2022年医学专题—耳源性眩晕诊治讲诉.ppt

耳源性眩晕(xunyn)的诊断和治疗,柳普照(pzho),第一页，共七十一页。,几个(j)概念,眩晕，运动性错觉，表现(bioxin)为自觉周围物体或自身旋转、晃动、上升或下降的移动。天旋地转；物体移动；坠落感；翻转、坐船摇晃感；头晕，头重脚轻、身体发飘、头晕眼花、头脑昏沉、头脑不清醒、晕晕乎乎、头闷等含糊不清的异常感觉。无旋转、倾倒、翻滚、平衡等运动（一般不影响日常生活！）晕厥，平衡障碍,第二页，共七十一页。,眩晕与平衡障碍(zhng i)的几种关系,程度上一致（前庭末梢病变），如Meniers症急性期。病变越接近前庭末梢，眩晕越重。眩晕轻而平衡障碍重（中枢性眩晕），如桥小脑(xiono)角肿瘤、小脑(xiono)病变、脊髓小脑(xiono)变性。眩晕重而平衡功能正常（神经官能症，精神性晕）,第三页，共七十一页。,平衡(pnghng)三联,前庭系统耳，脑视觉系统眼本体感觉系统颈椎，脊椎能够影响平衡三联的疾病内科，循环，呼吸，内分泌，消化(xiohu)，血液,第四页，共七十一页。,第五页，共七十一页。,涉及(shj)8科室范围,耳鼻喉耳性神经内科脑性神经外科脑性心理科骨科颈性眼科眼性内科(nik)血，血管，内分泌，代谢妇科,第六页，共七十一页。,涉及(shj)检查,生命体征：休克、脑疝、循环或呼 吸功能(gngnng)衰竭的应先予抢救以免耽误救治时机。,第七页，共七十一页。,涉及(shj)检查,血常规，血糖，甲状腺素，血脂，血流变，卧立位血压影像检查(jinch)：脑MRI,CT,颈椎MRI。听力学检查：电测听，耳声发射，ABR，声导抗前庭检查：眼震电图神经系统检查颈部，眼部检查各种血管检查。DSA、CTA、MRA和血管多普勒超声检查等有助于发现和明确颅内外大血管病变。TCD检查可发现椎动脉的狭窄和闭塞。,第八页，共七十一页。,病史(bn sh)询问,诱因：体位，运动，情绪等伴发症状（1）自主神经症状：血压变化，出汗，面色苍白，腹泻；（2）耳部症状：耳聋，耳鸣(r mng)，耳闷；（3）眼部症状：眼前发黑，复视，视物模糊；（4）颈部症状：颈项部或肩臂疼痛，上肢麻木，活动受限；5）中枢神经系统症状：头痛，意识障碍，感觉运动障碍，语言或构音障碍等,第九页，共七十一页。,眩晕(xunyn)性质：,阵发性位置性：良性阵发性位置性眩晕，颈源性眩晕，椎基底(j d)动脉TIA阵发性非位置性：美尼尔病、偏头痛、前庭神经元炎、非阵发性非位置性：迷路炎、听神经瘤、脑梗塞、脑出血。,第十页，共七十一页。,眩晕时间(shjin)特征：,眩晕持续1天或1天以上：前庭神经炎、迷路炎、脑干和小脑梗死或出血、眩晕持续数小时或数分钟：Menierer综合征，椎基底动脉(dngmi)系统TIA眩晕持续数秒：良性发作性位置性眩晕，颈性眩晕,第十一页，共七十一页。,耳性眩晕(xunyn)临床特点,眩晕：突发性，性质剧烈；每次发作持续时间短，历时(l sh)数十分钟、数小时、数日而渐渐消退，少数可呈慢性经过；性质为旋转性，感觉外物或自身旋转，或上下左右摇晃感；头部或体位的改变可以使眩晕加剧。病因多见于中耳感染、迷路炎、内耳眩晕症、前庭神经元炎和急性前庭损伤等；,第十二页，共七十一页。,眼球震颤：眼球震颤与眩晕发作平行存在，发作期明显，间歇期消失；听觉症状：常伴有明显的耳鸣、听力减退、耳聋前庭功能试验：冷热水试验无反应或反应减弱。中枢神经系统体征：无脑干、小脑和大脑功能受损的表现(bioxin)。植物神经症状：伴有严重的恶心、呕吐、出汗和面色苍白。平衡障碍：多为旋转性或上下左右摇摆性运动幻觉。,第十三页，共七十一页。,前庭(qintng)末梢性眩晕,前庭(qintng)中枢性眩晕,1 Menieres disease2 突发性耳聋1/2病人伴眩晕(xunyn)3 急、慢性中耳炎（迷路炎）4 药物中毒性眩晕5 良性阵发性位置性眩晕6 内耳及前庭神经供血不足7 前庭神经炎8 大前庭导水管综合症,1 VBI 50 80%病人以眩晕为 主诉2 颈性眩晕 肌肉、骨质压迫 血管,刺激交感神经内耳 血管收缩3 桥小脑角肿瘤-听神经瘤4 颅底畸形-颅底凹陷等5 颅脑外伤性眩晕6 眩晕性癫痫,临床常用眩晕症分类,第十四页，共七十一页。,颅 底,第十五页，共七十一页。,第十六页，共七十一页。,1、美尼尔病-四联症,眩晕：突然发生，头动、声光刺激使眩晕明显加重。持续时间多为数分钟至数小时不等。常反复(fnf)发作、发作无定时。间歇期无症状，也可长时间感觉头内不适或行动不稳、耳鸣：发病前常有低频耳鸣，头或耳内涨满感：与该侧内淋巴压力的增高有关。耳聋：多为一侧性，至眩晕缓解后方诉听力减退。间歇期可完全或部分恢复，随着发作次数的增多，晚期听力可无波动而呈不同程度的神经性聋或完全性聋。耳胀满感。,第十七页，共七十一页。,1995年CHE第三次讨论诊断标准，保留前两次讨论的合理部分，按多发硬化症分类法分为：肯定诊断梅尼埃病(Certain MD）确定诊断梅尼埃病(definite MD)可能诊断梅尼埃病(probable MD)可疑梅尼埃病(possible MD)肯定诊断必须临床有典型三征，而且死后有病理证实，按此内涵生前不可能肯定诊断；只能确定诊断。关于该病的分期(fn q)已趋向一致,第十八页，共七十一页。,诊断四要素眩晕2次以上，每次大于20分钟，无神智问题，伴恶心呕吐(u t)。波动性听力下降耳鸣，耳胀排除疾病。,第十九页，共七十一页。,可疑(ky)诊断,一次发作四联症发作2次以上，每次大于20分，但听力正常，无耳鸣(r mng)耳闷。波动性低频神经性耳聋对符合以上任何一条为可疑诊断。进一步可行耳声发射，前庭功能，甘油实验检查。,第二十页，共七十一页。,第二十一页，共七十一页。,因机制不清，治疗目的是消除(xioch)眩晕，保存听力。急性发作期主要痛苦为眩晕及恶心、呕吐，缓解期以耳聋、耳鸣为主，故MD治疗分急性期及间歇期阐述,治 疗,第二十二页，共七十一页。,1.急性发作期治疗(1)一般治疗 绝对卧床休息(xi xi)，说明本病为内耳疾病，并非脑血管意外无生命危险，通过治疗可缓解、消除恐惧及焦虑心里。控制食盐和水分的摄取，水分控制在每日10001500ml以下，食盐控制在1.5g/d左右,第二十三页，共七十一页。,(2)前庭神经镇静剂 安定 可抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑及肌肉松驰作用，510mg 口服，12次/d，若呕吐严重可改用10mg肌注或静滴 利多卡因静滴 能阻滞各种(zhn)神经冲动，作用于脑干及前庭终器，可按12mg/kg体重加入5%葡萄糖100200ml静滴或缓推，既可减轻眩晕使病人安静入睡，也可减轻耳鸣，有效率可达80%,第二十四页，共七十一页。,(3)抗组胺药及其各种合成剂非那根，成人每次25mg口服1日2次；针剂 25mg加入100 ml生理盐水(shnglynshu)中静滴眩晕停（戴芬逸多diphenidol），作用在前庭神经核，阻断来自前庭终器的刺激，有抗胆碱作用，减轻眩晕及恶呕,第二十五页，共七十一页。,(4)血管扩张剂 敏使郎，改善脑及内耳循环，控制内耳性眩晕效果较好。6-12 mg口服，3/日；氟桂嗪(西比灵)是新型选择性Ca2+通道(tngdo)阻滞剂，可抑制血管收缩降低血管阻力，增加蜗内辐射小动脉血流量，10mg 口服 1/d，持续服药一月,第二十六页，共七十一页。,碳酸氢钠：中和病变区的酸性代谢产物，增加局部Co2分压，扩张毛细血管(mo x xu un)，改善微循环 5%CO2混合氧吸入：CO2吸入使内耳微循环改善，降低内淋巴pH值，可减轻症状，每次吸入15min 3/日 银杏叶制剂 有改善微循环、抗氧化清除自由基，调节神经递质的释放。金钠多、银可络、达纳康 口服 3次/日,第二十七页，共七十一页。,(5)降低血液(xuy)粘稠度 川芎嗪 有抗血小板聚集作用，改善微循环，能通过血脑屏障。口服100mg，3/次静滴4080mg加入510%葡萄糖250500ml 中，1/日7天 复方丹参制剂 口服3片 3/日，816ml加入低分子右旋糖酐或5%葡萄糖液100 500ml静滴,第二十八页，共七十一页。,(6)利尿剂 MD病理改变为膜迷路积水，故可采用利尿剂，常用之利尿剂：乙酰唑胺（Diamox）250 mg 口服，每日12次 双氢克尿塞 抑制Na+的再吸收，促进氯化钠和水分排泄，25mg 3/日，长服此药可引起低血钾故应补钾 50%甘油溶液 口服5060ml 每日2次，能增加外淋巴(ln b)渗透压，以减轻膜迷路积水,第二十九页，共七十一页。,2.间歇期的治疗(1)防止眩晕急性发作 减少精神、情绪刺激，低盐饮食，建议患者避免CATS（咖啡、酒、烟和紧张）(2)常服用(f yn)血管扩张剂，改善内耳微循环，也可加服利尿剂及类固醇,第三十页，共七十一页。,3.外科治疗 保守治疗612月无效(wxio)可行外科治疗(1)保守性手术-各种内淋巴囊减压术-耳蜗球囊造瘘术(2)破坏性手术-迷路破坏术-前庭神经切断术(3)化学性迷路切除术,第三十一页，共七十一页。,2 听神经瘤早期(zoq)症状,单侧耳聋单侧耳鸣(r mng)单侧头晕单侧其他神经受压症状：三叉，面，外展，后颅组神经。影像检查,第三十二页，共七十一页。,3 前庭(qintng)神经元炎,多发于中青年；病前多有病毒感染史。通常刚苏醒时发病，表现为突发眩晕，头部转动时眩晕加剧，眩晕于数小时或数日内达高峰，病初有明显的眼震。无耳聋、耳鸣；严重者伴有倾倒、恶心、呕吐、面色苍白；病程持续数天、数周至一个月，然后逐渐(zhjin)恢复。前庭功能检查显示单侧或双侧功能低下。,第三十三页，共七十一页。,4 缺血性迷路卒中迷路动脉(dngmi)栓塞,突聋型：病发后，突发耳聋、耳鸣等症状，呈进行性加重，多在数小时或2天内达高峰。突聋伴眩晕型：发病后，突发耳聋、耳鸣等症状，伴发眩晕，呈进行性加重，多在数小时或2天内达高峰。数日后前庭功能代偿症状逐渐缓解，而听力改善一般较慢，多数病人遗留(yli)前庭和耳蜗受损的后遗症。,第三十四页，共七十一页。,5 迷路(m l)炎,化脓性中耳炎病史眩晕(xunyn)听力下降CT,第三十五页，共七十一页。,6 良性(lin xn)阵发性位置性眩晕,第三十六页，共七十一页。,定义(dngy),良性阵发性位置(wi zhi)性眩晕（benign positional paroxysmal vertigo,BPPV）是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作，是一种具有自限性的常见的周围性前庭疾病。可为原发性，也可为继发性。2006(贵阳会议后草案）,第三十七页，共七十一页。,病因(bngyn),病因仍不明确，可为特发的孤立的症状，或继发于下列(xili)疾病：1 耳石病：耳石膜脱落后进入并沉积于半规管，特别是后半规管中。2 外伤：导致耳石脱落而进入半规管。3 耳部疾病：中耳及乳突感染，迷路炎，梅尼埃病缓解期，前庭神经炎，突聋，外淋巴瘘以及单侧性急性前庭功能减退后。,第三十八页，共七十一页。,发病(f bng)机制,1 耳石脱落学说 主要(zhyo)有嵴顶结石症学说和半规管结石症学说。,第三十九页，共七十一页。,发病(f bng)机制,嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴顶结石理论(lln)变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感头位变化导致位置反应增强，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震,第四十页，共七十一页。,发病(f bng)机制,管石症学说（canalithiasis）1952年Dix和Hallpike命名BPPV详细阐述该病的症状和体征，提出诱发试验 Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念(ginin):变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中碎片移动时推动内淋巴牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋引起眩晕发作。,第四十一页，共七十一页。