2022年医学专题—脑出血(比赛用).ppt

,第一页，共五十五页。,脑出血,广西医科大学第三(d sn)临床医学院神经内科教研室李 通,(IntraCerebral Hemorrahge,ICH),第二页，共五十五页。,主要(zhyo)内容,概述常见发病病因简要病理过程临床表现诊断与鉴别(jinbi)诊断辅助检查治疗预后,第三页，共五十五页。,一、概述(i sh)（General review）,概念:指原发性非外伤性脑实质(shzh)内出血，也称之为自发性脑出血；占急性脑血管疾病的2030%。,第四页，共五十五页。,西方(xfng)(10-17%)1 中国(40%)1,1.American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics-2005 Update;,第五页，共五十五页。,中国人群的卒中危险(wixin)因素,高血脂,吸烟(x yn),高血压,过度(gud)饮酒,第六页，共五十五页。,二、临床(ln chun)病因（Clinical etiology）,原发性ICH（85%）病因：高血压合并细小(xxio)动脉硬化及微动脉瘤破裂（占50%）。血管淀粉样变性（约35%）,第七页，共五十五页。,继发性ICH病因：（约占15%）AVM动脉瘤凝血病变（包括医源性）肿瘤其他：血管炎、烟雾(ynw)病、静脉窦血栓形成、子痫、子宫内膜异位症等。,二、临床(ln chun)病因（Clinical etiology）,第八页，共五十五页。,三、病理(bngl)（Pathology）,脑出血血肿占位效应周围组织水肿、颅压增高小脑天幕(tinm)疝脑组织移位中心疝枕骨大孔疝,第九页，共五十五页。,四、临床表现（Clinical manifestations）,1.55-65岁好发；多有高血压史；2.活动、激动、饮酒(yn ji)后起病多；3.起病急进展快、数分钟/小时达高峰、多伴BP，明显头痛、呕吐、瘫痪、痫性发作等；局灶症状；4.全脑症状(见于出血量较大者):颅高压征+意识障碍；5.并发症:消化道出血、通气障碍及肺感染泌尿系感染等。,共同(gngtng)的特点：,第十页，共五十五页。,常见(chn jin)出血部位,基底节丘脑(qino)脑叶脑干(桥脑)小脑脑室,60%,510%,10%,10%,35%,四、临床表现（Clinical manifestations）,第十一页，共五十五页。,内囊(ni nn)区出血脑叶出血桥脑出血小脑出血脑室出血,差异(chy)点：,四、临床表现（Clinical manifestations）,第十二页，共五十五页。,差异(chy)点：,四、临床表现（Clinical manifestations）,第十三页，共五十五页。,Attention,案例：某男，46岁，因突发言语含糊、糊言乱语10小时入院，病情进行性加重，最后迅速出现(chxin)脑疝抢救无效死亡。头颅影像：入院时、入院后12小时、24小时、32小时、36小时。,扎根临床(ln chun)，一切为临床(ln chun)服务；不能受辅助检查所左右。,五.诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun),第十四页，共五十五页。,五.诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun),1.诊断（Diagnosis）中老年，急性起病，高血压病史；BP；NS局灶体征:偏瘫、偏麻、偏盲、失语等；颅高压症状(zhngzhung):头痛、恶心、呕吐等；可有意识障碍；CT、MRI等检查证实。,第十五页，共五十五页。,2.鉴别(jinbi)诊断（Differential diagnosis）,与脑梗塞等脑血管病鉴别(jinbi)；,五.诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun),脑肿瘤内出血；,第十六页，共五十五页。,脑外伤：硬膜外、硬膜下血肿(xuzhng)。（有外伤史，颅压高为主）,2.鉴别(jinbi)诊断（Differential diagnosis）,五.诊断(zhndun)及鉴别诊断(zhndun),脑出血引起的意识障碍：注意与低血糖肝昏迷肺性脑病尿毒症CO中毒镇静剂中毒鉴别。,第十七页，共五十五页。,六.辅助(fzh)检查（Auxiliary examination）,1.头颅(tul)CT（首选：快、伪影小、对血肿敏感度高）:病灶呈圆形或椭圆形高密度影，边清；低密度水肿环绕。,第十八页，共五十五页。,2.MRI：次选，检查速度慢，易受干扰，但对幕下出血(ch xi)检出率高于CT，可准确显示血肿演变过程。,六.辅助(fzh)检查（Auxiliary examination）,第十九页，共五十五页。,3.血管造影(zoyng)：血管位置、形态及分布4.腰穿CSF检查:压力,血性（选择性检查）5.病因有关的检查：如血尿常规、肝肾功能、凝血功能、电解质、EEG、动态血压等。,六.辅助(fzh)检查（Auxiliary examination）,第二十页，共五十五页。,七.治疗(zhlio)（Treatment）,基本原则(yunz)（掌握）：脱水降颅压，减轻脑水肿；调控血压；防止再出血；减轻血肿造成的继发性损害，促进神经功能恢复；对症处理；防治并发症。,目的：挽救(wnji)生命；减少神经功能残疾；降低复发率。,第二十一页，共五十五页。,一、内科治疗(zhlio)方案：,1.一般措施：镇静、就地救治，避免长途搬运；保证呼吸道通畅(必要时气管切开)，吸氧；R、P、BP、瞳孔、血气、心电监测；支持:保证水电解质平衡，加强(jiqing)营养；加强护理，防治褥疮感染。,七.治疗(zhlio)（Treatment）,第二十二页，共五十五页。,2.脱水降颅内压（intracranial pressure,ICP):目的：减轻(jinqng)脑水肿、降低ICP、防止脑疝形成。目标：70mmH2OICP200mmH2O,渗透性脱水剂:20%甘露醇125-250ml静滴,q6-8h；其他：甘油(n yu)果糖、七叶皂苷钠、人血白蛋白。皮质激素:地塞米松（易诱发感染、溃疡、高血糖）利尿剂:呋塞米20-40mm静注；,一、内科治疗(zhlio)方案：,七.治疗（Treatment）,第二十三页，共五十五页。,3.降血压:稳定在21.3Kpa(SBP160mmHg)BP200/100mmHg可慎重平稳降压4.止血药物：重组活化凝血因子5.亚低温(dwn)、亚冬眠：T3234,一、内科治疗(zhlio)方案：,七.治疗(zhlio)（Treatment）,第二十四页，共五十五页。,6.并发症治疗：肺部感染上消化道出血中枢性高热其他：下肢(xizh)静脉血栓、肺栓塞、EP等,7.康复治疗(zhlio)：尽早进行，最初3个月恢复最快。,一、内科治疗(zhlio)方案：,七.治疗（Treatment）,第二十五页，共五十五页。,适应证：壳核30ml，丘脑15ml,小脑10ml；血肿进行性扩大；明显脑积水；危及生命(shngmng)；严重脑室铸型。,手术方式(fngsh)：开颅清除血肿、微创穿刺清除术,一、手术治疗(zhlio)方案：,七.治疗（Treatment）,第二十六页，共五十五页。,新论点(lndin)（methods or inventions）：,（1）血肿周围缺血区的研究：脑出血灶周围组织缺血 是导致神经功能缺损的重要原因。何时使用活血药物？多大剂量(jling)？多长时间？（2）血压与脑灌流量：时间、血压值、脑灌注的相互关系如何达到最佳？（3）康复治疗：理疗、针灸、康复训练。什么时候开始？选择何种方案？,七.治疗(zhlio)（Treatment）,第二十七页，共五十五页。,八、预后(yhu)（Prognosis）,脑出血的临床(ln chun)预后远不如缺血性卒中,ICH死亡率高猝死(c s)（24小时内）的第二位原因50%死亡主要发生在48-72小时-20%病人能获得独立生活能力,1.American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics-2005 Update;2.Qureshi AI.et al.N Engl J Med.2001;344:1450-1460;3.Broderick JP.et al.Stroke.1999;30:905-915;4.Broderick JP.et al.N Engl J Med.1992;326:733-736,第二十八页，共五十五页。,急性期病死率约为3552%，30d死亡率取决于出血(ch xi)部位和大小，死亡率男女比例2.14：1。,死亡率（Mortality）,1.American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics-2005 Update;2.Qureshi AI.et al.N Engl J Med.2001;344:1450-1460;3.Broderick JP.et al.Stroke.1999;30:905-915;4.Broderick JP.et al.N Engl J Med.1992;326:733-736,第二十九页，共五十五页。,预防(yfng)（Prevention）,有效(yuxio)控制 高血压及其它高危因素,第三十页，共五十五页。,病例(bngl)分析（Case analysis）,男，67岁，在打麻将时突然言语不清，并摔倒在地，二便失禁，并随即(suj)出现意识不清并短暂性肢体抽搐，呕吐频繁。体查：血压200/105 mmHg，瞳孔右侧大于左侧此时应立即采取的措施是（）。A立即行MRI检查明确是出血还是梗死 B脑电图检查 C经颅多普勒超声 D降血压治疗 E甘露醇125ml加压静滴,E,第三十一页，共五十五页。,重点(zhngdin)：,病因临床表现（定位特点）诊断(zhndun)原则鉴别诊断细则治疗原则,小结(xioji)（Summary）：,第三十二页，共五十五页。,复习(fx)思考题,1.壳核、丘脑、脑桥、小脑、脑叶出血的特征性临床表现是什么？2.脑出血的治疗(zhlio)原则是什么？3.脑出血与脑血栓形成性脑梗死临床上如何进行鉴别？,第三十三页，共五十五页。,Email:QQ（神经内科群）：120982600Phone:0771-4839895、13507879880,THANKYOU！,第三十四页，共五十五页。,脑动脉(dngmi)粥样硬化,变薄小动脉壁膨出成微动脉瘤,第三十五页，共五十五页。,均质、粉染、玻璃(b l)样半透明（HE）。,第三十六页，共五十五页。,AVM,第三十七页，共五十五页。,动脉瘤（Aneuryson）,38歲男性，SBE患者(hunzh)，最近發燒並有劇烈頭痛，CT可見SAH，看不出出血點。CTA可見左側PCA近端有一aneurysmDSA證實左側PCA近端有一aneurysm,第三十八页，共五十五页。,凝血功能(gngnng)异常性脑出血,第三十九页，共五十五页。,肿瘤(zhngli)卒中,第四十页，共五十五页。,Moyamoya,静脉窦血栓(xushun)形成,广泛性，两侧受累，丛状血管团即“烟雾”，多样(du yn)侧枝代偿,第四十一页，共五十五页。,1、内囊(ni nn)区出血（约60%）,内侧型(重型)：壳核豆纹动脉、丘脑穿通支。意识障碍(zhng i)重，丘脑受压征，继而颞叶沟回疝枕骨大孔疝,第四十二页，共五十五页。,1、内囊(ni nn)区出血（约60%）,外侧(wi c)型（较轻）:三偏征及病侧凝视,第四十三页，共五十五页。,2、脑叶出血(ch xi)（约510%）,颅高压(goy)、脑膜刺激征、神经局灶征。,第四十四页，共五十五页。,3、桥脑出血（约10%）,轻：交叉瘫（病侧面、展周围性瘫和对侧肢体(zht)中枢性瘫）及病侧凝视,重：四肢瘫、去脑强直、针尖样瞳孔、高热，呼吸改变(gibin)严重后遗(闭锁)或死亡。,第四十五页，共五十五页。,4、小脑出血