2022年医学专题—脊髓损伤激素的使用PIM幻灯.ppt

甲强龙在急性脊髓(j su)损伤治疗中的应用,第一页，共三十页。,大多脊髓损伤(snshng)并非累及整个横断面,然而任何形式的脊髓损伤(snshng)都可导致一定的影响：,间质间隙(jin x)的出血,神经细胞膜除极化导致大量Ca 2+离子内流,神经递质释放,以上均可产生氧自由基,第二页，共三十页。,背景,脊髓受到损伤时发生(fshng)了什么变化?,中枢神经(zhngshshnjng)系统损伤的病理生理学(例：脊髓),第三页，共三十页。,自由基诱导(yudo)的脂质过氧化,有证据表明脊髓损伤后发生的神经元破坏(phui)是由自由基诱导的脂质过氧化所导致的,脂质过氧化可导致神经元细胞(xbo)、髓鞘细胞(xbo)及毛细血管细胞(xbo)膜上胆固醇、蛋白、磷脂和不饱和脂肪酸的分解。,第四页，共三十页。,脊髓(j su)的继发损伤,继发损伤会产生一系列的生化改变，导致(dozh)微血管和神经元的变性，并持续24小时之久 这种继发损伤中氧自由基导致的脂质过氧化起了关键作用脂质过氧化会导致：神经元、髓鞘质和微血管膜上胆固醇、蛋白质、不饱和脂肪酸的破坏血流减少导致组织继发缺氧变性炎症反应细胞死亡和神经功能的永久丧失,膜蛋白Membrane Protein,第五页，共三十页。,急性脊髓(j su)损伤的早期并发症,早期并发症：增加病情恶化的风险使康复过程复杂化，延长住院日增加治疗费用导致(dozh)伤者死亡的首要原因,第六页，共三十页。,甲泼尼龙(nlng)的作用机理,提高神经元中酶的活性抑制脂质水解作用稳定细胞膜抑制钙离子介导的神经元丝的水解减缓细胞衰亡促进(cjn)神经原兴奋和突触的传递脊髓微血管渗透性的保护,Hall ED,Springer JE.NeuroRx:J Am Soc Exp Neuro Therap.2004;1:80-100,第七页，共三十页。,甲强龙抑制(yzh)脂质过氧化(cats),0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,1.4,1.6,0,15,30,60,90,提示30 mg/kg为最佳(zu ji)剂量-剂量加倍无明显影响-三倍剂量可促进脂质过氧化(双相剂量-反应曲线)-剂量过大可能有害,甲强龙（mg/kg体重(tzhng)）,TBARS mmlol/蛋白 mg,Hall ED,Wolf DL,Braughler JM.J Neurosurg.1984;61:124-130,第八页，共三十页。,甲强龙抑制(yzh)脂质过氧化,动物实验发现(fxin)（当有氧环境转为无氧环境时）过氧化物和氢氧根的产生能促进脂质过氧化。研究发现在不同实验中 大剂量的甲强龙都具有抗氧化、抑制脂质过氧化的作用。,以上发现刺激(cj)了人们开始 NASCIS 研究(National Acute Spinal Cord Injury Study),第九页，共三十页。,随机双盲安慰剂对照试验(adm.time 12 h)。剂量：甲强龙 30 mg/kg 冲击,间隔45 min分钟后23h内继以5.4mg/kg/h静脉输注，与纳络酮、安慰剂对照。6个月后终点:运动功能，触觉与针刺感。患者：脊髓完全/不完全损伤。结 果瘫痪 早期应用甲强龙病人22%恢复(huf)功能，安慰剂组8%。麻痹 早期应用甲强龙病人75%恢复功能，安慰剂组59%。,甲强龙或纳络酮治疗(zhlio)急性脊髓损伤的随机对照试验 NASCIS II,A randomized,controlled trial of Methylprednisolone or Naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury:Result of the second national acute spinal cord injury studyBracken et al.1990-New England Journal of Medicine 322:1405-1411.,第十页，共三十页。,NASCIS II 研究(ynji)结果,作者评论：伤后8小时内应用甲强龙的患者神经功能的提高有显著意义伤后8小时以后救治的病人其运动功能、针刺觉、触觉(chju)甲泼尼龙组和纳洛酮组治疗均无统计学差异不论是伤后8小时内或8小时外救治的病人纳络酮组疗效均与安慰剂组无统计学差异。,神经功能评分的变化,伤后6月时神经功能的评估(pn),P=0.03,P=0.03,P=0.02,第十一页，共三十页。,NASCIS II 研究(ynji)结果,生存率的变化(binhu),1.000.980.960.940.92,0 20 4060 80 100120 140 160 180,甲泼尼龙(nlng)(n=162)纳络酮(n=154)安慰剂(n=171),天,第十二页，共三十页。,结 论与安慰剂相比，6个月甲强龙治疗（受伤后8h内开始(kish)）对恢复运动功能(p=0.03),改善针刺感觉(p=0.02)和触觉(p=0.03)有显著的统计学差异。甲强龙对神经完全及不完全损伤病人均有疗效。受伤8小时后开始纳络酮或甲强龙治疗病人，神经恢复结果与安慰剂无明显差异。脊髓损伤8小时后再予治疗神经系统恢复较安慰剂更差：损伤8小时后“无需”再用大剂量甲强龙。,脊髓损伤后8h内大剂量甲强龙治疗对提高神经系统恢复率有显著(xinzh)意义。,甲强龙或纳络酮治疗急性脊髓(j su)损伤的随机对照试验 NASCIS II,A randomized,controlled trial of Methylprednisolone or Naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury:Result of the second national acute spinal cord injury studyBracken et al.1990-New England Journal of Medicine 322:1405-1411.,第十三页，共三十页。,499例病人随机试验(shyn)(adm.time 8h)166例:MPS 30 mg/kg 冲击+5.4 mg/kg/h 24 h167例:MPS 30 mg/kg 冲击+5.4 mg/kg/h 48 h 166例:TM*2.5 mg/kg/6h 48 h维持量在冲击后3h内开始。*TM：替拉扎特。脂质过氧化抑制剂，有效保护细胞，非糖皮质激素,研究目的(md)：比较甲强龙用药24h、48h或替拉扎特用药48h的效果。,甲强龙用药24小时、48小时或甲磺酸替拉扎特用药24小时治疗急性(jxng)脊髓损伤的疗效NASCIS III,Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 Hours or Tirilazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injuryBracken B.et al.1997-JAMA 277(20):1597-1604.,第十四页，共三十页。,NASCIS III 研究(ynji),根据伤后开始(kish)治疗时间分析所有依从性病人的运动功能改善,作者评论：伤后3小时内开始首剂甲泼尼治疗的病人各治疗方案间无统计学差异伤后3-8小时开始首剂甲泼尼龙治疗的病人，6周、6月时的运动功能改善，48小时MP比24小时MP治疗有显著(xinzh)改善(P值分别为0.008,0.008),伤后6周,伤后6月,*,*,*p=0.008,神经功能评分的变化,第十五页，共三十页。,NASCIS III 研究(ynji),根据受伤程度分析依从性患者运动功能(gngnng)的改善,作者评论：完全损伤的病人中，48小时MP对比24小时MP治疗(zhlio)运动功能的改善在6周、6月时P值分别为0.05,0.03。不完全损伤的病人中，48小时MP对比24小时MP治疗运动功能的改善在6周、6月时P值分别为0.02,0.12。正如预期，运动功能的改善在不完全损伤病人比完全损伤病人好,P=0.05,P=0.03,P=0.02,P=0.12,第十六页，共三十页。,结 果比较两个甲强龙治疗组，发现甲强龙48h组在6周及6个月时运动功能恢复更佳。脊髓损伤后3小时以内接受治疗者，在三个治疗组中神经功能恢复基本一致。脊髓损伤后38h接受甲强龙治疗的患者，24h组运动功能恢复不及48h组，48h组运动功能恢复6周和6月提高一个级别。替拉扎特组恢复程度介于两个甲强龙组之间。替拉扎特是有力的脂质过氧化抑制剂，证实(zhngsh)了过氧化假说。甲强龙48h 组及替拉扎特组的治疗失败率相同。,甲强龙用药24小时、48小时或甲磺酸替拉扎特 用药24小时治疗急性脊髓(j su)损伤的疗效NASCIS III,Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 Hours or Tirilazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injuryBracken B.et al.1997-JAMA 277(20):1597-1604.,第十七页，共三十页。,结 论NASCIS III 表明ASCI 病人在受伤后3小时内接受甲强龙治疗，治疗需维持24小时。若甲强龙治疗开始(kish)过晚(受伤后38 小时),没有明显并发症的情况下，需予甲强龙维持48小时。,甲强龙用药24小时、48小时或甲磺酸替拉扎特 用药24小时治疗(zhlio)急性脊髓损伤的疗效NASCIS III,Administration of Methylprednisolone for 24 or 48 Hours or Tirilazad Mesylate for 48 hours in the treatment of acute spinal cord injuryBracken B.et al.1997-JAMA 277(20):1597-1604.,第十八页，共三十页。,国内的相关(xinggun)研究同样证实,在急性脊髓损伤后早期进行干预：8小时内应用甲强龙及时给予外科手术治疗 对患者的神经功能恢复(huf)有显著意义,第十九页，共三十页。,大剂量甲强龙在急性(jxng)颈脊髓损伤中的应用,目的：对比以下三种(sn zhn)疗法的效果单纯外科手术减压单纯应用大剂量甲强龙外科手术结合应用甲强龙,胥少汀等“大剂量甲基强的松龙治疗颈椎无骨折脱位脊髓损伤的临床研究(ynji)”中华外科杂志,Vol35(12)1997，P735-737.,第二十页，共三十页。,甲强龙的临床(ln chun)疗效,三组(sn z)治疗后不同时期运动和感觉改善率(%),运 动 感 觉 组 别 1周 6周 6个月 1年 1周 6周 6个月 1年甲强龙组 完全性脊髓损伤(snshng)3.0 5.0 14.0 21.0 3.6 28.6 30.6 37.4 不完全性脊髓损伤 8.9 16.6 27.8 39.0#7.8 36.9 47.2 60.0#外科减压组 完全性脊髓损伤 4.0 9.0 16.0 25.0 4.5 27.5 31.5 42.9 不完全性脊髓损伤 10.5 17.6 23.0 32.8 6.4 32.5 40.0 48.0甲强龙+外科减压组 完全性脊髓损伤 6.0 13.0*19.0*31.0*8.9 29.5*39.7*53.5*不完全性脊髓损伤 13.1 23.0*44.5*64.0*9.9 37.0*54.9*70.2*,胥少汀等“大剂量甲基强的松龙治疗颈椎无骨折脱位脊髓损伤的临床研究”中华外科杂志,Vol35(12)1997，P735-737.,*:与 甲强龙组及外科减压组比较 P0.01。#:与外科减压组比较P0.05,第二十一页，共三十页。,尽早有效