2022年医学专题—肉毒毒素在神经源性疼痛中的应用.ppt

A型肉毒毒素在神经病理性疼痛(tngtng)中的应用,陈修平2015.09.29,第一页，共三十三页。,Literature source,第二页，共三十三页。,Contents,背景(bijng)介绍,1,2,肉毒毒素(d s)对疼痛的作用机制,1,结论(jiln),2,3,4,肉毒毒素在疾病中的应用,第三页，共三十三页。,疼痛(tngtng),With regard to the underlying pathophysiological mechanisms and clinical symptoms,two main types of pain can be described,namely nociceptive and neuropathic.疼痛(tngtng)的病理生理学分类根据疼痛(tngtng)的发生机制和临床症状，主要有两种：伤害感受性疼痛(tngtng)和神经病理性疼痛(tngtng)。,伤害感受性疼痛：包括由各种伤害性刺激(cj)所导致的躯体痛和内脏痛,第四页，共三十三页。,神经病理性(lxng)疼痛(NP),国际疼痛研究会(IASP,1994)定义(dngy)“周围或中枢神经系统原发性或继发性损害或功能障碍或短暂紊乱引起的疼痛”,Neuropathic pain(NP)is caused by structural lesion leading to functional abnormalities in the central and peripheral nervous system.It is a frequent disorder,and its prevalence is estimate to be between 6.9%and 10%in the general population 3.,第五页，共三十三页。,神经性疼痛(tngtng)的症状,(与刺激无关症状-病人描述)自发性疼痛(休息尤其夜晚加重)持续性灼痛 间歇性刺痛 电击样、跳动样疼痛等感觉异常(paresthesias)皮肤(p f)上无客观原因异常感觉 感觉迟钝(dysesthisias),(与刺激有关,在检查期间引出)异常性疼痛(Allodynia)对正常无痛刺激感到疼痛痛觉(tngji)过敏(Hyperalgesia)对疼痛剌激反应增高或持久剧痛,第六页，共三十三页。,NP的病理(bngl)生理机制,The pathophysiological mechanisms that underlie NP are not fully understood.Several hypotheses have been suggested including：(1)sensitization of nociceptors(2)abnormal ectopic excitability of affected neurons(3)disinhibition of nociception control at the spinal level network(4)sympathetically maintained pain(5)CNS reorganization processes,第七页，共三十三页。,伤害感受器敏化神经元异位放电(fng din)脊髓水平的伤害感受器的去抑制机制 当伤害性刺激传递到较高的皮质中枢时，会促使一系列减轻疼痛的抑制神经元活化交感神经维持性疼痛 交感神经维持性疼痛是指由异常的交感神经系统维持和增强的疼痛。中枢神经系统的重组过程,第八页，共三十三页。,神经病理性疼痛(tngtng)的治疗,Fewer than 60%of patients obtain even partial relief from that have received regulatory approval for the treatment of NP.,第九页，共三十三页。,什么(shn me)是肉毒毒素?(肉毒神经毒素,肉毒杆菌神经毒素，肉毒梭菌毒素),是肉毒梭菌(Clostridium botulinum)在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素分为 A、B、C、D、E、F、G等7个亚型BTX-A和BTX-B均已上市(shng sh)，但研究发现只有BTX-A能缓解疼痛目前在国内上市的是保妥适和衡力,第十页，共三十三页。,高纯度的保妥适治疗不会导致(dozh)肉毒中毒,肉毒中毒:肉毒毒素导致的一种全身性的反应保妥适是高度纯化(chn hu)的肉毒素局部注射治疗,直接注射在相关肌肉或腺体上如剂量合适,很少弥散到其它肌肉治疗剂量与中毒剂量相差很远,致死剂量(70kg 人)静脉注射(jn mi zh sh)3,000 单位,要导致死亡,需静脉注射30瓶以上保妥适,每瓶保妥适只含100单位纯化的肉毒素,每瓶保妥适含蛋白5ng1ng=10-9 g,第十一页，共三十三页。,肉毒毒素(d s)作用机理(1),第十二页，共三十三页。,作用(zuyng)机理(2),第十三页，共三十三页。,肉毒毒素对疼痛的作用(zuyng)机制,2,第十四页，共三十三页。,blocking nociceptor transductioninhibiting the release of several neurotransmitters and neuropeptides including glutamate,substance P,and calcitonin gene-related peptide(CGRP)promoting a reduction of peripheral sensitization,and an indirect reduction in central sensitization.be associated with activity of the endogenous opioid system involving m-opioid receptors,肉毒毒素对疼痛的作用(zuyng)机制,第十五页，共三十三页。,抑制伤害性感受器的传导阻止神经递质和神经肽类的释放，如谷氨酸盐、P物质、降钙素基因相关蛋白（CGRP）降低外周敏化，间接减少(jinsho)中枢系统的敏化 外周敏化是指初级伤害感受性神经元尤其是其外周末梢发生的超敏感化。中枢 敏化是指脊髓及脊髓上(如丘脑、脑干、大脑皮层）疼痛传递反应的放大。最新研究发现可能与阿片样受体的活化程度有关,第十六页，共三十三页。,Ca+Channels,Syntaxin,VAMP/synaptobrevin,对疼痛(tngtng)的作用抑制谷氨酸盐、P物质、降钙素基因相关蛋白的释放,Glutamate,cGRP,Substance P,第十七页，共三十三页。,18,2,3,肉毒毒素(d s)在疾病中的应用,第十八页，共三十三页。,BTX-A在临床(ln chun)中的应用,失驰缓症,多汗症*,偏头痛,痉挛性斜颈*,脑瘫,眼睑痉挛*,神经肌肉,自主神经,感觉神经,膀胱,美容*,第十九页，共三十三页。,BTX-A在神经康复疾病(jbng)中的应用,第二十页，共三十三页。,脑卒中后肩痛,中风后肩痛的发生率为40%其机制可能为患侧肌腱病变和滑囊炎，或为脊髓丘脑皮层受损研究发现肉毒毒素在减轻痉挛的同时可以缓解疼痛(tngtng)5项随机双盲对照试验和1项初步研究，4项研究发现疼痛明显缓解,第二十一页，共三十三页。,脊髓损伤(snshng)后疼痛,第二十二页，共三十三页。,糖尿病周围神经(zhuwishnjng)病变后疼痛,感觉运动多发性神经病约为10%-54%，其中1/3会有疼痛目前治疗方法为抗抑郁药物，卡马西平、加巴喷丁等，阿片类，利多卡因贴片及大剂量的辣椒碱，其疗效不甚满意1项动物实验(shyn)和2项临床RCTs发现BTX-A能有效缓解疼痛,第二十三页，共三十三页。,创伤(chungshng)后神经痛,25例病人，随机对照实验，剂量60-190U随访时间为4周，12周，24周疼痛(tngtng)明显缓解,第二十四页，共三十三页。,幻肢痛,其可能(knng)机制为：1）持续来自受损神经以及来自体表触发区的伤害性刺激 2）中枢神经系统的可塑性改变，尤其是大脑皮层的功能重组过程,第二十五页，共三十三页。,第二十六页，共三十三页。,复杂性局部(jb)疼痛综合征（CPRS）,指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床(ln chun)综合征。约25%的CPRS患者伴随局灶性肌张力障碍37位患者接受BTX-A注射，几乎所有患者疼痛明显缓解其缓解疼痛的机制可能为减轻交感神经维持性疼痛,第二十七页，共三十三页。,28,结论(jiln),4,第二十八页，共三十三页。,BTX的局限性,其疗效与行医者的技术、注射部位、药品选择及个体反应有关 价格昂贵，不稳定(wndng)，持续时间短，需重复注射 注射部位发生肌无力，但在治疗疼痛方面未发现明显副作用,第二十九页，共三十三页。,注意事项和未来(wili)方向,在注射肉毒素之前，应先仔细评价患者的功能障碍程度，以及询问患者所期望达到(d do)的疗效 建议肉毒素和常规治疗合用 肉毒毒素可作为一种新型治疗方法治疗上述疾病引起的神经病理性疼痛 需大样本临床研究进一步验证肉毒毒素治疗疼痛的最佳剂量及其疗效,第三十页，共三十三页。,小结(xioji),与传统镇痛药物相比,BTA 具有如下明显的优点:1）单次给药维持时间极长,可达3-6 个月,适合慢性疼痛的治疗 2）主要起神经调制作用,而不是单纯(dnchn)的压抑作用,不影响生理功能 3）作用完全可逆,没有体内蓄积和脏器损害。因此,在疼痛(尤其是慢性疼痛)治疗手段长期受局限的现状下,BTA 有望成为突破瓶颈的关键武器。,第三十一页，共三十三页。,谢谢(xi xie),第三十二页，共三十三页。,内容(nirng)总结,A型肉毒毒素在神经病理性疼痛中的应用。伤害感受性疼痛：包括由各种伤害性刺激所导致的躯体痛和内脏痛。“周围或中枢神经系统原发性或继发性损害或功能障碍或短暂紊乱引起的疼痛”。电击样、跳动样疼痛等。阻止神经递质和神经肽类的释放，如谷氨酸盐、P物质、降钙素基因相关蛋白（CGRP）。降低(jingd)外周敏化，间接减少中枢系统的敏化。5项随机双盲对照试验和1项初步研究，4项研究发现疼痛明显缓解。谢谢,第三十三页，共三十三页。,