2022年医学专题—肺炎.ppt

肺 炎,第一页，共三十一页。,肺炎(fiyn)的概念,肺炎是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由疾 病微生物、理化因素，免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见(chn jin)的肺炎 也是最常见(chn jin)的感染性疾病之一。日常大家所讲的肺炎主要是指细菌性感染引起的肺炎，此类肺炎也是最常见(chn jin)的一种。,第二页，共三十一页。,肺炎(fiyn)的概念,抗生素应用(yngyng)以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降，但近年来，尽管应用(yngyng)强有力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。,第三页，共三十一页。,肺炎(fiyn)的病理病因,正常的呼吸道免疫防御机制使气管隆突以下的呼吸道保持无菌。是否(sh fu)发生肺炎决定两个因素：病原体和宿主因素。如果病原体的数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。病原体通过下列途径发生肺炎：1、空气吸入；2、血行播散；3、临近感染部位蔓延；4、上呼吸道定植菌误吸。,第四页，共三十一页。,肺炎(fiyn)的病理病因,肺炎可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管(shgun)返流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。病原体直接抵达下呼吸道后，滋生繁殖，引起肺泡毛细血管充血，水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可回复。,第五页，共三十一页。,肺炎(fiyn)的解剖分类,1、大叶性（肺泡(fipo)性）肺炎 主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至整个肺段或肺叶。,第六页，共三十一页。,肺炎的解剖(jipu)分类,2、小叶性（支气管性）肺炎 是以肺小叶为单位(dnwi)的灶状急性化脓性炎症。由于病灶多以细支气管为中心，故又称支气管肺炎。病变起始于支气管，并向其周围所属肺泡蔓延。,第七页，共三十一页。,肺炎的解剖(jipu)分类,3、间质性肺炎 是以肺间质为主的炎症 主要侵犯支气管壁肺泡(fipo)壁，特别是支气管周围血管，有肺泡(fipo)壁增生和间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等引起。,第八页，共三十一页。,肺炎(fiyn)的病因分类,1、细菌性肺炎 如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、埃希大肠杆菌、绿脓杆菌(l nn n jn)、鲍曼不动杆菌、醋酸不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等。2、非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等。3、病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。4、肺真菌病 如白念珠菌、曲霉、隐球菌、肺孢子菌等。5、其他病原体所致肺炎 如立克次体、弓形虫、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。6、理化因素所致肺炎 如放射性肺炎、胃酸吸入、药物等引起的化学性肺炎等。,第九页，共三十一页。,肺炎的解剖(jipu)分类,1、大叶性（肺泡性）肺炎 主要是由肺炎链球菌引起，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至整个肺段或肺叶。2、小叶性（支气管性）肺炎 是以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症。由于病灶多以细支气管为中心，故又称支气管肺炎。病变起始于支气管，并向其周围所属肺泡蔓延。3、间质性肺炎 是以肺间质为主的炎症 主要侵犯支气管壁肺泡壁，特别是支气管周围血管，有肺泡壁增生和间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病毒(bngd)或肺孢子菌等引起。,第十页，共三十一页。,肺炎的患病环境(hunjng)分类,由于病原学检查阳性率低，培养结果滞后，病因 分类 在临床上应用较为困难，目前多按肺炎的获得环境分类，有利于指导经验治疗(zhlio)。1、社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎22、医院获得性肺炎（HAP）亦称医院内肺炎（NP），是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症,第十一页，共三十一页。,肺炎(fiyn)的症状与体征,多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，约1/3患病前有上呼吸道感染。病程710天。1、寒战与高热 典型病例以突然(trn)寒战起病，继之高热，体温可高达3940，呈稽留热型，常伴有头痛、全身肌肉酸，食量减少。抗生素使用后热型可不典型，年老体弱者可仅有低热或不发热。2、咳嗽与咳痰 初期为刺激性干咳，继而咳出白色粘液痰或带血丝痰，经12天后，可咳出粘液血性痰或铁锈色痰，也可呈脓性痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。3、胸痛 多有剧烈侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。如为下叶肺炎可刺激隔胸膜引起烈腹痛，易被误诊为急腹症。,第十二页，共三十一页。,肺炎(fiyn)的症状与体征,4、呼吸困难 由于肺实变通气不足、胸痛以及毒血症而引起呼吸困难、呼吸快而浅。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现紫绀。5、其他症状 少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊(m hu)、烦躁、嗜睡、昏迷等。,第十三页，共三十一页。,肺炎(fiyn)的症状与体征,6、体征 肺炎球菌肺炎患者多呈急性面容，双颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周可出现单纯性疱疹。有败血症者，皮肤黏膜可有出血点，巩膜黄染，心率增快或心律不齐。革兰阴性杆菌肺炎病变范围大者，可有肺实变体征，双肺下野及背部可闻及湿性啰音。肺炎支原体肺炎患者体征多不明显，可有咽部中度充血，肺部干、湿啰音，耳镜可见鼓膜充血、甚至(shnzh)出血，呈炎症性改变。病毒性肺炎胸部体征亦不突出，有时偶尔可在下肺闻及湿啰音。,第十四页，共三十一页。,肺炎(fiyn)的辅助检查,1、血常规检 白细胞总数超过1010 9 个/L，中性白细胞百分比超过70%，我们就说这个病人的血象高，这是细菌性肺炎常见的血象改变。当然有些肺炎血象不高甚至低。2、动脉血分气析 可出现动脉血氧分压下降、二氧化碳分压下降，但合并慢性阻塞性肺疾病是，因肺泡换气不良(bling)课出现二氧化碳分压升高。3、X 线胸片或胸部CT检查 病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。4、纤维支气管镜检查及肺泡灌洗液；5、痰液细菌涂片检查、痰液细菌培养,第十五页，共三十一页。,确定病原体指导(zhdo)用药,痰标本(biobn)经气管镜或人工气道吸引防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗经皮细针抽吸血或胸腔积液培养,将痰液直接涂片，光镜下观察细胞数量,若每低倍视野鳞状上皮细胞25个,或鳞状上皮细胞:白细胞1:2.5，可作为(zuwi)污染相对较少的“合格”标本。,第十六页，共三十一页。,肺炎(fiyn)的诊断,首先必须区分肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染的不同呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别(jinbi)。其次，必须将肺炎与其他类似肺炎区分。肺炎的诊断标准：1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛；2 发热；3 肺实变体征和（或）湿性啰音；4 WBC10109/L或4109/L，有或无核左移；5 X线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变伴或不伴胸腔积液具备1-4项中任何一项加第5项，并除外其它疾病即可建立临床诊断。,第十七页，共三十一页。,肺炎的鉴别(jinbi)诊断,1.肺结核 多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸(xnj)等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。一般抗菌药物治疗无效。2.肺癌 多无急性感染中毒症状，有时咯血或痰中带血丝,可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后效果可能不佳。影像上可见肺门淋巴结肿大或出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易吸收，或暂时吸收后于同一部位再次出现肺炎，应密切随访。对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时可进一步行胸部CT、支气管镜和痰脱落细胞等检查以明确诊断。,第十八页，共三十一页。,肺炎(fiyn)的鉴别诊断,3.急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展，可咳出大量脓臭痰，为肺脓肿的特佂。X线胸片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。4.肺血栓栓塞症 多有静脉血栓形成的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难等症状，X线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。5.非感染性肺部浸润(jnrn)还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。,第十九页，共三十一页。,肺炎(fiyn)的严重程度评估,如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度(chngd)对于决定在门诊或入院治疗甚或ICU治疗至关重要。肺炎的严重性决定于 局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。,第二十页，共三十一页。,肺炎的严重程度(chngd)评估,目前大家较一致认为重症肺炎标准如下：主要标准：1.需要有创机械通气；2.感染性休克需要血管收缩剂治疗(zhlio)。次要标准：1.呼吸频率=30次/分；2.氧合指数小于或等于2503.多肺叶浸润；4.意识障碍/定向障碍；5.氮质血症；6.白细胞减少WBC4.0X109/L；7.血小板减少10.0X109/L；8.低体温(T36)；9.低血压,需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入ICU治疗。,第二十一页，共三十一页。,肺炎(fiyn)的治疗抗感染治疗,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短(chngdun)和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。,第二十二页，共三十一页。,肺炎(fiyn)的治疗抗感染治疗,肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎立刻给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者(hunzh)需要7-10天或更长疗程，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。肺炎临床稳定标准为：T37.8；心率100次/分；呼吸频率24次/分；血压：收缩压90mmHg；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度9O%或PaO260mmHg；能够口服进食；精神状态正常。,第二十三页，共三十一页。,肺炎(fiyn)的治疗抗感染治疗,抗菌药物治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现体温(twn)下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如72小时后症状无改善，其原因可能有：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药，特殊病原体感染如结核