2022年医学专题—糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis-DKA).ppt

,糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA),第一页，共三十七页。,总论(zn ln),教学(jio xu)目的和要求:,掌握糖尿病酮症酸中毒的临床表现、诊断(zhndun)及处理原则。,第二页，共三十七页。,DKA,糖尿病代谢紊乱急剧加重,大量脂肪分解、产生大量酮体、超过机体利用、代偿能力,导致血pH下降(xijing)、酸中毒、电解质紊乱、脱水等致器官、系统功能障碍。以前是糖尿病患者主要的死因。目前也是内科常见急症之一，一旦发生，应积极抢救治疗,概 述,第三页，共三十七页。,DKA,T1DM患者(hunzh)有自发DKA倾向T2DM患者在一定诱因作用下也可发生DKA,诱 因,常见的诱因有1、感染2、饮食不当3、胰岛素治疗中断(zhngdun)或不适当减量4、创伤、手术、妊娠和分娩。,第四页，共三十七页。,病理(bngl)生理,DKA,酮症酸中毒,胰岛素,细胞(xbo)外液高渗,细胞(xbo)内脱水,水电解质丢失,酮体,脂肪动员分解,血酮 相对强酸,酮尿,血浆碳酸氢钠,血PH,代酸,血糖,注：红字为升高，蓝字为降低,第五页，共三十七页。,DKA,严重(ynzhng)失水,高血糖可加重渗透性利尿(l nio)，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分,厌食、恶心、呕吐(u t)等胃肠道症状，体液丢失，使水分大量减少,蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失,第六页，共三十七页。,电解质平衡(pnghng)紊乱,DKA,钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失；血液浓缩，治疗前血钾浓度可正常或偏 高。而随着治疗进程(jnchng)，补充血容量、注射胰 岛素、纠正酸中毒后，可发生严重低血 钾。,第七页，共三十七页。,携带氧系统(xtng)失常,DKA,酸中毒时，低pH值使血红蛋白(xuhng dnbi)和氧的亲和力降低，氧解离曲线右移，以利于向组织供氧,酸中毒时，2，3DPG降低，使血红蛋白与氧的亲和力增加(zngji)，血氧离解曲线左移,第八页，共三十七页。,周围(zhuwi)循环衰竭和肾功能障碍,DKA,严重(ynzhng)失水，血容量减少，加上酸中毒引起的微循环障碍，可导致低血容量性休克，引起少尿或无尿，发生肾衰竭。,第九页，共三十七页。,中枢神经(zhngshshnjng)功能障碍,DKA,在严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧(qu yn)等因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度的意识障碍，可发生脑水肿。,第十页，共三十七页。,四、临床表现,糖尿病,（一）早期：仅有酮症、表现为代谢紊乱症状(zhngzhung)（渴、多饮、多尿、乏力等）加重、而食欲减退。个别没有症状(zhngzhung)。（二）DKA：原有症状更加重 消化系统：厌食、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。泌尿系统：多尿明显、烦渴、多饮；当脱水严重、肾脏循环不能保证、则出现尿少、甚至尿闭、急性肾功能衰竭。,第十一页，共三十七页。,循环系统：由于脱水、电解质紊乱、酸中毒等致脉搏细数、血压下降、心律失常、休克等。神经系统(shnjngxtng)：由于脱水、电解质紊乱、酸中毒等致头痛、烦躁、谵妄、昏迷等。呼吸系统：呼吸深快、可闻酮味。,糖尿病,第十二页，共三十七页。,DKA,实验室检查(jinch)（一）,升高，多在4.8mmol/L(50mg/d1)以上甚至(shnzh)达到28.8 mmol/L(300mg/d1),多为16.733.3mmol/L(300600mg/d1)有时(yush)可达55.5mmol/L(1000mg/d1)以上,强阳性,尿糖尿酮体,血糖,血酮,第十三页，共三十七页。,pH7.35，碱剩余(shngy)负值增大(低于-2.3mmol/L)阴离子间隙增大,实验室检查(jinch)（二）,糖尿病,血钾正常(zhngchng)或偏低、偏高，治疗后容易出现低钾血症,白细胞数升高，中性粒细胞升高,血气分析,血常规,电解质,血浆渗透压升高或正常,第十四页，共三十七页。,六、诊断(zhndun),对于有明确糖尿病病史及临床表现者、容易想到，而进行实验室检查、明确诊断。当没有明确糖尿病病史、患者来时即昏迷、脱水、酸中毒、休克等，可能(knng)比较困难。对每一个这样的患者，都要详细询问病史，此前有无“三多一少”症状。注意患者体征。当有明显脱水、血压偏低而仍然尿多时，要高度警惕；昏迷病人常规查血糖、血酮、血气等可明确诊断。避免漏诊。,糖尿病,第十五页，共三十七页。,明确诊断(zhndun)后、判断程度轻度：pH7.3、HCO3-15mmol/L中度：pH7.2、HCO3-10mmol/L重度：pH7.1、HCO3-5mmol/L,糖尿病,第十六页，共三十七页。,七、鉴别(jinbi)诊断,低血糖昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸(r sun)性酸中毒 其它原因所致昏迷,糖尿病,八、预防(yfng),良好控制糖尿病、防止各种诱因、遇不可避免的应激、采取良好的防范措施,第十七页，共三十七页。,七、鉴别(jinbi)诊断,低血糖昏迷(hnm)高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸性酸中毒 其它原因所致昏迷,糖尿病,八、预防(yfng),良好控制糖尿病、防止各种诱因、遇不可避免的应激、采取良好的防范措施,第十八页，共三十七页。,九、治疗(zhlio),糖尿病,病情轻、无吐泻者：消除诱因、足量使用胰岛素（皮下注射）、可酌情补液（可口服）、严密(ynm)观察,第十九页，共三十七页。,1、速度及量：10002 000ml/第12小时，以后(yhu)根据循环、尿量调整，一般1 000ml/46小时，4 0006 000ml/第1天或更多，高龄、心肾功能差者稍缓、仔细观察,糖尿病,（一）补液,在抢救DKA是首要的、极其关键的措施。严重DKA失水可达体重的10%以上。必须(bx)快速补液纠正循环衰竭、改善肾功能、增加胰岛素敏感性。,病情严重甚至昏迷(hnm)者、必须积极抢救,2、种类：可使用生理盐水或复方氯化钠，血压不升时可用胶体；当血糖下降至13.9mmol/L时、开始用5%GNS,第二十页，共三十七页。,1、用速效2、小剂量胰岛素治疗(zhlio)方案(0.1U/hkg)，这一胰 岛素浓度可抑制脂肪分解和酮体生成3、血糖过高（33.3mmol/L）、血压低时、可给1020U负荷量,（二）胰岛素治疗(zhlio)必须,血糖以每小时(xiosh)约降低3.96.1mmol/L，需每12小时检测血糖、钾、钠和尿糖、尿酮等。,当血糖降至13.9mmol/L时，改输5GNS并加入普通胰岛素(按34：1）,糖尿病,第二十一页，共三十七页。,不同程度缺钾、代酸存在，治疗前血钾水平不能真实(zhnsh)反映缺钾程度。低：立即补；正常：尿量40ml/h、补；40ml/h、暂缓；血 K+高、暂缓，随时监测血K+、尿量、一旦血K+下降、尿量增加、即可补充。,（三）纠正(jizhng)电解质及酸碱平衡失调,糖尿病,第二十二页，共三十七页。,关于补碱：勿过于(guy)积极、随补液、胰岛素的使用、常自己纠正，当pH7.1、HCO-310mmol/L、CO2CP 11mmol/L、不补；当pH 7.1、HCO-3 10mmol/L、CO2CP11 mmol/L、酌情补充，一旦达到上述标准、即停补。,（三）纠正(jizhng)电解质及酸碱平衡失调,糖尿病,第二十三页，共三十七页。,DKA,四、处理诱发(yuf)病和防治并发症,休 克 感 染 心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿 严密观察(gunch)、良好护理,第二十四页，共三十七页。,DKA,Take a time!,第二十五页，共三十七页。,DKA,思考题,名词解释 妊娠期糖尿病 胰岛素抵抗 Somogyi现象(xinxing)黎明现象 糖尿病足,第二十六页，共三十七页。,DKA,问答题,1、糖尿病饮食治疗包括哪些内容？2糖尿病肾病病理改变和分期?3、糖尿病诊断标准?4、胰岛素的适应症？5、采用胰岛素强化治疗方案后,有时早晨空腹血糖(xutng)仍然较高,其可能的原因有哪些?,第二十七页，共三十七页。,病例分析 患者，男，62岁，因口渴、多饮、多尿1年入院。入院体查：P80次/分，R20次分，Bp 130/80mmHg。体型肥胖，双肺呼吸音清，心界不大，心率80次/分，律齐，无杂音，测空腹血糖(xutng)12.1mmol/L。1.该病人最可能的诊断？2.应进一步完善哪些检查？3.该病人的治疗方案？,DKA,第二十八页，共三十七页。,DKA,糖尿病分型,1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM）2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）其他(qt)特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病（maturityonset diabetes mellitus in young,MODY）、线粒体突变糖尿病等.,第二十九页，共三十七页。,DKA,第三十页，共三十七页。,高渗高血糖综合征（Hyperosmolar Hyperglicemic Syndrome）既往(j wn)称“高渗性非酮症糖尿病昏迷”（Hyperosmolar Nonketotic Diabetic Coma）P755,糖尿病,第三十一页，共三十七页。,本病多见于老年人，平时DM一般不重甚至没有DM病史。除与DKA相似的诱因外，误诊误治：大量输糖是很常见的原因(yunyn)。临床表现：由于严重的高血糖、高血钠，致严重的血浆高渗透压，严重失水、血液浓缩、脑细胞脱水，而以神经系统表现最突出。表现嗜睡、幻觉、定向障碍、扑翼样震颤、癫痫样抽搐等，最后昏迷。,糖尿病,第三十二页，共三十七页。,实验室检查：尿糖强阳性;血糖一般33.3mmol/L(600mg%)；血钠155mmol/L；血浆渗透压350meq/L;酮体阴性或阳性滴度不高；也没有(mi yu)明显或严重的酸中毒。,糖尿病,第三十三页，共三十七页。,诊断：对有明显意识障碍和严重脱水患者，特别是老年人，都应该想到(xin do)有无本病可能，及时检查血糖、血钠、血浆渗透压等可以明确。鉴别诊断：与酮症酸中毒、乳酸酸中毒、其他原因所引起的昏迷鉴别。注意误诊误治、大量输糖的病史。,糖尿病,第三十四页，共三十七页。,治疗：原则基本与DKA相同。由于血浆过于高渗、可以补充(bchng)低渗盐水，但是生理盐水已经是相对低渗。在老年人、更要严密观察，积极防治脑水肿和心力衰竭。,糖尿病,第三十五页，共三十七页。,36,Thank you!,第三十六页，共三十七页。,内容(nirng)总结,糖尿病酮症酸中毒。注：红字为升高，蓝字为降低。高血糖可加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分。升高，多在4.8mmol/L(50mg/d1)以上。甚至达到(d do)28.8 mmol/L(300mg/d1)。有时可达55.5mmol/L(1000mg/d1)以上。白细胞数升高，中性粒细胞升高。重度：pH7.1、HCO3-5mmol/L。（二）胰岛素治疗必须。Thank you,第三十七页，共三十七页。,