳孔、肢体肌力、语言功能等变化，以判断溶栓效果及病情进展。4.观察有无出血征象：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血、胃出血、便血，血尿等，有无颅内出血的症状，用药24小时后应复查头颅CT。,注意事项,第四部分(b fen),第二十二页，共三十五页。,（二）血压(xuy)调控，血糖调控（7.7-10mmol/L）,准备(zhnbi)溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张100mmHg,缺血性脑卒中后24小时内血压升高(shn o)的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能那个不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），避免血压急剧下降,卒中后若病情稳定，血压持续140mmHg/90mmHg,无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗,卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施,1,2,3,4,第二十三页，共三十五页。,（三）防治脑水肿:常用20%甘露醇125250ml快速静滴，还可使用呋噻米、10%复方甘油以及清蛋白等。（四）抗凝治疗:适用于进展型脑梗死病人,出血性梗死或有高血压者均禁用抗凝治疗。（五）抗血小板治疗:推荐意见:(1)不符合(fh)溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mg/d(I级推荐,A级证据)。(2)溶栓治疗者,阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(I级推荐,B级证据)。(3)对不能耐受阿司匹林者,可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(级推荐,C级证据)。,第四部分(b fen),第二十四页，共三十五页。,（六）降纤治疗：降纤酶，巴曲酶，安克洛酶等。（七）高压氧舱治疗：可提高血氧供应，促进侧支循环建立。（八）脑保护治疗:目前推荐早期(2h)应用头部或全身亚低温治疗。药物(yow)可用胞二磷胆碱、纳洛酮、依达拉奉等。（九）扩容，扩张血管治疗（脑血栓形成亚急性期，脑血肿基本消退时可适当使用）（十）中医药治疗（十一）外科治疗:对大面积梗死出现颅内高压危象,内科治疗困难时,可行开颅切除坏死组织。,第四部分(b fen),第二十五页，共三十五页。,一、内科(nik)治疗,(一)一般治疗：血压监测、心电图监测、氧饱和度监测(二)血压管理：当急性脑出血患者收缩压180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，根据患者临床表现调整(tiozhng)降压速度，16090 mmHg可作为参考的降压目标值(三)血糖管理：控制在77100 mmolL的范围内,出血性卒中的治疗(zhlio),第四部分,第二十六页，共三十五页。,(四)体温管理：脑出血患者早期可出现中枢性发热，特别是在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者。(五)药物治疗：止血药物(仅用于并发(bngf)消化道出血或有凝血障碍时，不推荐常规使用)，神经保护剂，中药制剂(六)控制脑水肿：20甘露醇，速尿，甘油果糖,一、外科手术治疗：大脑(dno)半球出血量30ml以上或小脑半球出血10ml以上,第四部分(b fen),第二十七页，共三十五页。,脑卒中是可以(ky)预防的,脑卒中的预防(yfng)主要是危险因素的防治,控制糖尿病、高血压、心脏病、高血脂、吸烟、肥胖(fipng)、酗酒等危险因素显得尤为重要。,遵循三级预防策略,第二十八页，共三十五页。,1一级预防为发病前的预防，即对有卒中傾向、尚无卒中病史的个体预防脑卒中发生，这是三级预防中最关键一环。对高危人群，积极治疗相关疾病，进行治疗和护理干预。2二级预防针对发生过卒中或有TIA病史的个体，通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因，纠正所有可干预的危险因素，早期诊断，早期治疗，防止发展成为完全性脑卒中。3三级预防为脑卒中发生后积极治疗，防治(fngzh)并发症，减少致残，提高脑卒中病人的生活质量。,第二十九页，共三十五页。,相关护理(hl)诊断,1.躯体(qt)活动障碍2.生活自理能力缺陷3.急性意识障碍4.潜在并发症：脑疝、消化道出血等,第三十页，共三十五页。,护理(hl)措施,急性意识障碍（1）休息与安全：急性期绝对卧床休息24周，抬高床头1530，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；保持环境安静、安全。（2）生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；有吞咽障得者，发病第2-3天给予管饲饮食。做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，发病后2448h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。（3）保持呼吸道通畅（4）病情监测：严密(ynm)观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录；使用脫水降压药物时注意监测尿量与水电解质变化,第三十一页，共三十五页。,潜在(qinzi)并发症：脑疝,（1）评估有无脑疝的先兆表现：应严密观察病人有无头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高脉搏变慢、呼吸不规则、一侧瞳孔(tngkng)散大、意识障碍加重等先光表现。（2）配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和室息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物，建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水、降颅内压治疗，备好气切包、脑室穿刺引流包、呼吸机、抢救药物等,第三十二页，共三十五页。,潜在(qinzi)并发症:上消化道出血,(1)病情监测:注意(zh y)观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征;如有异常及时报告医生并留取标本检测大便潜血试验。(2)心理护理:告知病人和家属上消化道出血是急性脑血管病的常见并发症,应安慰病人,消除其紧张情绪;创造安静舒适的环境,保证病人休息。(3)