2022年医学专题—类风湿关节炎基本诊疗路径.ppt

内 容,风湿病的概论(giln)类风湿关节炎的诊治,第一页，共七十七页。,风湿病的概念(ginin),风湿(fn sh)免疫病,自身(zshn)免疫病,风湿病,第二页，共七十七页。,风湿病的概念(ginin),风湿性疾病是指影响骨、关节(gunji)及周围组织如肌肉、滑膜、肌健、筋膜、神经等的一组疾病。,第三页，共七十七页。,风湿性疾病(jbng)包括,弥漫性结缔组织病(CTD)：如RA、SLE、PM/DM脊柱关节病：如AS、PsA退行性病变：如OA与代谢有关的：痛风(tn fn)等等,第四页，共七十七页。,结缔组织(jid-zzh)病（connective tissue disease CTD）,目前CTD主要包括(boku)：红斑狼疮（LE）皮肌炎/多肌炎（DM/PM）类风湿关节炎（RA）干燥综合征（SS）白塞病（Behcets disease)硬皮病(scleroderma)混合性结缔组织病（MCTD）等二十余种疾病,第五页，共七十七页。,风湿(fn sh)免疫病的常见临床表现,、发热：较为常见，不规则的发热，一般无寒颤，也可出现高热。2、疼痛：常见关节痛、颈肩痛、腰背痛、足跟痛等。有时还伴有关节的肿胀。3、皮肤症状：皮疹、光过敏、口腔溃疡、外阴溃疡、网状青紫、皮肤溃疡等。4、晨僵：晨起时或休息后关节出现僵硬，活动(hu dng)受限。5、雷诺氏现征：手指端、脚趾端遇冷或情绪激动时出现发白，然后发紫、发红或伴有麻木、疼痛，严重的可有皮肤溃破。6、肌肉疼痛、肌无力。,第六页，共七十七页。,风湿(fn sh)免疫病的诊断 要重视,1、临床经验积累和实验诊断技术进步,发病率2、疑难病？3、累及各系统、组织和器官4、临床(ln chun)渉及多专业学科5、临床表现复杂6、诊断水平的局限7、误诊误治发生率高,第七页，共七十七页。,风湿免疫病的诊断(zhndun)方法,1、病史、体征。2、实验室检查特别(tbi)是自身抗体。3、影像学检查。4、病理,第八页，共七十七页。,1、疾病标记（志）性自身抗体：非常(fichng)少见 SLE:anti-Sm、anti-rRNP、anti-PCNA2、疾病特异性自身抗体 SLE：anti-dsDNA 3、疾病相关性自身抗体 pSS：anti-SSA、anti-SSB4、疾病非特异性自身抗体5、生理性自身抗体：低滴度、非特异性,根据自身(zshn)抗体临床意义分类,第九页，共七十七页。,抗核抗体谱（ANAs）分类(fn li)根据细胞内靶抗原分子理化特性和分布部位将ANAs分类：抗DNA抗体（anti-dsDNA，anti-ssDNA）抗组蛋白抗体（histons:H1,H2A,H2B,H3,H4,H2A-H2B复合物）抗ENA抗体（抗体:Sm,nRNP,SSA/Ro,SSB/La,rRNP,Scl-70,Jo-1,PCNA,RA33,ANAs 抗非组蛋白抗体 Ku,RANA,Mi-1,Mi-2,PL-7,PL-12.）抗着丝点抗体（anti-CENP-A,B,C，D，F，G）抗核仁抗体（抗体:RNA-polymerase-1,PM-Scl/PM-1，Th/To,U3nRNP/Fibrillaria，4-6-S-RNA）抗其他细胞成分抗体（高尔基体，中心体，纺锤体，线粒体，溶酶体，肌动蛋白，Vimentin，细胞角蛋白，Lamin),第十页，共七十七页。,ANA筛选试验抗dsDNA抗体抗ENA抗体 抗Sm抗体：SLE标记性抗体（20%-30%）抗nRNP抗体：MCTD 95-100%（高滴度）抗SSA抗体：PSS 60-75%，其它(qt)CTD 抗SSB抗体：PSS 10-40%，其它CTD 抗Scl-70抗体：SSc 25-75%,标记性抗体 抗Jo-1抗体：PM/DM 25%，标记性抗体 抗rRNP抗体：SLE特异性抗体（10%-30%）抗DNP 抗核小体 抗组蛋白抗体,抗核抗体谱,第十一页，共七十七页。,内 容,风湿病的概论(giln)类风湿关节炎的诊治,第十二页，共七十七页。,RA的概念(ginin),1、类风湿关节炎(RA)是一种致残(zh cn)性很高的疾病，是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主的系 统性自身免疫性疾病2、病理：滑膜慢性炎症增生，关节软骨和骨质破坏,第十三页，共七十七页。,RA 流行病学(li xn bn xu),世界(shji)上发病率0.51中国发病率0.20.4高峰年龄30岁50岁，女性占70左右发病10年后，50的患者致残RA 寿命缩短（10年15年）与疾病活动负相关,第十四页，共七十七页。,类风湿手 类风湿足 如果早期积极合理的治疗，可以显著减少(jinsho)严重畸形的发生。,第十五页，共七十七页。,只有早期诊断，才能早期治疗只有早期治疗，才能减少(jinsho)致残,第十六页，共七十七页。,病 因,RA,细菌(xjn),神经(shnjng)精神,遗传(ychun),内分泌,病毒,环境,一种抗原介导,多因素参与 的自身免疫病,第十七页，共七十七页。,发病(f bng)机制,免疫紊乱(wnlun)被认为是RA主要发病机制,关节滑膜特殊成份体内(t ni)内源性物质,抗原递呈细胞递呈,T 细胞活化,细胞因子如 TNF、I L1IL6，趋化因子粘附因子,分 泌,关节炎症血管炎,自身抗原,第十八页，共七十七页。,RA的细胞因子失调(shtio),IL-1 TNF-IFN-GM-CSF IL-6IL-15 IL-16 IL-17 IL-18 IL-8 等 其 他,IL-1Ra sIL-1R sTNF-R IL-4 IL-10 IL-11 IL-13 mAb to IL-6R mAb to TNFIL-18BP,前炎症(ynzhng)因子,MMPs,TGF-,TIMPs,抗炎因子(ynz),第十九页，共七十七页。,TNF-致病机制(jzh),TNF-,内皮细胞,巨噬细胞,滑膜细胞(xbo)/软骨细胞,软骨(rung)降解,促进血管形成,促进细胞浸润,促炎,增加CRP,急性时相反应产物,MMP,粘附因子,VEGF,前炎症因子.趋化因子,第二十页，共七十七页。,IL-1：前炎症(ynzhng)细胞因子,活化(huhu)单核/巨噬细胞,炎症(ynzhng),滑膜血管翳形成,软骨降解,骨重构,激活破骨细胞,诱导纤维母细胞增生,活化软骨细胞,第二十一页，共七十七页。,IL-6与类风关的骨关节破坏(phui)密切相关,Dayer J-M and Choy E.Rheumatology 2010;49:15;Smolen J,et al.Nat Rev Drug Disc 2003;2:473.,滑膜(hu m)细胞,破骨细胞活化(huhu)骨再吸收,内皮细胞,VEGF,血管翳形成,关节破坏,IL-6,MMPs,RANKL,VEGF=血管内皮生长因子;MMPs=基质金属蛋白酶.,第二十二页，共七十七页。,IL-6：多种细胞产生(chnshng)并且发挥多种生物学活性,Choy E.Rheum Dis Clin N Am 2004;30:405415.,单核/巨噬细胞,T-cell 活化(huhu),内皮细胞,间质细胞，纤维(xinwi)原细胞/滑膜细胞,肝细胞,急性期蛋白,hepcidin,CRP,巨核细胞成熟,血小板增多,破骨细胞活化,骨吸收,B cells,高球蛋白血症,自身抗体(RF),IL-6,CRP=C反应蛋白;RF=类风湿因子,第二十三页，共七十七页。,Dayer J-M and Choy E.Rheumatology 2010;49:1524.,IL-6与类风关的全身(qun shn)系统症状密切相关,第二十四页，共七十七页。,RA 的病理(bngl)改变,基本病理改变是滑膜炎急性期滑膜表现(bioxin)为渗出、细胞浸润、滑膜下层小血管扩张慢性期滑膜变得肥厚、增生，血管翳 形成，侵犯关节软骨及软骨下 骨，韧带、肌腱损伤，最终关 节畸形和功能丧失,第二十五页，共七十七页。,RA 的临床表现,1关节表现：受累关节：掌指关节、近端指间关节、腕、肘、肩、膝关节多见关 节 炎：对称性，持续性肿胀和压痛，晨僵时间(shjin)1小时，95患者出 现晨僵关节畸形：晚期关节畸形、强直、半脱位、“天鹅颈”样改变、关节失去功能,第二十六页，共七十七页。,骶髂关节(gunji),髋关节,颞下颌(xih)关节,颈关节(gunji),胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,第二十七页，共七十七页。,RA 的临床表现,2关节外表现：类风湿结节心血管：血管炎、心包炎肺脏：肺内结节、肺间质纤维化、胸膜炎、肺A高压眼睛：巩膜炎神经病变：外周神经病变皮肤：溃疡血液系统：粒细胞缺乏(quf)（Feltys 综合征）肝肾：淀粉样改变，肝酶升高,第二十八页，共七十七页。,RA,RA的几种(j zhn)发展期形式,第二十九页，共七十七页。,RA病情进展的一般(ybn)规律,炎症(ynzhng)影像学致残,疾病(jbng)病程(年),早期,0,5,10,15,20,25,30,ACR,中期,晚期,Kirwan JR.J Rheumatol.2001;28:881-886.,严重程度(任意单位),60%-90%患者病程呈进展性,对于每个关节来讲，有早、中、晚期。注意每个关节的治疗窗口,第三十页，共七十七页。,RA的实验室检查(jinch),第三十一页，共七十七页。,必检项目(xingm),（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血脂、电解质；（3）RF（类风湿因子）、抗CCP、ANA（抗核抗体）、CRP、ESR（注：基层医疗机构暂不能检查的可转上级医院(yyun)完成有关检查）；（4）X线双手正位片、胸片；（5）心电图、腹部B超。,第三十二页，共七十七页。,类风湿关节炎的化验(huyn)检查RA的实验室检查（1）,1、自身抗体 类风湿因子、CCP抗体、RA33抗体2、免疫球蛋白相关化验(huyn)血沉、IgG、IgA、IgM，CIC，蛋白电泳3、常规检查 血常规、尿常规、肝/肾功能4、遗传标记 HLA-DR4/DR1,第三十三页，共七十七页。,RA的“传统(chuntng)”化验 RA的实验室检查（2）,项目 阳性率RF 50-70%血沉 92%抗“O”75%CRP增高 78%CRP、ESR升高，与疾病活动(hu dng)相关,第三十四页，共七十七页。,RA的特异性抗体(kngt)RA的实验室检查（2）,名 称,敏感性(%),特异性(%),类风湿因子(ynz)RA33/36抗体SA抗体角蛋白抗体抗核周因子抗CCP抗体隐性类风湿因子抗P68抗体,50-70 25-45373348-9260-705070,89 99.678-9787-9570-909870-9092,第三十五页，共七十七页。,类风湿因子(ynz)（RF）RA的实验室检查（3）,RF可分为IgM、IgG、IgA三个亚型，临床(ln chun)检测 的为IgM型；见于70的RA患者，特异性89；滴度可作为疾病活动性指标之一；5的正常人有低滴度阳性；可见于病毒感染（如肝炎）、单核细胞增多症；,第三十六页，共七十七页。,抗CCP（环瓜氨酸肽）抗体(kngt)RA的实验室检查（4）,RA敏感性 7080RA特异性 98早期RA阳性（1年）4070血清(xuqng)阴性RA阳性率 40预测RA骨侵蚀 是其他风湿病阳性率：SLE 510 PSS 6 PSA 4,第三十七页，共七十七页。,葡萄糖-6-磷酸(ln sun)异构酶(GPI)RA的实验室检查（5）,GPI由T细胞分泌广存于细胞浆和细胞外液，尤关节(gunji)腔内糖酵解和糖异生过程中的重要酶类,第三十八页，共七十七页。,葡萄糖-6-磷酸(ln sun)异构酶(GPI)RA的实验室检查（6）,GPI 是一种自身抗原，与自身免疫性疾病尤其是RA 关系密切，GPI抗原