2022年医学专题—肠内营养支持..ppt

重症病人(bngrn)肠内营养,第一页，共五十六页。,常见ICU患者(hunzh)的类型及其代谢特点,患者类型,中国重症加强治疗病房危重患者(hunzh)营养支持指导意见(2006),第二页，共五十六页。,营养不良在ICU患者(hunzh)中常见,营养不良在ICU患者(hunzh)中的发生率,营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且(bngqi)与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,第三页，共五十六页。,营养不良造成(zo chn)的危害,ICU患者(hunzh),营养不良,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,需要营养支持(zhch)治疗,第四页，共五十六页。,脓毒症和MODS、创伤、急性(jxng)肾功能衰竭、肝功能不全及肝移植围手术期、急性重症胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全,营养(yngyng)需求增加,胃肠道功能(gngnng)损害,ICU重症患者的营养补充面临挑战！,代谢增加,应激反应,第五页，共五十六页。,ICU患者(hunzh)营养支持治疗的意义,营养(yngyng)支持治疗的意义,Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.,第六页，共五十六页。,营养支持(zhch)概念的发展,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复(huf)“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。,重症医学是病人发生的危及器官功能和生命的急性病理(bngl)生理变化进行全方位支持和综合治疗,2006危重病人营养支持指导意见,第七页，共五十六页。,危重病人营养(yngyng)支持目的,2006危重病人营养支持(zhch)指导意见,第八页，共五十六页。,危重患者营养支持(zhch)原则,重症患者常合并代谢(dixi)紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施,中国重症加强治疗病房危重(wi zhng)患者营养支持指导意见(2006),第九页，共五十六页。,营养支持途径(tjng)与选择原则,2006危重病人营养(yngyng)支持指导意见,第十页，共五十六页。,危重病人能量补充(bchng)原则,推荐意见：重症病人急性应激期营养支持应掌握(zhngw)“允许性低热卡”原则（20-25 kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。（C级）,避免营养支持相关(xinggun)的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。,2006危重病人营养支持指导意见,第十一页，共五十六页。,1,胃肠道功能障碍的重症病人(bngrn),2,由于手术或解剖问题胃肠道禁止(jnzh)使用的病人,3,存在有尚未控制的腹部(f b)情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等,应用指征,肠外营养支持,推荐意见：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）,第十二页，共五十六页。,1,早期复苏阶段(jidun)、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡,2,严重(ynzhng)肝功能衰竭，肝性脑病,3,急性肾功能衰竭存在(cnzi)严重氮质血症,不宜给予肠外营养支持,肠外营养支持,2006危重病人营养支持指导意见,第十三页，共五十六页。,肠外营养(yngyng)的弊端,气胸(q xin)、血胸、液胸,导管(dogun)性败血症,静脉血栓形成,胆汁淤积肝功能受损,肠道细菌易位肠源性感染,肠外营养治疗,费用高,吴肇汉,实用临床营养治疗学,上海科学技术出版社.2002,114-119.,第十四页，共五十六页。,肠内营养(yngyng)治疗的特点,提供全面，均衡，符合生理的营养，提供正常生理所需的膳食纤维维持胃肠结构与功能完整，保护肠粘膜屏障，降低并发症的发生率。早期使用保护肝脏功能刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌降低应激状态下的高分解代谢，促进体内蛋白质的合成更经济(jngj)更安全,2006危重病人营养支持(zhch)指导意见,第十五页，共五十六页。,肠内营养的优越性：“四屏障(pngzhng)学说”,张崇广,中国(zhn u)现代医学杂志 2003;13(12):46-47.,有助于肠道细胞正常(zhngchng)分泌IgA,第十六页，共五十六页。,肠外营养(yngyng)vs.肠内营养：生存率,30项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期(zoq)肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异 RD=-0.6%,p=0.4),Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,第十七页，共五十六页。,肠外营养(yngyng)vs.肠内营养：感染并发症,P=0.0001,早期肠内营养的感染(gnrn)并发症发生率显著低于肠外营养,Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,第十八页，共五十六页。,肠外营养(yngyng)vs.肠内营养：高血糖发生率,Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.,死亡(swng),肠外营养风险(fngxin)基线=1,肠内营养比肠外营养的风险降低幅度,感染并发症,高血糖,腹泻,N=427(95%CI:-9%+8%),N=374(95%CI:-22%+5%),N=252(95%CI:-26%+18%),另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养,N=170(95%CI:-57%-3%),第十九页，共五十六页。,肠外营养 vs.肠内营养：住院(zh yun)时间,早期(zoq)肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天,P=0.004,Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,LOS=Length of hospital Stay 住院(zh yun)时间,第二十页，共五十六页。,肠内营养(yngyng)比肠外营养(yngyng)的优势小结,Koretz RL et al,Am J Gastroenterol 2007;102:412-429.Peter JV et al,J Crit Care Med 2005;33(1):213-220.,只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极(jj)采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养,第二十一页，共五十六页。,长达10年的外科(wik)ICU营养支持的研究报告,“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效(yuxio)地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877,第二十二页，共五十六页。,肠内营养(yngyng)的应用指征,经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤(shoshng)、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养,Q：早期肠内营养(yngyng)与延迟肠内营养，哪个更好？,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),第二十三页，共五十六页。,早期(zoq)肠内营养 vs.延迟肠内营养：死亡风险,Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.,Carr,延迟(ynch)肠内营养风险基线=1,早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低(jingd)幅度,N=28(0.01-7.54),早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低,Beier,Heslin,Hartsell,Stewart,荟萃后,N=60(0.01-2.53),N=197(0.12-3.94),N=58(0.01-7.86),N=80(0.01-7.95),N=423(0.18-1.29),第二十四页，共五十六页。,早期肠内营养 vs.延迟(ynch)肠内营养：任何感染,早期肠内营养引起(ynq)任何感染风险明显低于延迟肠内营养,Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.,第二十五页，共五十六页。,早期(zoq)肠内营养 vs.延迟肠内营养：吻合开裂,早期肠内营养(yngyng)的吻合开裂风险低于延迟肠内营养,Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.,第二十六页，共五十六页。,早期肠内营养比延迟肠内营养的优势(yush)小结,与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善(gishn)营养摄取，减少住院费用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养,早期肠内营养指：进入ICU24小时(xiosh)或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养,Lewis SJ et al,BMJ 2001;323:1-5.,第二十七页，共五十六页。,肠内营养(yngyng)，尽早使用！,第二十八页，共五十六页。,肠内营养(yngyng)的禁忌症,中国重症加强治疗病房危重患者营养(yngyng)支持指导意见(2006),严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议(jiny)暂时停用肠内营养。,第二十九页，共五十六页。,重症病人(bngrn)肠内营养实施时机,进入ICU24-48小时内，血液(xuy)动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。,中国重症加强治疗病房危重(wi zhng)患者营养支持指导意见(2006),第三十页，共五十六页。,允许(ynx)性低热卡喂养,目的：避免营养支持的相关(xinggun)并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导(zhdo)意见(2006),第三十一页，共五十六页。,由于重症患者急性疾病(jbng)本身导致的胃肠道功能障碍,急性(jxng)胃肠损伤 acute gastrointestinal injury,AGI,AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险(fngxin)）AGI级（胃肠功能障碍）AGI 级（胃肠功能衰竭）AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,欧洲重症监护医学协会