2022年医学专题—脑出血IntracerebralhemorrhageICH幻灯片.ppt

脑出血(Intracerebral hemorrhage，ICH),南方(nnfng)医科大学第二临床医学院神经内科谢惠芳,第一页，共七十一页。,脑出血,第二页，共七十一页。,概念(ginin),脑出血(ch xi)是指原发性非外伤性脑实质出血(ch xi)占全部脑卒中的20%30%,第三页，共七十一页。,病例(bngl)分析,患者,男性,65岁,因突发左侧肢体无力4小时入院.患者于入院当天上午9时左右突感左侧肢体无力,左上肢(shngzh)无法上抬,左手持物不能,无法自行站立及行走,同时伴有右侧轻微头痛,无恶心、呕吐，无头晕，无四肢抽搐，无发热，在家自测血压182/90mmHg，为进一步诊治遂来我院。,第四页，共七十一页。,既往(j wn)有高血压及糖尿病史入院查体:血压175/88mmHg,神志呈嗜睡,言语尚流利,双眼球位置居中,向各方活动不受限,双侧瞳孔等大同圆,D=3mm,对光反射灵敏,示齿时左侧鼻唇沟浅,伸舌偏左,左侧偏瘫,左上肢肌力0级,左下肢肌力2级；左偏身痛觉减退；左侧肢体肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、膝腱反射较活跃；左上肢霍夫曼征（+），左下肢巴彬斯基氏征（+），颈软，克匿格氏征（-）。,第五页，共七十一页。,入院(r yun)后急查头颅CT,第六页，共七十一页。,诊断(zhndun)分析,该患者的诊断？(定位诊断?定性(dng xng)诊断?)可能的病因？,第七页，共七十一页。,病史(bn sh)特点,1,老年男性2,既往有高血压及糖尿病史3,此次急性起病4,起病后临床上主要表现为左侧肢体无力伴头痛(tutng)5查体:血压高,神经系统主要阳性体征:嗜睡，左侧中枢性面舌瘫，左侧偏瘫及偏身感觉障碍.6,头颅CT示右侧基底节区(壳核)有一肾形高密度病灶,第八页，共七十一页。,初步诊断:1.高血压性脑出血(右侧(yu c)壳核)2.高血压病3级(极高危)3.2型糖尿病病因:高血压,第九页，共七十一页。,高血压(Hypertension)最常见的病因(bngyn)脑血管畸形、脑动脉瘤、脑底异常血管网(moyamoya病)：多见于年青人脑淀粉样血管病(Cerebral Amyloid Angiopathy，CAA)：多见于70岁以上，多发脑叶出血其它：脑动脉炎、血液病、脑肿瘤、抗凝及溶栓治疗等,病因(bngyn),第十页，共七十一页。,高血压性脑出血:脑动脉壁薄弱,肌层外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层。长期高血压可使脑内小动脉硬化、玻璃样变，形成粟粒状动脉瘤.粟粒状动脉瘤主要分布在基底节、丘脑、桥脑和小脑(xiono)齿状核；在血压骤升时易破裂出血。,发病(f bng)机制,第十一页，共七十一页。,豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉,自脑底 部的动脉呈直角分出,受压力较高的血流冲击,易导致血管(xugun)破裂出血,故又称为出血动脉。非高血压性脑出血：由于病因不同,发病机制各异。,发病(f bng)机制,第十二页，共七十一页。,发病(f bng)机制,高血压性脑出血通常在30分钟内停止，一般不超过1-2小时，有些病例(bngl)24小时后血肿仍在扩大，多因活动性出血或早期再出血所致。,血肿再扩大易发生于 血压显著增高 有饮酒史、肝病及凝血功能障碍者 病人(bngrn)未安静卧床或长途搬运 早期不适当用甘露醇过度脱水治疗,第十三页，共七十一页。,发病(f bng)机制,CT动态监测发现,脑出血分两型:稳定型-血肿形态(xngti)规则,密度均一 活动型-形态不规则,密度不均,多发性脑出血多见于 淀粉(dinfn)样血管病 血液病 脑肿瘤,出血48h后进入脑水肿高峰期 临床症状，体征可加重,第十四页，共七十一页。,病理(bngl),高血压性脑出血发生部位 基底节区约70%，其中(qzhng)壳核出血占44%55%，丘脑出血为1013%。脑叶10%脑干10%小脑齿状核10%,第十五页，共七十一页。,病理(bngl),大脑中动脉豆纹动脉-42%基底动脉脑桥支-16%大脑后动脉丘脑支-15%小脑(xiono)上动脉分支(供应小脑齿状核)-12%顶枕叶&颞叶白质分支-10%,高血压性脑出血好发动(fdng)脉,第十六页，共七十一页。,壳核出血常侵犯内囊&破入侧脑室 血液充满(chngmn)脑室系统&蛛网膜下腔 丘脑出血常破入第三脑室&侧脑室 向外损伤内囊 脑桥&小脑出血直接破入蛛网膜下腔&第四脑室,病理(bngl),非高血压性脑出血多位于(wiy)皮质下 脑淀粉样血管病 动静脉畸形 Moyamoya病,第十七页，共七十一页。,出血侧半球肿胀(zhngzhng)充血 血液流入蛛网膜下腔&破入脑室 出血灶形成不规则空腔 中心充满血液&紫色葡萄浆状血块 周围坏死脑组织瘀点状出血性软化带炎细胞浸润 血肿周围脑组织受压,水肿明显 较大血肿引起脑组织&脑室移位变形脑疝形成,病理(bngl),第十八页，共七十一页。,幕上半球出血(ch xi),血肿向下挤压 丘脑下部&脑干移位变形小脑幕疝 中线结构(丘脑下部&脑干)下移中央疝 幕下脑干&小脑大量出血枕大孔疝,病理(bngl),脑疝是脑出血最常见的直接(zhji)死因,第十九页，共七十一页。,50-70岁，男性略多见多有高血压病史。活动或情绪激动时发病 起病(q bn)急骤，病情一般在数分钟至数小时达高峰高颅压表现脑局灶定位体征：依出血部位及量不同而异,临床表现,第二十页，共七十一页。,脑出血-各部位脑出血的特点(tdin)壳核出血(Putamen hemorrhage),豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致突发病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲两眼球(ynqi)可向病灶侧凝视优势半球可有失语出血量大可有意识障碍,第二十一页，共七十一页。,丘脑(qino)出血(thalamus hemorrhage),丘脑穿通(chun tn)动脉或丘脑膝状体动脉,对侧偏瘫 偏身感觉障碍，深感觉障碍较突出 大量出血损及中脑上视中枢眼球向下偏斜(凝视鼻尖)意识障碍多见且较重 出血波及丘脑下部&破入第三脑室(nosh)昏迷加深瞳孔缩小去皮质强直等 累及丘脑底核&纹状体偏身舞蹈-投掷样运动优势侧：丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等,第二十二页，共七十一页。,尾状核头部出血(ch xi),较少见(sho jin),颇似蛛网膜下腔出血 头痛呕吐轻度脑膜刺激征 无明显瘫痪,偶见对侧中枢性面舌瘫 临床常易忽略,偶因头痛CT检查时发现,第二十三页，共七十一页。,脑叶出血(ch xi)(lobar hemorrhage),病因：年轻人多为血管畸形、moyamoya病，老年人多为高血压动脉硬化、脑淀粉样血管病。部位：顶叶最多见，颞、枕、额叶次之。症状：可无症状或有脑叶局灶定位症状。额叶：偏瘫、尿便障碍、Broca失语、摸索等。颞叶：Wernicker失语、精神症状、对侧上象限盲、癫痫(dinxin)。枕叶：视野缺损。顶叶：偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲、癫痫、空间构像障碍（非优势侧）。,第二十四页，共七十一页。,额叶出血(ch xi),顶叶(dn y)出血,第二十五页，共七十一页。,脑干出血(ch xi)(brainstem hemorrhage),脑干出血主要系由于(yuy)旁正中动脉和短旋动脉破裂所致。脑干出血中桥脑出血占7880%，其次为中脑出血，而延髓出血极为少见。,第二十六页，共七十一页。,(,基底(j d)动脉脑桥支破裂 出血灶位于脑桥基底与被盖部之间,桥脑出血(pontine hemorrhage),第二十七页，共七十一页。,脑桥大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧 常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑 数秒至数分钟陷入昏迷(hnm)、四肢瘫、去大脑强直发作 双侧针尖样瞳孔&固定正中位 呕吐咖啡样胃内容物 中枢性高热(躯干39C以上而四肢不热)中枢性呼吸障碍&眼球浮动(双眼下跳性移动)通常在48h内死亡,第二十八页，共七十一页。,脑桥小量出血(血肿 5ml)交叉性瘫痪&共济失调性轻偏瘫(pintn)两眼向病灶侧凝视麻痹&核间性眼肌麻痹 可无意识障碍,恢复较好,第二十九页，共七十一页。,中脑出血(midbrain hemorrhage),轻者 表现为一侧或两侧动眼神经(dngyn-shnjng)不全瘫，或典型的Weber综合征。出血量较大 波入两侧，可损害网状结构，病人深昏迷，四肢瘫，常因压迫中脑导水管并以颅内压增高，迅速死亡。,第三十页，共七十一页。,延髓(yn su)出血(medulla hemorrhage),小量出血 患者意识清楚,常有颈痛,呛咳,构音障碍及舌瘫等后组颅神经损伤症状,一侧或双侧轻瘫,浅感觉减退,肢体共济失调和眼震等。大量出血 损伤呼吸和循环中枢(zhngsh),病人可迅速死亡。,罕出 多由动静脉畸形(jxng)或海绵状血管瘤引起,第三十一页，共七十一页。,小脑出血(cerebellar hemorrhage),小脑齿状核动脉破裂 起病突然 头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛&平衡障碍等 无肢体瘫痪 病初意识清楚&轻度(qn d)意识模糊,第三十二页，共七十一页。,爆发型(20%)：出血量15ml，血肿压迫脑干，常于12天内死于枕骨大孔疝。一般型(70%)：出血量515ml，病情发展缓慢，不少病人可存活。良性型(10%)：出血量5ml，症状(zhngzhung)轻，易被漏诊，预后良好。,第三十三页，共七十一页。,脑室(nosh)出血(ventricle hemorrhage),脉络丛或室管膜下15cm内出血破入脑室(nosh)，系脑脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致。,第三十四页，共七十一页。,出血量少（部分脑室有血）与SAH类似，头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及脑局灶性损害的症状与体征。出血量大（全部脑室均被血液充满）患者突然昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直(qingzh)，呼吸深，中枢性高热，多迅速死亡。,第三十五页，共七十一页。,颅脑CT检查-首选 圆形&卵圆形均匀高密度血肿(xuzhng),边界清楚 可清楚显示出血部位、出血量、血肿形态、血肿周围水肿带、占位效应、是否破入脑室、脑室铸型(大量积血)、脑室扩张出血后3-6周等密度出血后2-3月后血肿吸收低密度&囊性变,辅助(fzh)检查,1.CT检查(jinch)(CT scan),第三十六页，共七十一页。,对急性脑出血的诊断不如CT。对发现结构异常，明确脑出血的病因(bngyn)有帮助，MRA可显示血管畸形流空现象,辅助(fzh)检查,2.MRI和MRA检查(jinch),第三十七页，共七十一页。,根据血肿信号动态变化(Hb变化影响)判断出血(ch xi)时间超急性期(024h):T1WI低信号,T2WI高信号 与脑梗死不易区别急性期(2d7d):T1WI等信号,T2WI低信号亚急性期(8d4w):T1、T2WI均高信号慢性期(4w):T1WI低信号,T2WI高信号,辅助(fzh)检查,2.MRI检查(jinch),第三十八页，共七十一页。,基底节区脑出血,(1)T1右侧外囊区有一环状短T1信号，中心呈等T1，外周有稍长T1信号，占位性明显；(2)T2像上述病灶呈长T2信号，中心呈等T2，外周有水肿；(3，4，5)增强(zngqing)，血肿呈环状强化。,89,男32岁，急起头痛，口角(kujio)歪斜，左侧肢体无力2天。伸舌偏右，左侧肢体肌力IV。,第三十九页，共七十一页。,脑干出血(ch xi),男24岁，头晕(tu yn)伴视物成双1周余。,(1)脑干片状高信号，界清，脑干不膨大，第四脑室顶受压；(2)T2像上述病灶呈长T2信号；(3,4)增扫病灶周边(zhu bin)强化。,96,第四十页，共七十一页。,脑动脉瘤 脑动静脉畸形(jxng)Moyamoya病 血管炎,辅助(fzh)检查,3.数字(shz)减影脑血管造影(DSA),查找出血原因,动脉瘤,脑动静脉畸形,第四十一页，共七十一页。,无CT检查条件 无颅内压增高(znggo)表现,辅助(fzh)检查,4.