2022年医学专题—精品手口足病诊治指南解读47.pptx

1,概 述,手足口病Hand-foot-mouth disease,(HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见(chn jin)传染病；以婴幼儿发病为主；大多数患者症状轻微；主要特征：发热、手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹。,概 述,第一页，共五十一页。,2,流行(lixng)概况,1957年新西兰首次(shu c)报道;1958年分离出柯萨奇病毒，1959年命名为手足口病;早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型;1969年EV71在美国被首次确认。此后，EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。,第二页，共五十一页。,3,世界暴发(bof)流行概况,20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发(bof)以中枢神经系统为主要临床特征的EV71流行，1975年保加利亚报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡。1994年英国发生一起由Cox A16引起的手足口病暴发，患者大多为1-4岁婴幼儿，大部分患者症状较轻。,第三页，共五十一页。,4,亚太地区流行(lixng)趋势,澳大利亚在1973年、1986年、1999年均出现过EV71大流行，东澳大利亚自1997年至今EV71仍有低水平地方性流行；日本在1969-1970年、1973年和1978年出现了分别主要由CA16和1997年EV71造成的HFMD大流行，而1997-2000年的大流行则同时存在这两种病毒；1997年，马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病(ku bn)流行，4-8月2628人发病，仅46月就有29例病人死亡。死者平均年龄1.5 岁，病程仅2天，100发热，62手足皮疹，66口腔溃疡，17肢软瘫，17例胸片显示肺水肿。,第四页，共五十一页。,5,台湾流行(lixng)概况,1998年，台湾则出现了史上规模最大的手足口病大流行，分别在3-7月和9-11月出现了两次暴发。前者波及全岛，后者主要在台湾南部，当年报告病例129,106例，重症患者405例，死亡78例，91%的死亡患儿小于5岁，死亡主要原因为中枢神经(zhngshshnjng)系统感染而导致肺水肿或肺出血;,第五页，共五十一页。,6,我国流行(lixng)概况,我国于1981年上海首次报道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道。1983年，天津发生Cox A16引起的手足口病暴发，5-10月间(yu jin)发生了7,000余病例。经过2年低水平散发后，1986年再次暴发。1995年武汉病毒研究所从患者中分离出EV 71病毒。1998年深圳市卫生防疫站从患者分离出2株EV 71病毒。,第六页，共五十一页。,7,2006年全国共报告手足口病(ku bn)13637例，死亡6例除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告;2007年全国共报告手足口病病例83,344例，死亡17例;2008年全国共报告手足口病17.6万余例，死亡40例；2009年全国累计报告手足口病例11.5余万例，其中重症773例，死亡50例。2010年截止4月30日，全国累计病例427，278，同比上升40%；重症5454例，同比上升66%;死亡260例，同比上升142.99%。4月报告病例19万，重症2119例，死亡94例。,第七页，共五十一页。,8,重庆儿童医院近五年手足口病住院(zh yun)及死亡病例,第八页，共五十一页。,9,第九页，共五十一页。,10,流行(lixng)特征,无明显的地区性一年四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体(jt)感染和家庭聚集发病现象。肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大。,第十页，共五十一页。,11,传染源,人是人肠道病毒唯一宿主，EV71所致HFMD等疾病的传染源是患者和隐性感染者。流行期间，患者是主要传染源。患者在发病1-2周自咽部排出病毒，约3-5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出(y ch)。带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。,第十一页，共五十一页。,12,传播(chunb)途径,主要是通过人群间的密切接触进行传播的。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。唾液、疱疹(po zhn)液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触传播，亦可经口传播，尤其是粪-口途径传播。接触被病毒污染的水源，也可经口感染，并常造成流行。门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。,第十二页，共五十一页。,13,易感性,人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力，持续时间尚不明确。病毒(bngd)的各型间无交叉免疫。各年龄组均可感染发病，但以3岁年龄组发病率最高。,第十三页，共五十一页。,14,病原学,柯萨奇病毒(Coxasckie virus)A组16、4、5、7、9、10 型 B组2、5、13 型 埃可病毒（ECHO viruses）肠道病毒71型（EV71）（最常见的是CoxA16及EV71型，近年EV71型感染呈上升趋势(qsh)，广西报道为58.8%，浙江报道为41.3%，）,第十四页，共五十一页。,15,肠道病毒的理化(lhu)特性,病毒适合在湿、热的环境下生存与传播;在4 可存活(cn hu)1年，在-20 可长期保存，在外环境中病毒可长期存活，50可被迅速灭活;对紫外线及干燥敏感;对化学消毒剂敏感氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒均可灭活对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75%酒精不能灭活,第十五页，共五十一页。,16,EV71病毒(bngd),1969年，首次从加利福尼亚患中枢神经系统疾病的婴儿粪标本(biobn)中分离出来。属于肠道病毒小RNA病毒科肠道病毒属人类肠道病毒A组。由一个无囊膜的衣壳包裹着一条长度约7.5kb的单股正链RNA核心组成。该衣壳呈对称的二十面体，由60个相同的单元组成（启动子）,每个启动子由4个结构蛋白（VP1-VP4）组成。,第十六页，共五十一页。,17,EV71病 毒形态学,27nm,icosahedral symmetry,no envelope,第十七页，共五十一页。,18,EV71感染(gnrn)机制假说,小鼠经口接触EV71后在小肠上皮细胞中复制，形成病毒血症。EV71能激活并导致血管内皮细胞凋亡(dio wn)。动物实验发现EV71可以通过神经轴索逆向传播。EV71有嗜神经性，能直接损害神经元引起相应的病变。,Chen YC,et al.J Gen Virol.2004,85:69-77 Liang CC,et al.J Med Virol.2004,74:597603.Chen CS,et al.J Virol.2007,81(17):8996-9003,第十八页，共五十一页。,19,病理(bngl),口腔和皮肤(p f)光镜下斑丘疹可见表皮内水疱，水疱内有中性粒细胞嗜酸性粒细胞碎片，水疱周围上皮有细胞间和细胞内水肿，水疱下真皮有多种白细胞的混合型浸润。电镜下可见上皮细胞内有嗜酸性包涵体。脑 淋巴细胞性软脑膜炎，脑灰质和白质血管周围淋巴细胞、浆细胞浸润，局灶性出血和局灶性神经细胞坏死及胶质反应性增生。心肌 局灶性心肌细胞坏死，偶见间质淋巴细胞和浆细胞浸润。肺 弥漫性间质淋巴细胞浸润、肺泡损伤、肺泡内出血和透明膜形成，可见肺细胞脱落和增生，有片状肺不张。,第十九页，共五十一页。,20,一般表现 发热、流涕、咳嗽、烦燥、哭闹、流涎，拒食：特殊表现 口腔、手足、臀部出现皮疹（时间、部位、形态）；口腔损害特征 损害主要(zhyo)位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。初为粟米样斑丘疹或水疱，很快破溃形成溃疡，其周围有红晕，,临床表现,第二十页，共五十一页。,21,手足皮疹特点 皮疹分布在手足远端部位如手指、手掌、足趾，初期为红色小丘疹，并迅速转为小疱疹，如米粒大小，圆形或者椭圆形，长径与皮纹走向一致，较硬内有混浊液体，周围有红晕。臀部及肛周也可见此种皮疹。EV71病毒所致(su zh)的手足口病皮疹非常不典型，皮疹少、小，容易漏诊和误诊。,足部皮疹(pzhn),手部皮疹(pzhn),临床表现,第二十一页，共五十一页。,22,第二十二页，共五十一页。,23,第二十三页，共五十一页。,24,皮疹(pzhn)的特征,不痛不痒不溃烂(kuln)不结疤,第二十四页，共五十一页。,25,并发症,神经系统 可并发无菌性脑膜炎，脑干炎、小脑炎，急性松弛性瘫痪（AFP），最严重的是脑干脑炎，主要累及延髓，网状系统，脑桥，中脑结构，患儿表现为肌阵挛、震颤、共济失调、眼球震颤、颅神经(shnjng)瘫痪。神经源性肺水肿 一般为起病第1-3天内突然发生心动过速、呼吸困难、紫绀和休克，胸片示双侧对称性非心源性肺水肿。大量尸体解剖和组织病理研究证明EV71引起的肺水肿是神经源性。循环系统 面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,第二十五页，共五十一页。,26,脑干脑炎(no yn)伴发的肺水肿机制,神经元破坏假说：患者死后在其神经元中分离出EV71及其抗原，提示肺水肿继发于脑干某些调控结构(jigu)的神经元病变；炎症假说：死后研究发现，患者脑干病变部位伴随许多中性粒细胞和单核细胞浸润，且台湾研究者发现具有表达CTLA-4抗原的T细胞的儿童，感染EV71时会产生细胞介导的免疫反应，使他们更易患重症。,第二十六页，共五十一页。,27,实验室检查(jinch),血常规 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。血生化检查 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。血气分析 呼吸系统(h x x tn)受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。脑脊液检查 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,第二十七页，共五十一页。,28,病原学检查 CoxA16、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。血清学检查 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。胸X线检查 表现为双肺纹理(wnl)增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。,第二十八页，共五十一页。,29,磁共振 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图 可表现为弥漫性慢波，少数可出现(chxin)棘（尖）慢波。心电图 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。,第二十九页，共五十一页。,30,临床诊断(zhndun)病例（2010版手足口病诊治指南）,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合(jih)病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,第三十页，共五十一页。,31,确诊(quzhn)病例,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。分离出肠道病毒，并鉴定(jindng)为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,第三十一页，共五十一页。,32,临床(ln chun)分类,普通病例 手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重症病例重型 出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或