2022年医学专题—糖尿病神经病变-1系列.ppt

糖尿病神经病变,第一页，共四十八页。,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变的概念糖尿病神经病变的流行病学(li xn bn xu)糖尿病神经病变的病因糖尿病神经病变的病理糖尿病神经病变的分类糖尿病神经病变的临床特点糖尿病神经病变的诊断糖尿病神经病变的治疗,第二页，共四十八页。,糖尿病神经病变,糖尿病神经并发症可累及神经系统(shnjngxtng)任何部分糖尿病周围神经和自主神经病变常见脑神经的动眼神经，展神经等次之 锥体束功能损伤糖尿病脑病 大脑白质脱髓鞘,第三页，共四十八页。,糖尿病神经病变流行病学(li xn bn xu),患病率高:可达47%-90；新诊断DM2有12.4%-30%*；新诊断DM11-2%。病程的延长以及血糖控 制不良，患病率呈逐渐上升(shngshng)的趋势。致残率高：造成5070的非创伤截肢，美国每 年截肢65000例，平均每10分钟1例；死亡率高：达2550；复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗。*Lancet.1998;43,中国糖尿病 2001（5）,第四页，共四十八页。,1.高血糖：2.多元醇途径(tjng)3.非酶性糖化4.自由基氧化应激5.其它,糖尿病神经病变的病因(bngyn),第五页，共四十八页。,高血糖:糖尿病神经病变的病因(bngyn),高血糖使细胞膜磷脂酶D（PLD）活性降低(jingd)，使细胞信号传导网络功能异常,引起糖尿病神经病变的发生和发展.长期高血糖使终末糖基化产物（AGE）形成增加强化胰岛素治疗,血糖水平达到接近正常的范围后，糖尿病神经病变的进展得到减缓.,第六页，共四十八页。,1.高血糖2.多元醇途径(tjng)3.非酶性糖化4.自由基氧化应激5.其它,糖尿病神经病变的病因(bngyn),第七页，共四十八页。,多元醇途径:山梨醇代谢(dixi)旁路,葡萄糖+NADPH+H+AR 山梨醇+NADP（还原型辅酶(f mi)）（辅 酶）山梨醇+NAD 山梨醇脱氢酶 果糖+NADH+H+（辅酶）（还原型辅酶）,第八页，共四十八页。,1.高血糖2.多元醇途径3.非酶性糖化(tnghu)4.自由基氧化应激5.其它,糖尿病神经病变的病因(bngyn),第九页，共四十八页。,蛋白(dnbi)的非酶糖基化,糖基化终末代谢产物（AGES）增加AGE导致反应性自由基的产生增加，引起氧化应激。AGE与NO相互作用，阻止了依赖NO的扩血管和抗凝作用。AGE修饰大分子如LDL，诱发巨嗜细胞吞噬，形成(xngchng)泡沫细胞,成为动脉硬化斑快的主要成分。,第十页，共四十八页。,1.高血糖2.多元醇途径(tjng)3.非酶性糖化4.自由基氧化应激5.其它,糖尿病神经病变的病因(bngyn),第十一页，共四十八页。,氧自由基、内皮素作用(zuyng),AGE导致(dozh)氧自由基、内皮素产生增加,由于自由基快速作用:使NO的扩血管作用减弱,引起氧化应激,内皮细胞产生许多细胞因子:肿瘤坏死因子-（TNF-）生长因子如转移生长因子-（TGF-）血管内皮生长因子（VEGF）,第十二页，共四十八页。,氧自由基、内皮素,转移生长因子-（TGF-）:引起血管基膜的增厚，使 管腔狭窄。增加纤溶酶原激活抑制因子（PAI1）水平血管内皮生长因子（VEGF）:刺激新生血管的生长，增 加毛细血管的通透性，导致(dozh)渗出增多。肿瘤坏死因子-（TNF-）:刺激内皮细胞产生PAI1，抑制纤溶；增加白细胞黏附作用，使之易于在血管壁停留，促进动脉硬化；增加组织因子的表达，促进新生血管形成、基膜增厚。减少硫酸肝素粘蛋白在细胞外基质的渗出，促进 细胞外基质增生。(Ophthalmic Res.1999；31）,第十三页，共四十八页。,其它生化异常：在糖尿病状态下，神经细胞氨基酸摄入以及蛋白质合成(hchng)下降。神经细胞中-亚麻脂酸(GLA)水平同样也有所下降导致前列环素合成减少，使得神经血流降低。,糖尿病神经病变的病因(bngyn),第十四页，共四十八页。,糖尿病神经病变的病因(bngyn),血管内皮细胞增生、肿胀降解的外皮细胞碎片以及基底膜物质(wzh)增多，导致血管壁增厚纤维蛋白或血小板聚集，引起细血管管腔阻塞,神经(shnjng)滋养血管异常：,第十五页，共四十八页。,4.神经细胞中NADPH水平显著下降，使内皮细胞一氧化氮合成减少(jinsho)，并且一氧化氮灭活增加，这将导致神经滋养血管扩张能力下降5.在糖尿病状态下，前列环素的不足以及内皮素合成的增加，均引起血管收缩，最终使得神经滋养血管血流量降低,神经滋养(zyng)血管异常：,糖尿病神经病变的病因(bngyn),第十六页，共四十八页。,糖尿病神经病变的病因(bngyn),血液流变学异常:循环纤维蛋白原水平升高(导致血液粘滞度升高、纤维蛋白沉降(chnjing)血小板活性升高、聚集性升高红细胞细胞膜变形能力下降，导致红细胞硬化，并且趋于易发生聚集,第十七页，共四十八页。,糖尿病神经病变的病因(bngyn),神经再生能力的下降：糖尿病神经病变的患者中，循环血液中神经生长因子(NGF)水平显著下降，并且NGF水平下降的幅度(fd)与神经病变的严重程度相平行,第十八页，共四十八页。,糖尿病神经病变的病因(bngyn),某些(mu xi)遗传因素:1型血管紧张素II受体（ATR）基因多态性与糖尿病血管病变发生相关；醛糖还原酶基因多态性与糖尿病神经病变的发生相关。,第十九页，共四十八页。,糖尿病神经病变的致病机理(j l)小结,第二十页，共四十八页。,糖尿病神经病变的病理(bngl)改变,轴突消失，特别是神经末梢处，并且伴随(bn su)有轴突背侧死亡。外周神经纤维丢失，主要为大的有髓鞘的神经，以及一部分无髓鞘的小神经纤维。并且存在有局灶性的脱髓鞘。神经再生，形成一连串小的轴突。,第二十一页，共四十八页。,糖尿病神经病变的分类(fn li),进行性不可逆性神经损伤-弥散性对称性糖尿病多神经病变(感觉运动神经病变)-选择性小神经纤维病变-自主神经病变急性可逆性神经病变-股神经病变(糖尿病肌肉萎缩)-颅神经瘫痪(tnhun)(第III及VI 对颅神经)-躯体及胸部神经病变压力性瘫痪-正中神经病变(碗管综合征)-尺神经病变-背侧国神经病变(少见)治疗相关的神经病变-胰岛素性神经病变,第二十二页，共四十八页。,末梢(msho)对称性神经病变的临床特点,0期：无神经病变。无临床症状，正式神经检 查(包括自主神经功能检查)中发现有两 个以下异常(ychng)1期：无症状性神经病变。无临床症状，两个 或以上神经功能检查异常2期：症状性神经病变。临床症状较轻，两个 或以上神经功能检查异常3期：致伤残性神经病变，临床症状严重，两 个或以上神经功能检查异常,第二十三页，共四十八页。,弥散(msn)性小神经纤维神经病变临床特点,选择性损伤小神经纤维，引起严重的感觉及神经自律性的丧失。患者年龄较小，年龄多为20-40之间，并且1型糖尿病患者多见，在患者群中，女性更易受累。可发展为有症状性自主神经(z zh shn jn)病变，通常为体位性低血压、异常的出汗、足部血流量增加、胃轻瘫、神经性腹泻、Charcot 关节病变、足部溃疡。,第二十四页，共四十八页。,对称性多神经病变,对称性末梢性感觉性多发性神经病变 常见，感觉障碍为主，从足趾小腿，短袜及手套感，根据感觉受损的程度可分为：粗“纤维”型，表现触觉、压觉、震动觉和关节位置觉。小“纤维”型，不同程度的疼痛感及感觉障碍，疼痛的性质多种多样，如烧灼痛，绞扭痛，针刺痛及闪击样痛。糖尿病性假性脊髓痨较少见(sho jin)，主要病变在脊髓后索，症状酷似梅毒性脊髓痨，予后极差。,第二十五页，共四十八页。,近端对称性运动神经病变：急性或慢性起病，开始为腿上部及下背部疼痛，以后逐渐出现进行性肌无力，缓慢进行达数周数月，站起困难，走路蹒跚，膝腱反射减弱或消失，肌电图主要表现为神经源性损害。末稍运动神经病变:末梢肌无力，少数(shosh)病人运动障碍明显。迅速恢复的神经病变:新诊断未经治疗的糖尿病患者，无症状性神经传导速度减慢，通过降低血糖浓度，这种改变迅速恢复。,对称性多神经病变,第二十六页，共四十八页。,糖尿病单神经病变,单一的神经或者神经根受累，起病较急,大多数可自愈。此类神经病变有：近侧运动神经元神经病变(股神经病变，肌肉萎缩):老年发病，大腿持续疼痛(tngtng)。可持续3-12个月。躯体神经根病变:受累躯体区域疼痛，与神经根分布区域一致，任何周围神经均可受累，疼痛突然发生腕管综合征或肘管综合征。颅神经瘫痪:糖尿病患者第III及VI对颅神经较易受累，导致眼肌瘫痪。,第二十七页，共四十八页。,自主神经(z zh shn jn)病变,交感，副交感神经的传入和传出纤维均可受累体位性低血压：当改变体位为站立(zhn l)位时，收缩压下降大于 30mmHg。临床症状有，站立后，患者出现头晕、一过性视力丧失，有时甚至有意识丧失出现。,第二十八页，共四十八页。,自主神经(z zh shn jn)病变,出汗异常：常见的临床症状有足部出汗能力下降或者缺失(qu sh),进餐时出汗是一种典型的糖尿病自主神经病变。,第二十九页，共四十八页。,自主神经(z zh shn jn)病变,糖尿病神经性便秘(bin m)，腹泻糖尿病胃轻瘫神经膀胱勃起功能异常(阳痿)呼吸暂停,第三十页，共四十八页。,压力(yl)性瘫痪,糖尿病患者外周神经易受压力的损伤，在糖尿病状态下，软组织的改变以及关节活动的受限，使得正中神经发生(fshng)损伤的危险性显著升高.,第三十一页，共四十八页。,痛性神经病变综合症,神经性疼痛，为电击样、针刺样或烧灼样疼痛。疼痛性神经病变多可以自愈，有些(yuxi)患者需要6-8个月，但是最长需要1-2年。,第三十二页，共四十八页。,糖尿病神经病变诊断(zhndun),糖尿病神经病变诊断(zhndun)依据：,1.糖尿病证据或至少有糖耐量异常；2.出现感觉、运动或自主神经病变的临床 表现并除外其他原因引起神经(shnjng)肌肉病变3.神经电生理检查的异常改变。,第三十三页，共四十八页。,辅助(fzh)检查,（一）电生理检查：神经肌电图，神经传导速度，微神经图，中枢神 经传导时间:早期诊断周围神经病变的最敏感指标，可作为评价(pngji)治疗效果.（二）自主神经功能检查:,第三十四页，共四十八页。,感觉(gnju)功能检查,振动感阈值(VPT)测定：检查部位为大脚趾顶端，或者脚踝侧面,检查至少重复3次。轻触觉：测定较大的有髓鞘Aa及A神经纤维功能(gngnng)。用一定厚度的纤维直压在患者的皮肤上，用一定力量，直到纤维弯曲，可以间接反映患者轻触觉阈值。,第三十五页，共四十八页。,心血管自主神经功能(gngnng)检查,检查项目 正常(zhngchng)异常深呼吸后心率变化(次/分钟)15 15 1.04 1.21 30,第三十六页，共四十八页。,糖尿病神经病变的治疗(zhlio),已确定的治疗血糖控制及相关危险因素控制临床研究中发现有用的治疗醛糖还原酶抑制剂基础脂肪酸血管扩张药物研究开发(kif)中的药物糖化抑制剂促进神经修复药物，如胰岛素样生长因子(IGF),神经生长因子(NGF),第三十七页，共四十八页。,药物(yow)治疗,1.严格控制血糖，良好地控制血糖是维持有效治疗的基本(jbn)原则,(1)Pivart随访4000例DM共25年 初诊时 神经病变发病率12%25年后 神经病变发病率50%（2）DCCT结果：强化胰岛素治疗，降低(jingd)DN50%/5年内。（3）UKPDS结果：血糖控制改善震动觉。,第三十八页，共四十八页。,2.醛糖还原酶抑制剂（ARI）单用或+抗氧 化剂。中药水飞蓟和槐米中黄酮提取物水飞蓟宾和槲皮素在体外对醛糖还原酶有抑制作用。3.-脂肪酸，是丙酮戊酸脱氢酶复合物辅因子，与脂酰基结合使其转变为硫辛酸，不断(bdun)提供巯基和氧化调节剂。,药物(yow)治疗,第三十九页，共四十八页。,4.-亚麻酸，必需氨基酸是重要