2022年医学专题—肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识意见解读.ppt

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(n sh)意见解读,第一页，共八十四页。,内 容,概述(i sh)基本概念 食管胃静脉曲张的自然史 食管胃静脉曲张出血的一级预防 控制活动性急性出血 食管胃静脉曲张出血的二级预防问题与展望,第二页，共八十四页。,概述(i sh)：制定共识的必要性,门脉高压症是指门静脉压力(yl)增加，门静脉系统血流受阻和/或血流量增加，导致门静脉及其属支血管内静力压升高，伴侧支循环形成的一组临床综合征，包括腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血（EVB）等。EVB的病死率最高，预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤为重要。,第三页，共八十四页。,概述(i sh)：共识的权威性,多个学会组织中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会中华医学会消化内镜学分会多学科专家参与(cny)肝病、消化、内镜、介入和外科等学科专家,第四页，共八十四页。,概述(i sh)：推荐意见的分类及分级,第五页，共八十四页。,基本概念：食管胃静脉曲张(jngmi-qzhng)出血的治疗目的,控制急性EVB预防食管(shgun)胃静脉曲张出血，分为:一级预防主要针对首次出血二级预防主要针对再出血改善肝脏贮备功能,第六页，共八十四页。,基本概念：食管(shgun)胃静脉曲张出血的诊断,内镜（EGD）检查（出血(ch xi)48小时内）是唯一可靠的诊断方法（IIa，C）当发现下列表现之一时，静脉曲张出血的诊断即可成立内镜下可见静脉曲张活动性出血(渗血、喷血)曲张静脉上有“血栓头”或者上消化道出血患者有静脉曲张而没有其他潜在的出血部位（IIa，C）,第七页，共八十四页。,间断呕血(u xu)或/和便血，收缩压降低20mmHg以上或HR增加20次/分，继续输血才能维持Hb稳定,基本概念：食管(shgun)胃静脉曲张出血未控制,1,6h内输血(sh xu)4单位以上，生命体征不稳定(收缩压70mmHg,HR100次/分或HR增加20次/分,2,3,药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上,72h内出现以下表现之一者，为继续出血,第八页，共八十四页。,基本概念：食管胃静脉曲张(jngmi-qzhng)再出血,出血控制(kngzh)后再次有活动性出血呕血或/和便血收缩压降低20mmHg以上或心率增加20次/分在没有输血的情况下，Hb下降3g/dl以上早期再出血出血控制后72h6周内出现活动性出血迟发性再出血6周后出现活动性出血,第九页，共八十四页。,基本概念：食管(shgun)静脉曲张分级（型）-中国,我国按食管静脉曲张形态及出血(ch xi)危险程度分轻、中、重3级(IIa,C),食管静脉曲张呈直线(zhxin)形或略有迂曲，无红色征,食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，无红色征,食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起，有红色征或不论是否有红色征，食管静脉曲张呈串珠状、节结状或瘤状,轻度,中度,重度,第十页，共八十四页。,食管(shgun)静脉曲张,第十一页，共八十四页。,食管(shgun)静脉曲张,第十二页，共八十四页。,食管静脉曲张(jngmi-qzhng)（伴红色征）,第十三页，共八十四页。,基本概念：胃静脉曲张(jngmi-qzhng)分级（型）,分类依据：胃静脉曲张与食管静脉曲张的关系以及(yj)在胃内的定位,食管(shgun)胃静脉曲张（GOV）是食管静脉曲张的延伸，可分为3型（GOV1）（GOV2）（GOV3）,孤立的胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张，可分为2型（IGV1）（IGV2）,(IIa,C),第十四页，共八十四页。,胃底静脉曲张(jngmi-qzhng),第十五页，共八十四页。,食管胃静脉曲张和出血患者的自然(zrn)病程,第十六页，共八十四页。,食管(shgun)胃静脉曲张的自然史,肝脏(gnzng)贮备功能及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定EVB的重要因素,HVPGHVPG的正常值为3-5mmHg如果HVPG10mmHg，肝硬化患者不发生静脉曲张如果HVPG12mmHg，可控制(kngzh)门静脉高压相关的并发症肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为1012mmHg,第十七页，共八十四页。,食管(shgun)胃静脉曲张的自然史,食管胃静脉曲张(jngmi-qzhng)可见于平均50%左右的肝硬化患者，与肝病严重程度密切相关Child A级，静脉曲张发生率为40%；而Child C级，静脉曲张发生率为85%PBC病程早期即发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显的肝硬化形成前丙型肝炎和桥接纤维化的患者中，16%存在食管静脉曲张,第十八页，共八十四页。,食管(shgun)胃静脉曲张的自然史,没有静脉曲张的患者以每年8%的速度发展为静脉曲张，能否发生的最强的预测因子为HVPG10mmHg小的静脉(jngmi)曲张也以每年8%的速度发展为较大直径的曲张静脉(jngmi)失代偿期肝硬化(Child B/C级)、酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征与曲张静脉的直径增大相关,第十九页，共八十四页。,食管(shgun)胃静脉曲张的自然史,食管静脉曲张出血的年发生率为515%预测因子最重要的为曲张静脉的直径大小其他包括：失代偿期肝硬化和红色征40%患者的食管静脉曲张出血可以自发性停止未治疗的患者后期再出血率约为60%，多发生(fshng)在首次出血后12年内曲张静脉壁的张力可能为决定破裂的主要因素血管直径是张力的决定因子之一，其次为曲张静脉内压力,第二十页，共八十四页。,食管(shgun)胃静脉曲张的自然史,胃静脉曲张发生率约为33%-72.4%胃底静脉曲张者的出血发生率较高出血的风险(fngxin)因素包括胃底静脉曲张的大小Child分级(C级B级A级)红色征,第二十一页，共八十四页。,食管胃静脉曲张(jngmi-qzhng)出血的一级预防,目的防止曲张静脉(jngmi)形成和进展预防中-重度曲张静脉破裂出血防止并发症发生从而提高生存率,第二十二页，共八十四页。,食管(shgun)胃静脉曲张出血的一级预防,第二十三页，共八十四页。,食管(shgun)胃静脉曲张出血的一级预防,轻度静脉曲张的患者(hunzh)如果出血风险较大（Child B/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血（IIa,C）如果出血风险不大，使用非选择性-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实(III,B)重视对原发病的治疗；1-2年复查胃镜。如果有肝脏失代偿的证据，应每年检测一次(I,C),第二十四页，共八十四页。,食管胃静脉曲张(jngmi-qzhng)出血的一级预防,肝硬化中/重度静脉曲张未出血的患者如果出血风险较大（Child B/C或者(huzh)红色征阳性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂或者(huzh)EVL治疗(I,A)。如果出血风险不大（Child A或者红色征阴性），推荐使用非选择性-受体阻滞剂而不用内镜下治疗对-受体阻滞剂有禁忌症或者不耐受的患者，可以考虑EVL。有高危出血风险的患者也可进行EIS治疗。,第二十五页，共八十四页。,食管(shgun)胃静脉曲张出血的一级预防,药物(yow)及用法普萘洛尔（心得安,萘心安）起始10mg Bid，渐增至最大耐受剂量纳多洛尔（心得乐,萘羟心安）起始20mg Qd，渐增至最大耐受剂量，应长期使用,二、一级预防的药物(yow)-非选择性受体阻,第二十六页，共八十四页。,非选择性B受体阻滞剂药物(yow)及使用方法：,奈普洛尔：起始10mg 2/d，或纳多洛尔起始20mg/d逐渐增至耐受剂量，长期使用应答达标的标准：HVPG下降至12mmHg以下，或下降20%；使静息心率下降到基础(jch)心率的75%，静息心率达5060次/分禁忌症：窦性心动过缓，支气管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病，心力衰竭，低血压，房室传导阻滞，胰岛素依耐性糖尿病，肝功能Child-PughC级，急性出血期,第二十七页，共八十四页。,食管(shgun)胃静脉曲张出血的一级预防,第二十八页，共八十四页。,食管(shgun)胃静脉曲张出血的一级预防,不推荐常规(chnggu)使用,但需大规模的研究(ynji)验证,第二十九页，共八十四页。,食管(shgun)胃静脉曲张出血的一级预防,三、病因治疗病毒（HBV、HCV）我国肝硬化的主要病原抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用其他原因的肝病也应进行针对性的病因治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门脉高压(goy)等并发症的出现,第三十页，共八十四页。,控制活动性急性(jxng)出血,综合(zngh)治疗 内镜下治疗介入治疗 外科手术治疗,第三十一页，共八十四页。,控制(kngzh)活动性急性出血：综合治疗,血容量(rngling)的恢复,保持静脉通畅，以维持血液动力学稳定(wndng)并使血红蛋白维持在8g/dl以上(I,B),血容量的恢复要适当保守，过度输血或输液可能导致继续或重新出血避免仅用盐溶液补足液体，否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积必要时应及时补充血浆、血小板等血容量充足的指征收缩压90mmHg120mmHg脉搏100次/分尿量40ml/H临床表现：神志清楚/好转；无明显的脱水貌,第三十二页，共八十四页。,控制活动性急性出血：综合(zngh)治疗,降低门静脉压和其他(qt)药物应用,药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段(shudun)（I，B），受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用,血管加压素及其类似物+/-硝酸酯类药物垂体后叶素、血管加压素、特利加压素生长抑素及其类似物（I，A）生长抑素、生长抑素类似物（奥曲肽）、伐普肽,第三十三页，共八十四页。,降低(jingd)门静脉压力的药物,1、血管加压素：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素。可明显控制曲张静脉的出血，但死亡率未获降低垂体后叶素0.20.4u/min连续泵入，最高可至0.8u/min副作用：心脏及外周脏器缺血，心律不齐、高血压、高血压、肠缺血常合用硝酸酯类药物减轻(jinqng)副作用,要保证收缩压大于90mmHg,第三十四页，共八十四页。,降低(jingd)门静脉压力的药物,2、生长抑素及其类似物：十四肽生长抑素 八肽生长抑素类似物（奥曲肽）伐普肽能改善出血(ch xi)控制率，但死亡率未获改善疗效和病死率与血管加压素大致相同，但不 良反应更少，更轻微,第三十五页，共八十四页。,用法(yn f),十四肽生长抑素：首剂负荷量250ug静推后(tu hu)，持续250ug/h静脉滴注奥曲肽：起始推注50ug,之后50ug/h静脉滴注 1.2mg/d,使用5天或更长时间伐普肽：是新近人工合成的生长抑素类似物，用法：起始推注50ug,之后50ug/h静脉滴注（国内尚未上市）,第三十六页，共八十四页。,控制(kngzh)活动性急性出血：综合治疗,、质子泵抑制剂及 H2受体拮抗剂 提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血、抗生素的应用：活动性出血时常存在(cnzi)胃粘膜和食管粘膜炎性水肿，预防使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染患者应短期使用抗生素。可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者，也可使用头孢类抗生素（I，B）,第三十七页，共八十四页。,控制(kngzh)活动性急性出血：综合治疗,3、气囊压迫止血（I，B）气囊压迫可使出血得到有效控制(kngzh)，但出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例；或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。目前已很少应用单用气囊止血。应注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可引起死亡。进行气囊压迫时，应根据病情824小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时，一般先放气观察24小时若仍无出血即可拔管。,第三十八页，共八十四页。,控制活动性急性(jxng)出血：综合治疗,4、并发症的预防和处理 主要并发症包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等，这些(zhxi)往往会导致肝功能的