2022年医学专题—胆总管十二指肠吻合术.ppt

胆总管十二指肠(sh rzhchng)吻合术,第一页，共五十三页。,分类(fn li),小儿外科/胆管疾病的手术/先天性胆管闭锁的手术/可以(ky)矫治型胆管闭锁的手术方法,第二页，共五十三页。,概述(i sh),胆总管十二指肠吻合术用于可以矫治型胆管闭锁的手术治疗。先天性胆管闭锁系胆管系统先天性全部或部分闭锁或缺如。病因尚不清楚，可能属于胚胎发育中胆管空化不全的结果。近年有人认为本病与新生儿肝炎有密切关系，两者可以同时存在，或先为巨细胞性肝炎而后(r hu)发展为胆管闭锁。也有人认为由于传染性、血管性或化学性的原因作用于胚胎，危害胆管系统，使胆管发生管腔闭塞、硬化或部分消失。这一病程过程甚至可以从胚胎发育时持续至出生后（图12.16.1.1.2-0-112.16.1.1.2-0-3）。,第三页，共五十三页。,第四页，共五十三页。,第五页，共五十三页。,第六页，共五十三页。,胆管闭锁可分为肝内型及肝外型，其中肝内型系肝内胆管系统闭锁，肝内仅存在不规则的小胆管合并狭窄或闭锁，目前尚无好的治疗方法；肝外型胆管闭锁根据闭锁的部位可分为型（图12.16.1.1.2-0-4AD）。其中型为一类，占肝外胆管闭锁的80%90%，称为不可矫治型；型为另一类，属于可矫治型胆道闭锁（Correctable Biliary Atresia），预后较好，约占10%20%。这些类型(lixng)的共同点是肝内胆管发育，肝外胆管部分闭锁，故通过手术矫治后预后较好。,第七页，共五十三页。,第八页，共五十三页。,第九页，共五十三页。,适应症,胆总管十二指肠吻合术适用(shyng)于、型胆道闭锁。,第十页，共五十三页。,禁忌症,病儿年龄在4个月以后，明显胆汁(dnzh)性肝硬化、腹水、高度营养不良及已有明显门脉高压者，不宜进行手术治疗。,第十一页，共五十三页。,术前准备(zhnbi),1.迅速纠正病儿的贫血及低蛋白血症。少量多次输血及血浆。2.肌内注射维生素K，同时补充大量(dling)维生素B1及维生素C。3.肝功能损害时给予保肝治疗。可给予高蛋白、高糖、高维生素饮食及低脂肪饮食。,第十二页，共五十三页。,麻醉(mzu)和体位,硬脊膜外阻滞麻醉或全身(qun shn)麻醉，但应避免使用氟烷或甲氧氟氟氟烷等对肝脏有损害作用的药物吸入麻醉。体位为仰卧位，右侧略垫高。,第十三页，共五十三页。,手术(shush)步骤,1.开腹后向上牵开肝脏，显露肝十二指肠韧带。剪开肝十二指肠韧带上的腹膜，小心解剖出闭锁近侧的胆管，此时(c sh)近侧胆管往往扩张，易于辨认（图12.16.1.1.2-1）。,第十四页，共五十三页。,2.先用针头穿刺胆总管（肝管），抽出少许胆汁，证实系胆总管，拔出穿刺针头，轻轻压迫使穿刺孔闭合。仔细游离出胆管下端，妥善保护胆管后方的门静脉及肝动脉，切勿损伤。切开十二指肠降部的侧腹膜，游离十二指肠，使其易于上提而接近胆管，以防吻合后局部(jb)有张力（图12.16.1.1.2-2）。,第十五页，共五十三页。,第十六页，共五十三页。,3.将胆总管的盲端与十二指肠(sh rzhchng)缝合1排浆肌层缝线，然后切开胆管盲端和相对应的十二指肠壁。吸除胆汁及十二指肠内容物，以4-0可吸收缝线连续缝合后壁全层（图12.16.1.1.2-3）。,第十七页，共五十三页。,4.如胆总管较细，为保证吻合口通畅，可置入1根硅管，长1.52.0cm。然后以2-0丝线间断(jindun)缝合前壁全层，外加浆肌层缝合。数日后硅管自行脱落，可经肛门排出（图12.16.1.1.2-4A、B）。吻合口旁放置烟卷引流，逐层关闭腹腔。,第十八页，共五十三页。,第十九页，共五十三页。,术中注意(zh y)要点,1.先天性胆道闭锁的类型较为复杂，术中经胆囊造影及分离肝门纤维结缔组织，应仔细认真，既要防止分破门静脉引起出血，又要避免漏掉可能吻合的小胆管，以免丧失吻合的机会。2.要防止吻合后张力过大，并保证吻合后黏膜内翻。以防术后发生吻合口瘘。3.为保证吻合口通畅，肝门部肿大淋巴结应尽量与纤维结缔组织块一并切除。4.切断肝门部纤维结缔组织时，如有出血，不用电灼止血，也不要用血管(xugun)钳钳夹止血，以防影响小胆管的引流。最好以温生理盐水纱布压迫止血。Kasai则主张用温生理盐水冲洗止血。,第二十页，共五十三页。,5.切开肝门部纤维结缔组织块后，局部无胆汁流出并不一定说明该处无胆管存在，有时小的胆管常被胆栓阻塞。作者曾遇上述病例，做了肝门空肠吻合，远端空肠造口，术后23d从空肠造口处流出较多胆栓，待胆栓排出后，胆汁引流通畅。6.在肝门肠吻合术中，有的作者主张深入解剖至肝内2.5cm深，此处可能存在较大的胆管，分离过浅时，如肝门处无开放的胆管存在，可能会影响手术的效果。但也不可分离解剖得过深，因病儿在手术时常常已合并胆汁性肝硬化，肝组织因硬化及淤胆而变得极其脆弱。同时过多地解剖肝门，有可能导致门静脉破裂出血，甚至(shnzh)造成术中死亡。7.肝门处纤维结缔组织应当整块切除，避免在分离过程中多次切断，造成出血及肝门部组织结构显示不清。,第二十一页，共五十三页。,术后处理(chl),胆总管十二指肠吻合术术后做如下(rxi)处理：1.持续胃肠减压，静脉输液，维持水电解质平衡，少量多次输血及血浆，以促进吻合口愈合。2.继续应用保肝药物及注射维生素K。3.应用抗生素预防感染。,第二十二页，共五十三页。,并发症,1.肝损害加重肝外胆道闭锁的病儿，如术中未能有效解除胆道梗阻，则术后黄疸会逐渐加深，肝硬化及肝功能损害会不断加剧。有时合并肝昏迷、腹水、上消化道出血等并发症，这是造成病儿死亡的主要原因。2.吻合口裂开是严重并发症。发生的原因是吻合后局部有张力，影响血运造成裂开；加之吻合时因视野小、手术野深，常不能满意地做到内翻缝合。此外，病儿高度黄疸、肝功能不全，低蛋白血症均一定程度影响愈合。吻合口破裂时，病儿常突然高热、引流物增多。处理的方法(fngf)是充分引流，加强支持疗法，等待其自行愈合或形成慢性瘘道，择期做瘘管切除术。3.切口崩裂常发生在术后510d内。主要原因是腹胀、肝功能严重受损、营养不良、腹水、腹腔或切口感染。临床表现为早期伤口突然流出大量血性渗出物，严重时切口缝线切割皮肤，内脏（主要是小肠）脱出切口外。切口裂开肠管外露时，应立即去手术室在全身麻醉下缝合切口，必要时做减张缝合，术后加强抗感染及支持疗法。,第二十三页，共五十三页。,分类(fn li),普通外科/胆道手术(shush)/胆肠内引流术,第二十四页，共五十三页。,概述(i sh),胆总管十二指肠吻合术用于胆肠内引流手术。用于治疗胆道梗阻的胆肠内引流术是胆道外科中常用的手术，常用以治疗胆道的良性的和恶性的梗阻，并且常是一些胆道和胰腺手术的组成部分。我国的原发性胆管结石及胆道感染较为常见，因而胆肠吻合术在我国胆道外科中应用更为常见。胆肠吻合术包括自肝内胆管、胆囊、胆总管等部位与肠道的吻合，而在肠道方面，则有应用十二指肠或空肠之分，然亦有使用回盲部与胆管吻合的尝试，但这仅限于极个别的例子。从广义上说，Oddi括约肌切开成形术也是胆肠吻合术的一个内容。如何做好胆肠吻合术，在国内得到很多作者的重视，因而近年来对不同类型的胆肠吻合术的讨论甚为活跃，各种新设计的手术方法亦屡见报道。然而评定一种新的胆肠吻合术式的价值，常是较为困难的，由于(yuy)胆肠吻合往往只是整个手术的一个组成部分，并且手术方法的选择标准常因人而异，而长期观察的结果又往往受到原发病的影响。,第二十五页，共五十三页。,手术相关(xinggun)解剖见图1.11.8.2-1。,第二十六页，共五十三页。,适应症,胆总管十二指肠吻合术适用于：1.胆总管下端梗阻。2.复发性胆总管结石，胆总管扩张2cm。3.老年(lonin)、体弱者胆总管下端梗阻不能承受更复杂的手术。,第二十七页，共五十三页。,禁忌症,1.胆总管上方存在未经矫正的梗阻因素，如肝内胆管结石，肝胆管狭窄等。2.胆总管直径1.5cm。3.胆总管下端结石嵌顿未能取出。4.十二指肠(sh rzhchng)本身的病变妨碍手术的施行。,第二十八页，共五十三页。,术前准备(zhnbi),1.详细了解病史。胆道疾病病人多有长期反复发作病史，对每一次发作情况应详细询问诱因、发作有无(yu w)绞痛、发热发冷、黄疸及持续时间、治疗情况等；对曾经施行过胆道手术的病人，应对每次手术的详细情况，手术中的探查发现、所施手术方式、术后诊断及病理诊断，以及术前术后的影像诊断资料，特别是手术后经T形管胆道造影照片，对提供疾病诊断是可贵的资料；对病人近期的影像资料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有关胆道影像资料片，进行认真分析研究综合判断，从而得出胆道疾病的初步诊断，进一步的诊断措施，估计所施行的手术方案。,第二十九页，共五十三页。,2.术前检测心、肺、肝及肾功能，查血电解质、血糖、血脂、血胆固醇等。3.对黄疸病人，须检测出、凝血时间、凝血酶原时原时间、纤维蛋白原等有关凝血因子，术前肌肉注射维生素K11；对有出血倾向的黄疸病人，术前应积极进行全身支持疗法、保肝疗法及纠正(jizhng)出血倾向的治疗。,第三十页，共五十三页。,4.术前酌情选用影像诊断检查，包括B型超声、CT、MRI、MRCP等非侵入性检查。经以上检查尚不能对胆道病变获得基本的诊断依据时，尤其是对一些复杂的胆道疾病，以及进行过多次胆道手术的病人，因术前必须有一清楚的胆道X线片，以确定(qudng)胆总管乃至肝内胆管的病变性质、部位及范围，从而设计合理的手术方案均是十分必要的。为此，可选用ERCP和（或）PTC等侵入性检查技术。ERCP可清楚地显示肝内外胆管，可供确定肝内外胆管的病变性质及范围；但在肝门区胆道梗阻的病人，ERCP则不能显示近侧胆管，并可能在造影后引起上行性胆道感染，可以考虑进行PTC检查，以达到诊断要求。,第三十一页，共五十三页。,须强调指出，在合并肝内胆道梗阻或结石的病人，胆道已存在潜在(qinzi)的感染，上述检查后可诱发急性化脓性胆道炎症，PTC检查还可并发胆汁漏及胆汁性腹膜炎、腹膜腔内出血等严重并发症；因此应尽量采用非入侵性检查如ERCP，但当没有此等设备条件时，上述检查指征应严格掌握，在检查前应进行必要的准备，如输注抗生素及止血剂等。同时，此等侵入性检查最好安排在手术前施行为好，一旦检查出现严重并发症，即可进行手术治疗，避免发生严重后果。,第三十二页，共五十三页。,5.梗阻性黄疸病人手术前PTCD减黄问题。目前国内外意见尚未一致：有的学者认为梗阻性黄疸(hungdn)多伴有肝功损害及凝血机制紊乱，施行术前PTCD可消除胆道梗阻，改善肝功能；但多数学者认为恶性梗阻性黄疸，PTCD可丢失大量胆汁，多达每日20003000ml，使病人发生严重失水及电解质紊乱，同时延误手术时机；PTCD在2周以上常导致导管化脓感染，以及PTC本身的严重并发症，使预期的根治性手术不能进行；因肝胆管结石所致梗阻性黄疸，PTCD多达不到畅通引流；因而不主张常规用PTCD来减轻黄疸，只要病人全身情况尚可承受手术，在进行充分的术前准备后进行手术为宜。胆管下端梗阻若能成功地施行鼻胆管术或内置管引流者，因其引流效果较好，并发症率较低，则可以在手术前使用。,第三十三页，共五十三页。,6.有肠蛔虫者术前应进行驱蛔治疗。7.除单纯胆囊切除或胆总管切开取石术外，术前应放置胃肠减压管；对复杂的胆道手术或全麻下长时间胆道手术，术前宜放置尿管，便于观测尿量。8.复杂的肝胆手术估计(gj)手术中可能大量失血者，如高位胆道梗阻并发胆汁性肝硬化门静脉高门静脉高压门静脉高压症、复杂的肝内外胆管结石或病人全身情况危重者，为保证良好的输液通道和必要时术中快速输血补液，可予麻醉后行颈内静脉穿刺，经深静脉插管输液。,第三十四页，共五十三页。,麻醉(mzu)和体位,对一般的胆道手术，大多选用连续硬脊膜外麻醉，对复杂(fz)的肝内、外胆道手术，可选用全身麻醉。对病情较重的年老、体弱病人，以用气管内插管全身麻醉为宜，以保证供氧及