2022年医学专题—细菌耐药现状及耐药变迁(张秀珍).ppt

细菌(xjn)耐药现状及耐药变迁,卫生部北京医院张秀珍,第一页，共七十九页。,社区感染细菌耐药性革兰阳性细菌耐药性肠杆菌科细菌耐药性非发酵(f jio)革兰阴性杆菌耐药性,第二页，共七十九页。,为什么要进行(jnxng)细菌耐药性监测？,经验用药必不可少。正确的经验用药可降低死亡率。细菌获得(hud)新的耐药机制，导致耐药变迁。,第三页，共七十九页。,起始恰当经验(jngyn)治疗死亡率低,Adapted with permission from Kollef MH et al.Chest 1999;115:462-474.,医院(yyun)死亡率(%),不恰当(qidng)治疗 恰当(qidng)治疗,p0.001,p0.001,在一项针对加强监护病房内感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率较低,第四页，共七十九页。,第五页，共七十九页。,Luna（阿根廷）Chest 1997,对象：内外科ICU132例VAP方法：全部病例行BAL，49.2%细菌阳性结果：治疗不足的原因大多与耐广谱(un p)头孢菌素GNB(ESBL等)和MRSA的存在有关，与先期接受抗生素治疗与否无关（P0.05）病死率：细菌培养阳性组Vs阴性组无差别调整组71.4%Vs对照组69.6%(P=0.899)足够组37.5%Vs不足组91.2%（p0.01）,证据(zhngj),第六页，共七十九页。,经验用药是无奈但是(dnsh)必须的,细菌报告滞后感染复杂不易确定病原,经验用药是生命(shngmng)的需要急诊教授讲：99+1不等于100ICU教授：我们科的病人在1h内用药正确对死亡率影响极大,第七页，共七十九页。,重要指南(zhnn)的循证要求,ATS：美国胸科学会，IDSA：感染疾病学会两学会获得一致意见：新指南认为门诊CAP病原学检测是随意(su y)的，抗菌治疗大多仍是经验治疗但对有流行病学意义的病毒、军团菌、结核、CA-MRSA、地方性真菌必须有病原性诊断,第八页，共七十九页。,重要指南(zhnn)的循证要求,ERS：欧洲指南认为微生物检查通常不用于初始治疗JRS：日本指南对CAP病人可做肺炎(fiyn)链球菌和军团菌的尿抗原对住院病人均须做微生物检查，而且应在治疗前,第九页，共七十九页。,2005-2006年中国呼吸道感染(gnrn)常见病原菌耐药监测,第十页，共七十九页。,社区感染治疗更依赖于经验治疗，细菌耐药性的迅速发展(fzhn)使以往的经验发生改变,连续对社区呼吸道感染病原菌的耐药性监测的资料可作为临床医生经验选择抗菌药物的重要依据。,第十一页，共七十九页。,不同呼吸道感染(gnrn)病原分布%,第十二页，共七十九页。,肺炎(fiyn)链球菌不是最主要的致病菌,1989年Marrie等人在北美Nova Scotia 5年前瞻性研究，采用非常严格的方法(fngf)鉴定，在CAP患者中肺炎链球菌的分离率是8%；Steinhoff和Lode在欧洲柏林的研究CAP患者肺炎链球菌分离率是12.7%,第十三页，共七十九页。,不同方法(fngf)鉴定结果不同,第十四页，共七十九页。,MoelleringRC Jr检查(jinch)文献,15篇耐药监测报告绝大多数用Optochin或胆溶鉴定肺炎(fiyn)链球菌，有2篇有血清分型和PCR方法可能将草绿链球菌或温和链球菌误作为肺炎链球菌，而前两者对青霉素耐药率很高,第十五页，共七十九页。,肺炎链球菌与其他溶血(rn xu)链球菌敏感性比较,第十六页，共七十九页。,105株肺炎(fiyn)链球菌对6种抗菌药物敏感性%,第十七页，共七十九页。,肺炎(fiyn)链球菌对阿奇霉素和青霉素的敏感性分布,第十八页，共七十九页。,2002-2006流感嗜血杆菌(gnjn)和卡他莫拉菌产酶率比较%,第十九页，共七十九页。,280株流感(li n)嗜血杆菌对6种抗菌药MIC及敏感性比较%,第二十页，共七十九页。,卡他莫拉菌,是呼吸道的正常菌群，过去一直认为无致病性，但80年代以来的观察发现已成为一种常见的致病菌，该菌可引起急性(jxng)中耳炎、鼻窦炎、支气管肺部感染、脑膜炎、心内膜炎和败血症等各种感染,第二十一页，共七十九页。,61株卡他莫拉菌对6种抗生素的MIC分布(fnb),第二十二页，共七十九页。,30株MSSA对6种抗生素MIC分布(fnb)及敏感性%,第二十三页，共七十九页。,30株B-溶血(rn xu)链球菌MIC分布及敏感性%,第二十四页，共七十九页。,各病原菌对常用(chn yn)药物的敏感性%,第二十五页，共七十九页。,讨论(toln),2001-2005年肺炎链球菌对青霉素的耐药性在增加PNSSP（青霉素不敏感的肺炎链球菌）:由19.4%49.5%，PNSSP最高的地区是上海，其次是广州、天津、四川、浙江，最低的是北京。流感嗜血杆菌和卡它莫拉菌的耐药性也有增长产酶率分别(fnbi)由2003年的9.4%上升到21.1和87.4%到93.4，有1株BNAR流感嗜血杆菌不产酶但对氨苄青霉素耐药所有beta溶血链球菌对青霉素敏感,第二十六页，共七十九页。,讨论(toln),头孢丙烯、头孢克洛比较：对肺炎链球菌，B-溶血链球菌，MSSA，3个阳性细菌的 众数MIC：头孢丙烯低于头孢克罗2-3倍，而对流感嗜血(sh xu)杆菌和卡他莫拉菌头孢克罗低于头孢丙烯2倍。青霉素中介的肺炎链球菌有50%对头孢克罗敏感;86%对头孢丙烯敏感。阿奇霉素：肺炎链球菌、化脓链球菌的耐药性高达63-94%80高耐(MIC256 ug/ml)仅40的MSSA对阿奇敏感,第二十七页，共七十九页。,讨论(toln)：呼吸喹诺酮应用的地位,呼吸喹诺酮对社区感染菌耐药率低但交叉耐药严重耐药上升(shngshng)较快 不主张儿童用喹诺酮类喹诺酮引起肌腱炎和肌腱断裂主要出现在培氟沙星和左氧氟沙星对下呼吸道感染治疗中的地位有争议,第二十八页，共七十九页。,美国(mi u)CDC肺炎链球菌治疗工作组,不主张将呼吸喹诺酮类药物用作第一线治疗，而仅作备选药物。原因是考虑喹诺酮药物交叉耐药，一旦作为一线药使用会导致对喹诺酮的压力(yl)，最终会断送此类药物。,第二十九页，共七十九页。,小结(xioji),本研究提示在社区呼吸道感染常见感染类型中“流感“是最主要的病原菌。二代头孢菌素对社区感染5种致病菌均保持70-100%的敏感性，可作为社区中轻度呼吸感染治疗的药物。不主张呼吸道喹诺铜作为一线药物用于社区呼吸道感染青霉素可用于对其中介的肺炎链球菌，是-溶血链球菌感染的首选。阿奇霉素对革兰阳性菌体外活性差，但对革兰阴性细菌保持非常好的敏感性，对非典性病原有特效，所以阿奇霉素与二代头孢菌素联合用药(yn yo)是社区呼吸道感染初始治疗的明智选择。,第三十页，共七十九页。,革兰阳性球菌(qijn)的耐药现状,第三十一页，共七十九页。,全球关注的多重耐药的阳性(yngxng)球菌,社区获得(hud)MRSA(CaMRSA)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（HaMRSA)耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCons）万古霉素耐药的金葡菌（全球6株，中国0%）万古霉素耐药的肠球菌（美国最高17%中国0-5%）,第三十二页，共七十九页。,CA-MRSA,美国2004年报道对137例皮肤和软组织感染患者作前瞻性研究，结果显示：119份金葡菌阳性，而且75%为MRSA。菌株对复方磺胺、克林霉素、四环素和左氟沙星的敏感性分别为100%、94%、86%和57%。85株基因分型有99%有SCCmecIV等位基因。中国，目前(mqin)还没有分离出CA-MRSA（王辉报告）,第三十三页，共七十九页。,CA-MRSA致病特点(tdin),侵袭无危险因素感染者，有重要的公共卫生学意义CA-MRSA是MRSA与多种特异的毒力因子结合(jih)而成，定植力和感染力强于MRSA。由于CA-MRSA是最新的葡萄球菌病原体，对多种非B-内酰胺药物较敏感如复方磺胺、四环素类、大环内脂类。,第三十四页，共七十九页。,MRS菌感染(gnrn)报告原则,NCCLS(美国国家临床实验室标准委员会)指出,凡MRS菌应对所有-内酰胺药报告耐药,即使(jsh)体外试验显示敏感,也应报告耐药。（青霉素类、头孢类、含酶抑制剂复方制剂、泰能、氨曲南）美国FDA准许万古霉素（稳可信）可作为MRS感染症经验用药可选用药包括氨基糖甙类、喹喏酮、大环丙脂类，但必须有药敏依据是敏感的。,第三十五页，共七十九页。,2006年CHINET报道(bodo)葡萄球菌的耐药性%,第三十六页，共七十九页。,2006年CHINET报道(bodo)肠球菌的耐药性%,第三十七页，共七十九页。,第一届卫生部全国(qun u)细菌耐药监测中心网(2005-2006 Mohnarin),全国(qun u)17家医院；收集菌株4075株；革兰阳性菌占:22.7%(925)革兰阴性菌占:77.3%葡萄球菌占:57.9%(536)MRSA:62.9%、MRSE:82.8%肠球菌占:26.9%(249)粪肠球菌耐青霉素:23%;屎肠球菌:90.4%耐青霉素5株对万古中介的肠球菌,未见耐万古肠球菌,第三十八页，共七十九页。,2005-2006第一届卫生部耐药监测(jin c)(M0hnarin),第三十九页，共七十九页。,革兰阴性杆菌(gnjn)的耐药现状,第四十页，共七十九页。,对FQs 的耐药率高达 70%对3-4代头孢菌素耐药机制几乎(jh)全为ESBLs其中头孢吡肟头孢他啶保持了高效,371株大肠杆菌(d chn n jn),第四十一页，共七十九页。,E.coli,FQ 耐药均高达80%卡巴培南对E.coli保持(boch)高活性头孢菌素类在15个医院中有不同的活性 头孢吡肟在11/15 医院中保持80%-100%的活性,第四十二页，共七十九页。,大肠(dchng)埃希菌的耐药性变迁,1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率1%2.头孢吡肟和头孢他啶的耐药率相仿(xingfng)3.两种复方制剂的耐药率10%4.对环丙沙星的耐药率高,第四十三页，共七十九页。,肺克菌中有一种酶，占8.5%主要破坏(phui)头孢他啶，克拉维酸不能水解它，,第四十四页，共七十九页。,Kleb.Pneumoniae 肺炎(fiyn)克雷伯菌,卡巴培南几乎(jh)100%敏感头孢吡肟、pip/tz居第2位不同地区的肺克菌对3-4代头孢、加酶抑制剂复合药耐药率有差别氟喹诺酮类的活性在肺克菌中比大肠杆菌中高，各地区也有差别,第四十五页，共七十九页。,克雷伯菌属的耐药性变迁(bin qin),1.细菌对亚胺培南、美罗培南的耐药率1%2.头孢吡肟的耐药率低于头孢他啶，和两种复方制剂相仿(xingfng)，耐药率26%3.对环丙沙星的耐药率有增高趋势,第四十六页，共七十九页。,阴沟(yngu)肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、309株,第四十七页，共七十九页。,阴沟(yngu)肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌305株,卡巴培南类100%敏感(mngn)头孢吡肟、cfp/sulbactam居第2位氟喹诺酮类的活性比在大肠杆菌中高，各地区也有差别,第四十八页，共七十九页。,大肠(dchng)埃希细菌和克雷伯菌属的ESBL的检出率,1.ESBL 的检出率逐年上升(shngshng)2.大肠ESBL的检出率高于克雷伯ESBL的检出率实验室数正在逐年上升3.不仅局限在大肠、克雷伯菌属，还在肠杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌属中均有发现,第四十九页，共七十九页。,主要(zhyo)的超广谱内酰胺酶目前已超过200种,第五十页，共七十九页。,中国(zhn u)肠杆菌科细菌中主要的ESBLs,大肠CTX-M-3型,CTX-M-12,CTX-M-14(少数为其他CTX-M型)肺克SHV-12为主(可合并(hbng)CTX-M-3)大肠产ESBL株(20%57%)；肺克及产酸克(1370)；奇变 026.9%产ESBLs株对内酰胺类R%较ESBL(-)株高