2022年医学专题—肝硬化相关知识讲解(专业知识)-哈尔滨肝病医院详解.ppt

,肝硬化相关知识(zh shi)讲解,哈尔滨嵩山(sn shn)医院,第一页，共五十四页。,肝 硬 化 Cirrhosis of Liver,定 义 Definition发病机理 Pathogenesis临床表现 Clinical Feature并 发 症 Complication辅助检查(jinch)Supplementary examination诊 断 Diagnosis鉴别诊断 Distinguish Diagnosis治 疗 Treatment预 后Prognosis,第二页，共五十四页。,定 义：,肝硬化是以弥漫性肝纤维化，再生结节和假小叶形成为特点的慢性肝病。其病理学特征为弥漫性肝纤维化和再生结节形成。有肝细胞功能受损和门脉高压两方面表现晚期常出现(chxin)多种严重并发症以男性多见，男:女约为3.68:1常在40岁左右发病，3548岁,第三页，共五十四页。,病因(bngyn),病毒性肝炎:乙型 丙型 丁型 重叠(chngdi)感染,酒精中毒:摄入乙醇(y chn)80g/d，10年以上,降低肝对毒物的抵抗力,第四页，共五十四页。,病因(bngyn),胆汁(dnzh)淤滞,循环(xnhun)障碍,慢性心衰、缩窄性心包炎、,Budd-Chiari Syndrome,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,第五页，共五十四页。,代谢(dixi)紊乱：,营养障碍：,免疫(miny)紊乱,血色(xus)病（铁质沉着）,肝豆状核变性（铜沉积）,病因,自身免疫性肝炎,工业毒物或药物：中毒性肝病,KF环,第六页，共五十四页。,血吸虫病(xu x chn bn)性肝纤维化：,原因(yunyn)不明：隐源性肝硬化,病因(bngyn),第七页，共五十四页。,肝硬化组织学特点(tdin)：,肝小叶结构(jigu)消失或破坏假小叶形成。由几个不完整的肝小叶构成，内含03支中 央静脉再生肝细胞结节构成，细胞排列极不规则肝细胞变性、坏死和再生,第八页，共五十四页。,病 理,大结节性肝硬化D:1-3cm 见于(jiny)肝炎后,小结节性肝硬化D:3-5mm 最常见(chn jin),第九页，共五十四页。,病 理 分 类：,再生结节不明显性 结缔组织增生明显见于(jiny)血吸虫病,大小(dxio)结节混合性,第十页，共五十四页。,镜下典型病理改变(gibin)-纤维增生与假小叶,第十一页，共五十四页。,发 病 机 理：,正常肝脏(gnzng)组织,第十二页，共五十四页。,肝细胞变性坏死、再生结节形成纤维结缔组织增生(zngshng)、假小叶形成,再生结节挤压血管床缩小(suxio)、闭塞、扭曲门静脉肝静脉肝动脉,门脉高压(goy)形成,发 病 机 理,假小叶形成,小支关系失常交通吻合支形成,第十三页，共五十四页。,临床(ln chun)病例：,男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水(fshu)征（+），双下肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。该患者病史特点有哪些？最可能的诊断是什么？依据是什么？,第十四页，共五十四页。,临 床 表 现:,代 偿 期:症状轻、缺乏特异性失代偿期:症状显著(xinzh)肝功能减退症状 门静脉高压症状,两期分界(fn ji)不清,第十五页，共五十四页。,肝、脾轻度(qn d)肿大,肝功能基本(jbn)正常,乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻(fxi)、上腹隐痛,临 床 表 现：代偿期,症 状：,体 征：,实验室检查：,第十六页，共五十四页。,临床表现：失代偿(di chn)期,全身(qun shn)症状：,肝功能减退(jintu)的临床表现：,消化道症状：,消瘦,乏力,肝病面容,黄疸,纳差,第十七页，共五十四页。,临床表现：失代偿(di chn)期,贫血、出血(ch xi)倾向：,肝功能减退(jintu)的临床表现：,鼻出血,牙龈出血,皮肤紫癜,胃肠道紫癜,第十八页，共五十四页。,临床表现：失代偿(di chn)期,内分泌紊乱(wnlun)：,肝功能减退(jintu)的临床表现：,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,第十九页，共五十四页。,临床表现：失代偿(di chn)期,门脉高压(goy)症,腹水：机制(jzh)为钠、水潴留。、门静脉压力增高。、低蛋白血症。、淋巴液生成过多。、继发性醛固酮增多。、抗利尿激素分泌增多。、有效血容量不足。,第二十页，共五十四页。,临床表现：失代偿(di chn)期,门脉高压(goy)症,脾大：晚期(wnq)可出现脾亢WBC、PLt、红细胞计数,侧枝循环的建立与开放,点击放大,第二十一页，共五十四页。,临床表现：失代偿(di chn)期,门脉高压(goy)症,腹水(fshu)：是肝硬化最突出的表现,腹水、脐疝形成,B-us：液性暗区,第二十二页，共五十四页。,临床表现：失代偿(di chn)期,肝触诊(ch zhn)：,第二十三页，共五十四页。,临床表现：失代偿(di chn)期,第二十四页，共五十四页。,临床表现：,小结节型起病隐匿，进展(jnzhn)缓慢大结节型进展快，肝功能损害严重，门脉高压相对轻。血吸虫病性肝纤维化以门脉高压为主，肝功能基本正常。,由于(yuy)病因和病理类型不同，各型表现可以不一样,第二十五页，共五十四页。,并 发 症：,上消化道出血：最常见的并发症 常突然(trn)发生,表现：呕血(u xu)、黑便，可致失血性休克、,肝性脑病，死亡率高,原因：食管(shgun)胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变、Peptic Ulcer,第二十六页，共五十四页。,消化道出血(ch xi)原因：,糜烂性胃炎(wi yn),食管(shgun)静脉曲张,球部溃疡,第二十七页，共五十四页。,并 发 症：,肝性脑病（Hepatic Encephalopathy)：为最严重的并发症,最常见的死亡(swng)原因感染：感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,第二十八页，共五十四页。,并 发 症：,肝肾(n shn)综合症（功能性肾衰）：特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症肝肺综合征：,严重(ynzhng)肝病,肺血管(xugun)扩张,低氧血症,呼吸困难,三联征,低氧血症,第二十九页，共五十四页。,并 发 症：,原发性肝癌(n i),电解质、酸碱平衡紊乱 低钠：摄入不足、利尿、放腹水。低钾、低氯、代碱：摄入不足、呕吐(u t)、腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。,第三十页，共五十四页。,并 发 症：,杵状指,缺氧(qu yn)发绀,第三十一页，共五十四页。,总结(zngji)：Summary,肝功能失代偿(di chn)的临床表现门脉高压的症状及体征肝硬化的并发症,第三十二页，共五十四页。,实 验 室 检 查:,第三十三页，共五十四页。,其 他 检 查:,B 超:可显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损 食道静脉曲张C T:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水内 镜:直接窥见(kujin)静脉曲张的部位、范围、程度、有无 糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要 意义，并可行内镜下治疗。肝穿刺:活组织送检，可以明确诊断腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态。,第三十四页，共五十四页。,X线虫(xin chn)蚀样改变,X 线 检 查:,第三十五页，共五十四页。,C T 检 查,第三十六页，共五十四页。,食管(shgun)静脉曲张,内 镜 检 查,第三十七页，共五十四页。,腹腔镜检查(jinch)：,第三十八页，共五十四页。,诊 断:,根据(gnj)：,包括(boku)：,1.乙肝、酗酒(x ji)病史,2.肝功能减退，门脉压升高表现,3.肝质地坚硬，结节感,4.病检：假小叶形成5.肝功能试验阳性,病因诊断,病理诊断,如：乙型病毒性肝炎后肝硬化,（失代偿期）,病理生理诊断,并发症诊断,肝性脑病,上消化道出血,第三十九页，共五十四页。,鉴 别 诊 断:,淀粉样变性,2、腹水(fshu)的鉴别：,肝硬化,结核性腹膜炎,缩窄性心包炎,卵巢囊肿,病 史体 征B 超腹 水,肝病史蜘蛛痣肝掌、脾大移动性浊音(+)肝缩小(suxio)、脾大门静脉增宽、腹水漏出液,结核病史腹部揉面感腹膜(fm)增厚、粘连腹水（少）渗出液,结核病史颈静脉怒张心率奇脉、脉压差心包增厚钙化心包积液漏出液,妇科病病史鼓音区在腹部两侧巨大囊肿囊肿液,1.肝肿大的鉴别：慢性肝炎、肝癌、肝包虫病、华氏睾吸虫病、慢粒、,第四十页，共五十四页。,鉴 别 诊 断:,3.并发症的鉴别(jinbi)：上消化道出血:与 Peptic ulcer、急性胃粘膜病变、胃癌鉴别 肝性脑病:与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿 毒症、中毒、脑血管意外鉴别 肝肾综合症:与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、急性 肾衰鉴别,第四十一页，共五十四页。,治 疗:,代 偿 期：针对(zhndu)病因，加强一般治疗，,原则(yunz)及目的,缓解(hun ji)病情，延长代偿期.,失代偿期：对症治疗，改善肝功能，,抢救并发症.,第四十二页，共五十四页。,1、休息、2、饮食-高维生素、高热量、高蛋白、低盐3、支持(zhch)疗法4、药物疗法-维生素、多酶片、干扰素,治 疗:一般(ybn)治疗,第四十三页，共五十四页。,治 疗:腹水(fshu)的治疗,钠盐：氯化钠1.2g-2g/日,水：,1限制(xinzh)水、钠的摄入：,1000ml/日,显著(xinzh)低钠血症,500ml/日,2利尿剂：,安体舒通,速尿,100mg/d,：,40mg/d,最大剂量,400mg/d,：,160mg/d,原 则：先用保钾利尿剂，小剂量开始，速度宜缓，防止低钾,第四十四页，共五十四页。,治 疗:腹水(fshu)的治疗,3放腹水(fshu)+输注白蛋白,适应症：大量(dling)腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎,放液量：4000-6000ml/次 次/d 或次/周,同时输注白蛋白40g/次,第四十五页，共五十四页。,4提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等5腹水(fshu)浓缩回输：6（1）腹腔颈静脉引流 单向阀门硅管埋于皮下,上腔静脉(jngmi),治 疗:腹水(fshu)的治疗,禁 忌：感染性或癌性腹水,并发症：发热、感染、电解质紊乱,（2）经颈静脉肝内门体分流术,能有效降低门静脉压力，适用于食道静脉曲张破裂大出,血、难治性腹水，但易诱发肝性脑病,第四十六页，共五十四页。,治 疗:门脉高压(goy)的手术治疗,目 的：降低门脉压力，消除脾功能(gngnng)亢进,方 法：分流(fn li)术、断流术，脾切除术,禁忌症：黄疸、腹水、肝损严重、有并发症,第四十七页，共五十四页。,治 疗:肝移植术治疗(zhlio),终末期肝病唯一有效的治疗方法治疗条件要求(yoqi)较高费用昂贵排异反应乙肝病毒再感染问题,第四十八页，共五十四页。,1上消化道出血(ch xi),治疗：并发症的治疗(zhlio),1）护理(hl)及监测,2）补充血容量，纠正休克,3）止血措施：,a药物止血：垂体后叶素，生长抑素、凝血酶，奥美拉唑,b气囊压迫止血,c内镜治疗：硬化剂注射、静脉套扎术、喷洒或注射药物止血,d手术治疗,第四十九页，共五十四页。,自发性腹膜炎,治疗：并发症的治疗(zhlio),抗生素使用(shyng)原则：早期、足量、联合用药，,用药(yn yo)不得周,肝性脑病,治疗原则：消除诱因、减少毒物生成和吸收、,增加毒物的清除、纠正代谢紊乱,第五十页，共五十四页。,治疗：并发症的治疗(zhlio),肝肾综合症1）去除诱因：上消化道出血、感染、利尿、放腹水 2）控制入量：量出为入、纠正水、电解质及酸碱失衡3）在扩容(ku rn)基础上利尿：白蛋白、浓缩腹水回输4）改善肾脏血流：多巴胺、PGE5）避免用有损肾功能的药物：,第五十一页，共五十四页。,1.,预 后,酒精性,循环(xnhun)障碍,肝硬