2022年医学专题—老年人睡眠障碍的特点与诊治.ppt

老年人睡眠障碍的特点(tdin)与诊治,东南大学附属(fsh)南京同仁医院神经内科 冯艳蓉,第一页，共四十九页。,睡眠(shumin)结构,正常(zhngchng)睡眠周期分五个阶段 非快动眼睡眠(NREM)（或称慢波睡眠）浅睡眠，1/2期睡眠深睡眠，3/4期睡眠 快动眼睡眠(REM)（或称快波睡眠）每个周期 90-110 分钟 每晚有 4-6 个周期,第二页，共四十九页。,睡眠各阶段时间(shjin)比例,第三页，共四十九页。,第四页，共四十九页。,NREM睡眠(shumin)相,深睡波占20-50%,第五页，共四十九页。,自主神经功能(gngnng)不稳定,脑代谢(dixi)与脑血流量增加 大部分神经元活动增加,除眼肌中耳(zhng r)肌,其他肌张力极低,各感觉功能显著减退,REM睡眠相特点,REM睡眠期脑活动的EEG表现与清醒时相似,第六页，共四十九页。,睡眠的生理心理(xnl)功能,促进脑功能发育 巩固记忆 促进体力(tl)与精力的恢复 促进生长，延缓衰老 增强免疫功能 保护中枢神经系统取决于睡眠结构的稳定性与完整性,第七页，共四十九页。,年龄影响(yngxing)睡眠,年龄层 睡眠(shumin)时数 新生儿 1418 hr 婴儿 1214 hr 学龄前儿童 1012 hr 学龄儿童 10 hr 成人 79 hr 老年人 68 hr,第八页，共四十九页。,睡眠一觉醒节律改变，常表现为早睡早醒和白天打瞌睡。总睡眠时间(shjin)缩短。夜间的多导睡眠图所记录的深睡眠(NREM睡眠3期和4期)和REM睡眠，随年龄增长而减少。,老年人睡眠(shumin)特点,第九页，共四十九页。,睡眠障碍的分类:原发性睡眠障碍睡眠障碍性呼吸(hx)(SDB)不宁腿综合征(RLS)/睡眠中周期性肢体运动(PLMS）REM睡眠行为障碍(RBD)发作性睡病昼夜节律紊乱失眠,Roepke&Ancoli-Israel.Indian J Med Res 2010,131:302-310,第十页，共四十九页。,SDB是一个谱系障碍：良性打鼾OSAS即便没有呼吸暂停和通气不足，打鼾有引起高血压、缺血性心脏病、脑卒中等潜在危险性。一项随访研究显示，打鼾并不是独立的，而往往伴缺血性心脏病。SDB的严重程度与痴呆的严重度正相关；OSAS是脑卒中的独立危险因素(yn s)。许多脑卒中患者又易并发睡眠呼吸暂停综合征。因此，两者具有高度的相关性，并可相互影响，形成恶性循环。,Roepke&Ancoli-Israel.Indian J Med Res 2010,131:302-310,一、睡眠(shumin)障碍性呼吸(SDB),第十一页，共四十九页。,阻塞性睡眠呼吸(hx)暂停综合征(OSAS),2.诊断金标准:多导睡眠图 每夜呼吸暂停30次,每次10s 或呼吸暂停低通气指数(zhsh)(全夜睡眠期平均每h 呼吸暂停&低通气总次数)5次,临床表现,第十二页，共四十九页。,二、发作(fzu)性睡病(narcolepsy),与DQB1等位基因密切相关 多见于1525岁 发病率0.03%0.16%,是日间出现不能克制的短暂(dunzn)睡眠发作,概念(ginin),发作性睡病四联症 睡眠发作 猝倒发作 睡眠幻觉 睡眠麻痹,第十三页，共四十九页。,临床表现,1.发作(fzu)性睡病四联症,睡眠(shumin)发作,白天不能克制的睡意&睡眠发作 阅读看电视骑车&驾车听课吃饭&行走均可 出现 1030min小睡(xio shu)可缓解,发作性睡病(narcolepsy),第十四页，共四十九页。,常因强烈情感刺激诱发 躯体肌张力突然丧失,意识清楚,不影响呼吸,发作持续数秒(sh mio),之后很快入睡,恢复完全,临床表现,1.发作(fzu)性睡病四联症,猝倒(c do)发作,发作性睡病(narcolepsy),第十五页，共四十九页。,发生于从觉醒向睡眠转换(入睡(rshu)前幻觉)&睡眠向觉醒转换(醒后幻觉)时 生动的不愉快感觉体验(视、听、触或运动幻觉),临床表现,睡眠(shumin)幻觉,1.发作(fzu)性睡病四联症,发作性睡病(narcolepsy),第十六页，共四十九页。,从REM睡眠醒来时全身不能活动,不能讲话(jing hu),呼吸&眼球运动正常 持续数秒至数分钟,临床表现,睡眠(shumin)麻痹,1.发作(fzu)性睡病四联症,发作性睡病(narcolepsy),第十七页，共四十九页。,睡眠潜伏期缩短(10分钟为正常)REM睡眠增多（5次中出现2次或以上REM睡眠）睡眠结构(jigu)破坏,3.多导睡眠(shumin)图多次小睡潜伏期试验(MSLT),临床表现,发作(fzu)性睡病(narcolepsy),第十八页，共四十九页。,中枢神经兴奋剂(苯丙胺,哌醋甲酯,苯异妥英)三环类&SSRI抗抑郁药可控制猝倒发作,睡眠麻痹&睡前幻觉羟丁酸钠，在美国已经批准用于治疗发作性睡病，可减少猝倒发作的次数和提高(t go)白天的觉醒，是惟一一种对猝倒和嗜睡均有较强疗效的药物，但它的安全性和有效性还有待研究,2.应用(yngyng)中枢神经兴奋剂等,治疗(zhlio),发作性睡病(narcolepsy),第十九页，共四十九页。,三、不宁腿综合征(RLS),夜间睡眠(shumin)时出现双下肢极度不适感,导致睡眠剥夺 人群患病率1.2%5%,中老年多见,概念(ginin),第二十页，共四十九页。,不宁腿综合征(RLS),临床表现,夜间睡眠或安静时双大腿(dtu)&小腿难以名状的不 适感,蚁走感,蠕动感,刺痛&胀麻感,不停地移 动下肢,辗转反侧&下床不停走动,捶打可缓解,第二十一页，共四十九页。,不宁腿综合征(RLS),临床表现,2.影响睡眠(入睡困难,易醒,早醒)白天过度(gud)困倦,记忆力下降,精力不集中 神经系统检查无异常体征 良性经过,第二十二页，共四十九页。,不宁腿综合征(RLS),治疗(zhlio),巴氯芬(baclofen)20mg美多芭(Madopar)62.5125mg,睡前服试用(shyng)卡马西平,丙戊酸钠&阿米替林在美国，FDA已批准普拉克索治疗RLS,首选(shu xun)苯二氮卓类 氯硝西泮0.52.0mg 阿普唑仑10mg,第二十三页，共四十九页。,四、周期性肢体(zht)运动(PLMS),PLMS的特征是发生在睡眠中的一串腿或趾抽动，引起20-40 s的短暂唤醒(hunxng)/觉醒；PLMS的诊断依赖PSG。多导睡眠图能记录到受影响的肌肉突然暴发的规律性周期性的肌电活动；老年人的PLMS比年轻人相对常见，发生率约45%（老）VS 5-6%（青）,概念(ginin),第二十四页，共四十九页。,RLS与PLMS,RLS患者常常主诉失眠或腿部不适，但可随运动而缓解 PLMS患者可能知或不知道自己腿动，患者的床伴是首先知道其踢腿的人；RLS诊断主要靠病史，PLMS诊断主要靠PSG；70%的RLS与PLMS共病，反之20%PLMS与RLS共病 对PLMS和/或RLS患者，治疗(zhlio)前要注意评估是否有贫血、尿毒症和外周神经病、PD等,鉴别(jinbi),第二十五页，共四十九页。,周期性肢体(zht)运动(PLMS),治疗(zhlio),可选普拉克索或口服(kuf)美多芭(Madopar)62.5125mg,睡前服,多巴胺受体激动剂,第二十六页，共四十九页。,六、REM睡眠(shumin)行为障碍(RBD),REM睡眠期肌肉(jru)弛缓消失时,出现与梦境相关 的暴力行为发作 6070岁常见,概念(ginin),五、REM睡眠行为障碍(RBD),第二十七页，共四十九页。,REM睡眠(shumin)行为障碍(RBD),1.睡眠90min后常见,每周1次或每晚数次.在生动 的暴力、被袭击和逃跑梦境(mngjng)中可自伤或伤及同 床者,伴叫喊,可详细回忆噩梦情境2.多导睡眠图可见REM期肌张力增高,REM睡眠 密度&数量增加,NREM睡眠第3,4期比例增加,临床表现,第二十八页，共四十九页。,REM睡眠(shumin)行为障碍(RBD),氯硝西泮,0.51mg睡前服,90%的患者有效。多巴胺激动剂普拉克索是目前首选药物。采取保护措施预防损伤(snshng)；避免使用诱发和加重RBD的药物，如SSRI类抗抑郁药物，无论使用何种药物都要坚持长期治疗。,治疗(zhlio),第二十九页，共四十九页。,六、失 眠,定义(dngy),原因(yunyn),治疗(zhlio)原则,常用药物,第三十页，共四十九页。,失眠(sh min)的定义,失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验。(1)睡眠潜伏期延长:入睡时间超过30min;(2)睡眠维持障碍:夜间觉醒次数2次或凌晨早醒;(3)睡眠质量下降:睡眠浅、多梦;(4)总睡眠时间缩短(sudun):通常少于6h;(5)日间残留效应(diurnalresidualeffects):次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。,对PLMS和/或RLS患者，治疗前要注意评估(pn)是否有贫血、尿毒症和外周神经病,第三十一页，共四十九页。,失眠(sh min)的分类,根据病程分为(fn wi):(1)急性失眠:病程小于4周;(2)亚急性失眠:病程大于4周,小于6个月;(3)慢性失眠:病程大于6个月。,第三十二页，共四十九页。,Physical causes(躯体(qt)性原因),Physiological causes(生理性原因(yunyn),Psychological causes(心理(xnl)性原因),Pharmacological causes(药物性原因),Psychiatric causes(精神性原因),失眠的原因-5P,第三十三页，共四十九页。,伴随(bn su)失眠的常见疾病,巴金森氏症心肺功能不全前列腺增生或尿道括约肌松弛(sn ch)致夜尿增多抑郁或焦虑状态慢性疼痛或不适其他睡眠障碍痴呆药物：酒精、咖啡因、抗帕金森药物、p受体阻滞剂、组胺受体阻滞剂、皮质激素、干扰素、利尿剂、尼古丁、苯妥英钠、选择性5一HT再摄取抑制剂、茶碱和甲状腺素等,第三十四页，共四十九页。,原发性失眠(sh min)的治疗原则,“按需治疗”和“小剂量间断用药”应选择非苯二氮卓类药物作为一线药物首选针对病因的治疗和培养健康的睡眠习惯等非药物治疗手段,必要(byo)时采取药物治疗。老年人应慎用苯二氮卓类药物,以防发生共济失调、意识模糊、反常运动、幻觉、呼吸抑制以及肌肉无力,从而导致外伤或其他意外。,第三十五页，共四十九页。,“按需使用”镇静(zhnjng)催眠药物的具体策略,预期入睡困难时,于上床前15min服用;根据夜间睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡时,或比通常起床时间早5h醒来,无法再次入睡时服用;根据白天活动的需求,即当第2天白天有重要工作或事情时服用。应从小剂量开始，逐渐增加(zngji)剂量。建议短期用药，每周2或3天晚上使用。,第三十六页，共四十九页。,临床(ln chun)治疗失眠的目标为:,(1)缓解(hun ji)症状:缩短睡眠潜伏期,减少夜间觉醒次数,延长总睡眠时间;(2)保持正常睡眠结构;(3)恢复社会功能,提高患者的生活质量。,第三十七页，共四十九页。,（一）苯二氮卓类,在20世纪60年代开始使用。主要特征有:(1)非选择性拮抗 氨基丁酸苯二氮卓(GABA BZDA)复合(fh)受体,具有镇静、肌松和抗惊厥的三重作用;(2)通过改变睡眠结构延长总睡眠时间,缩短睡眠潜伏期;(3)不良反应及并发症较明确,包括:日间困倦、认知和精神运动损害、失眠反弹及戒断综合征;(4)长期大量使用会产生耐受性和依赖性。,第三十八页，共四十九页。,（二）非苯二氮卓类催眠(cumin)药物,出现于20世纪80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆等药物,其主要特征有:(1)由于选择性拮抗GABA BZDA复合受体,故仅有催眠而无镇静、肌松和抗惊厥作用(zuyng);(2)不影响健康者