2022年医学专题—肘关节恐怖三联征的规范化外科治.ppt

肘关节“恐怖(kngb)三联征”的规范化外科治疗,第一页，共七十七页。,肘关节“恐怖(kngb)三联征”(Terrible Triad),肘关节后脱位桡骨(rog)头骨折尺骨冠状突骨折,肘关节不稳定(wndng),此概念由Hotchkiss于1996年提出,Hotchkiss RN,Fractures and dislocation of the elbow.4th ed volumn 1,Philadelphia:lippincott-Raven,1996,929-1024.,第二页，共七十七页。,背 景,Josefsson（1989）：随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折,23例再脱位4例，均未处理合并的冠突骨折 3/4例切除了桡骨头骨折块19例桡骨头骨折中，12例产生肘关节骨关节炎（均未处理移位的冠突和桡骨头骨折）推荐(tujin)桡骨头假体置换Josefsson RH.Dislocations of the elbow and intraarticular fractures.Clin Orthop,1989,246：126-130.,第三页，共七十七页。,背 景,Broberg 和Morrey（1987）：24例中22例随访(su fn)10年发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生肘关节骨关节炎Broberg MA,Morrey BF.Results of fracture-dislocation of the elbow.Clin Orthop,1987,216：109-119.,第四页，共七十七页。,背 景,Regan 和Morrey（1989）：伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的型冠状突骨折治疗结果较差5例型冠状突骨折中，有4例因肘关节僵硬(jingyng)、疼痛和复发不稳致预后差*冠状突骨折分类：型 冠状突尖骨折 型 50%冠状突骨折 型 50%冠状突骨折Regan W,Morrey BF.Fractures of the coronoid process of ulna.J Bone Joint Surg(Am),1989,719：1348-1354.,第五页，共七十七页。,背 景,Regan 和Morrey还提出：肘关节“恐怖三联征”可通过肘关节过度屈曲闭合复位；但若过早活动，易产生(chnshng)后脱位或半脱位；且因延长固定时间，易产生(chnshng)肘关节僵硬,第六页，共七十七页。,背 景,Heim（1998）：尺、桡骨(rog)骨折（肘关节平面）120例合并冠状突、桡骨头骨折25例：11例初次手术切除桡骨头 8例发生不可逆骨关节炎 另有8例出现肘关节外翻不稳鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者41例：36/41例发生骨关节炎，特别是桡骨头切除者 建议切开复位内固定或假体置换桡骨头，特别是 当肘关节尺侧不稳定时Heim U.Combined fracture of the radius and the ulna at the elbow level in the adult：analysis of 120 cases after more than 1 year.Rev Chin Orthop Reparatrice Appar Mot,1998,842：142-153.,第七页，共七十七页。,背 景,由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够的稳定，特别当桡骨头被切除时。此时，外固定支架是维持肘关节稳定的理想选择Mckee等及Cobb和Morrey都对初次治疗遗留不稳的“恐怖三联征”损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心对位，韧带愈合后尽早活动，均获得(hud)了较好的临床结果但是，两组作者均指出此技术并发症发生率高，初次治疗成功更有利于改善预后,第八页，共七十七页。,治疗方式(fngsh)的选择,原则上，合并不稳定骨折的肘关节脱位需要开放手术修复主要目的是恢复足够的关节稳定，以利于早期功能(gngnng)锻炼，恢复运动弧（屈-伸100，旋前-旋后100）应尽可能避免延长固定时间到3周，否则再精细的手术技术也会产生肘关节明显的僵硬,第九页，共七十七页。,治疗方式的选择(xunz)保守治疗,保守治疗效果极差保守治疗的标准是：肱尺、肱桡关节同心对位桡骨头骨折25%，或无移位，或没有阻止前臂旋转有足够的稳定，以允许在固定2-3周内开始早期(zoq)活动 但此类损伤很难符合上述标准,第十页，共七十七页。,治疗方式(fngsh)的选择手术治疗,手术治疗如不遵循一定的原则(yunz)，如未处理尺骨冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或切除桡骨头，则失败率极高如Zagorski报告，此类损伤行桡骨头切除后肘关节再脱位发生率高达62%Zagorski JB.Complex fractures about the elbow.Instr Course Lect,1990,39：265-270.,第十一页，共七十七页。,“恐怖三联征”规范化手术(shush)治疗,修复损伤(snshng)结构（冠状突、桡骨头、肘关节韧带），并对保守或初次手术处理失败的病例应用关节外固定支架，以重建肘关节稳定性，利于早期功能锻炼,第十二页，共七十七页。,规范化处理程序,第十三页，共七十七页。,闭合(b h)复位肘关节脱位,急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位优点(yudin)：改善病员疼痛 减低软组织结构张力 降低水肿 容许复位后摄X片以决定下一步治疗在全麻下复位后，在肘关节运动弧范围内测试肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性,第十四页，共七十七页。,复位(f wi)后影像学检查,标准(biozhn)高质量的前后位和侧位X片,第十五页，共七十七页。,复位(f wi)后影像学检查,CT检查：了解有无冠状突骨折及骨折块的大小(dxio)、形状,第十六页，共七十七页。,手术(shush)指征及禁忌症,1.手术指征：移位的关节内骨折闭合方式无法达到或维持肘关节同心(tngxn)对位闭合复位后在肘关节运动的功能弧（30 130 内）仍遗留不稳2.禁忌症：符合保守治疗标准患有内科疾患而不能手术,第十七页，共七十七页。,手术(shush)入路,后侧入路外侧(wi c)入路（或联合内侧入路）,第十八页，共七十七页。,手术(shush)入路外侧入路,所有需修复(xif)的结构都在外侧（桡骨头、外侧副韧带）时采用体位：仰卧位，手臂置于手术桌上，上臂上气囊止血带，压力为250mmHg，肘下垫软垫以便于做切口外侧切口经桡骨头可显露冠状突前方,第十九页，共七十七页。,外侧入路显露(xinl)：箭头指示冠状突骨折块；外侧副韧带自肱骨远端撕脱，外侧髁裸露，其上悬吊部分伸肌总起点和外侧韧带复合体,第二十页，共七十七页。,手术(shush)入路联合内侧入路,有尺神经损伤表现或肘关节持续外翻不稳定(wndng)（内侧幅韧带损伤）时采用内侧切口游离保护尺神经。若术前有尺神经麻痹，则行尺神经皮下前移如有必要，可剥离屈-旋前肌群，然后修复,第二十一页，共七十七页。,手术(shush)入路联合内侧入路,着重修复内侧副韧带明显的撕裂如内侧副韧带撕裂，可直接观察尺骨冠状突；若未撕裂，可通过劈裂屈-旋前肌群观察冠状突假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保留在附着(fzhu)状态如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧入路直接修复,第二十二页，共七十七页。,手术(shush)入路后侧入路,体位(t wi)：侧卧位，气垫、腋枕放于体侧。肘关节自然屈曲，以beenbag支撑，可推动肘关节向后 呈半脱位,第二十三页，共七十七页。,修复(xif)原则,由深到浅在外侧入路显露下：冠状突 前关节囊 桡骨头 外侧韧带复合体 伸肌总起点(qdin)内侧副韧带(肘关节伸直旋后位不稳时),第二十四页，共七十七页。,冠状突骨折(gzh)的处理,有两种入路方式可显露和固定冠状突：外侧入路、内侧入路位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必须首先处理根据骨折的大小(dxio)及相应损伤选择固定方式,第二十五页，共七十七页。,冠状突骨折(gzh)的处理,外侧入路：向远侧延长切口可增加显露通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突切除(qich)桡骨头会明显增加显露并有利于固定冠状突骨折,第二十六页，共七十七页。,冠状突骨折(gzh)的处理,内侧切口：外侧(wi c)切口不足以显露冠状突时可剥离或钝性劈开屈-旋前肌群，显露内侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨折后，采用2#不吸收线间断缝合关节囊韧带，可吸收线缝和屈-旋前肌起点,第二十七页，共七十七页。,冠状突骨折(gzh)的处理,固定：若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近端，可应用后方(hufng)解剖钢板，在此基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块,第二十八页，共七十七页。,冠状突骨折(gzh)的处理,冠状突骨折(gzh)的Regan-Morrey(1989)分型：型 型 型 冠状突尖 50%冠状突 50%冠状突,第二十九页，共七十七页。,冠状突骨折(gzh)的处理,Regan-Morrey分型：型 型 型,第三十页，共七十七页。,冠状突骨折(gzh)的处理,型冠状突骨折发生的机制：存在争议过去：称为撕脱骨折，认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果 在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构，没有 软组织附着，前关节囊止于冠状突尖下方56mm处Regan 和Morrey认为：为剪切机制所致：桡骨及尺骨向后 脱位或半脱位时，冠状突撞击肱骨(gngg)远端而致横行骨折 冠状突骨折是肘关节发生（后方）不稳的病征 仔细询问有孤立冠状突骨折（X片表现）的患者，可 能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位,第三十一页，共七十七页。,冠状突骨折(gzh)的处理,型冠状突骨折：骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂取出游离骨块，5#不可吸收缝线缝合前关节囊，通过尺骨近端钻孔(zun kn)至后方打结以增加其稳定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经,第三十二页，共七十七页。,冠状突骨折(gzh)的处理,型和型冠状突骨折(gzh)：型骨折可能累及内侧副韧带复合体骨折块大，可前后位固定：从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入 若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入,第三十三页，共七十七页。,冠状突骨折(gzh)的处理,用1-2枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以 使骨折块间加压防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时撞击冠状窝如骨折粉碎，无法(wf)采用螺钉内固定，则运用 相同的前关节囊张力带技术（同型冠状突 骨折），5#不吸收缝线优于钢丝,第三十四页，共七十七页。,桡骨(rog)头骨折的处理,桡骨头是对抗外翻应力和后脱位的重要结构，在此类损伤中，内侧副韧带常常撕裂，则桡骨头对肘关节的外翻稳定更为重要主要目的(md)是内固定桡骨头、颈骨折，恢复肘关节稳定性桡骨头骨折的修复与其他骨折的修复方式一样内固定必须足够牢固，且不影响前臂旋转,第三十五页，共七十七页。,桡骨头骨折(gzh)的处理,桡骨头骨折的Masson(1954)分型：型 25%的边缘骨 折，无移位型 桡骨头部分(b fen)骨折，伴移位型 桡骨头全部骨折型 桡骨头骨折伴肘 关节脱位,第三十六页，共七十七页。,桡骨(rog)头骨折的处理,不推荐切除桡骨头骨折块，但25%的桡骨头边缘骨折块有时可切除采用克氏针或螺钉内固定Herbert钉：优势：直径小、骨折块间加压 安置部位：桡骨头非关节面的环形部位（该处 不与尺骨近端相接触，也称安全区，可通过桡 骨茎突和Lister结节连线(lin xin)的垂直线来确定）钻孔缝线固定,第三十七页，共七十七页。,桡骨头骨折(gzh)的处理,Herbert钉固定(gdng),钻 孔 缝 线 固 定,第三十八页，共七十七页。,桡骨(rog)头骨折的处理,若桡骨颈有骨折，可采用T 型或蝶形钢板固定，安置部位也