2022年医学专题—第十五章-镇痛药.ppt

1.定义:是作用于CNS，通过(tnggu)激动阿片受体，选择性抑制痛觉，消除或缓解疼痛的药物。,第十五章 镇痛药,第一页，共三十一页。,2.镇痛作用(zuyng)特点:,（1）对痛觉有高度选择性，镇痛时意识清醒，其他感觉不受影响。（2）镇痛作用强大，对各种疼痛有效；（3）镇痛同时伴有镇静作用；（4）属于麻醉性镇痛药，易成瘾；为国家(guji)管制药品。,第二页，共三十一页。,疼痛(tngtng),第三页，共三十一页。,3、痛和镇痛(zhn tn)的意义,（1）疼痛(tngtng)：,疼痛是一种复杂(fz)的主观感觉，是机体受到伤害后发出的一种保护反应，常伴有不愉快的情绪反应。,镇痛药的及时应用不但能消除病人的感觉，还可改善、防止可能产生的生理功能紊乱。疼痛的部位是诊断疾病的主要依据，对诊断不明确的病不要滥用镇痛药。,（2）镇痛的意义：,第四页，共三十一页。,4、药物(yow)分类：,（1）阿片生物碱类镇痛药：如吗啡；（2）人工合成(rn n h chn)镇痛药：如度冷丁；（3）其他类镇痛药：如罗通定。,第五页，共三十一页。,阿片是罂粟科植物罂粟未成熟粟果浆汁干燥物，含有20多种生物碱。如菲类：吗啡和可待因罂粟碱。异喹啉类：具有(jyu)平滑肌松弛作用。,第一节阿片(pin)生物碱类,阿片在十六世纪已被广泛应用于镇痛、止泻、止咳、止泻等。由于(yuy)疗效显著，有“天赐良药”的美名。1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。,第六页，共三十一页。,1.A环3位上的-OH被甲基取代，则镇痛作用减弱(jinru)，如可待因。2.17位侧链上的甲基被丙烯基取代，镇痛作用减弱，并成为吗啡的拮抗剂。,【构效关系(gun x)】,【化学(huxu)结构】,由四个双键的氢化菲核与N-甲基哌啶环稠合而成;其A环和B环由氧桥连接。,第七页，共三十一页。,作用部位：镇痛丘脑、脑室、导水管周围灰质(huzh)及脊髓胶质区。缩瞳中脑盖前核镇咳、呼吸抑制延脑的孤束核镇静边缘系统欣快感蓝斑核,作用(zuyng)部位与受体,第八页，共三十一页。,阿片受体的发现，提示脑内可能(knng)存在相应的内源性阿片样物质。从脑内分离出两种五肽，即脑啡肽（甲硫氨和亮氨酸）、内啡肽，称为内源性阿片样肽，具抗痛系统作用。,1973 年国外学者用放射性标记的方法证实大鼠脑内阿片受体的存在。分布广泛而不均匀。阿片受体可分为：、三种亚型。激动后可产生不同的效应(xioyng)1993 年阿片受体分子克隆成功。,第九页，共三十一页。,【体内(t ni)过程】,1.口服有明显首过效应，生物利用度低，常注射给药；2.仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过(tnggu)胎盘进入胎儿体内；3.主要在肝内与葡萄糖醛酸结合失效；4.大部分经肾排泄，少量经乳腺排泄。,吗啡(ma fi)（Morphine）,第十页，共三十一页。,【药理作用】,1中枢神经(zhngshshnjng)系统,(1)镇痛、镇静 特点：皮下注射5-10mg，即可明显减轻或消除疼痛；有明显的镇静作用(zuyng);多次用药产生欣快感。,第十一页，共三十一页。,机理：吗啡与阿片受体结合，兴奋(xngfn)阿片受体，抑制感觉神经末梢释放P物质，阻断痛觉冲动传导，产生中枢性镇痛作用。,图15-2 含脑啡肽的神经元与疼痛含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者可与感觉神经末梢(shn jn m sho)上的阿片受体结合，减少感觉神经末梢(shn jn m sho)在疼痛刺激时释放P物质，从而阻止痛觉冲动传入脑内。,第十二页，共三十一页。,(2)抑制(yzh)呼吸 机理:直接抑制呼吸中枢；降低呼吸中枢对CO2的敏感性。,(3)镇咳作用：作用强。抑制延脑(yn no)咳嗽中枢，使咳嗽反射消失。,(4)其他 缩瞳：针尖样瞳孔为吗啡中毒特征。催吐。以上(yshng)均可用吗啡拮抗剂纳洛酮对抗。,第十三页，共三十一页。,（1）消化系统：止泻及致便秘的作用。原因(yunyn)：兴奋胃肠平滑肌，提高其张力;(2)抑制消化液的分泌，使食物消化延缓;(3)抑制CNS，使排便反射减少.,2外周作用(zuyng),第十四页，共三十一页。,（2）收缩胆道平滑肌：胆道奥狄氏括约肌收缩，胆道排空(pi kn)受阻，胆囊内压力增加，诱发胆绞痛。阿托品可缓解。,（4）其他(qt)：收缩平滑肌(支气管、膀胱括约肌)；导致支哮、尿潴留。,（3）心血管系统(1)降压作用：扩张容量(rngling)血管及阻力血管；抑制血管运动中枢；释放组胺。(2)升高颅内压：因抑制呼吸，引起CO2蓄积而致脑血管扩张。,第十五页，共三十一页。,【临床(ln chun)应用】,l.各种急性(jxng)剧痛：如严重创伤、癌症晚期、术后及烧伤；胆绞 痛、肾绞痛宜合用阿托品。,2.心源性哮喘(xiochun)（左心衰竭突发性的急性肺水肿而致的呼吸困难）：iv 吗啡。,第十六页，共三十一页。,机制(1)降低呼吸中枢对CO2的敏感性，使呼吸频率减慢；(2)扩张外周血管，减少回心血量，减轻(jinqng)心脏前后负荷；(3)镇静作用有利于消除心脏病人烦躁、焦虑情绪。,第十七页，共三十一页。,3.用于消耗性腹泻，选用(xunyng)阿片酊或复方樟脑酊。,【不良反应】1.常见(chn jin)的有眩晕、恶心、呕吐、便秘、排尿困难、嗜睡、体位性低血压；,第十八页，共三十一页。,成瘾的治疗：常用(chn yn)“替代疗法”帮助患者脱瘾。如应用美沙酮或二氢埃托啡两种药物序贯交替使用。,2.耐受性及成瘾性：连续多次用药易产生，一旦(ydn)停药即出现戒断症状。应连续用药不超过一周。,第十九页，共三十一页。,3.急性中毒(zhng d)：大剂量时可出现血压下降、紫绀、昏迷、呼吸深度抑制、针尖样瞳孔、休克。呼吸麻痹是中毒致死的主要原因。措施：可注射吗啡拮抗药纳洛酮。人工呼吸、给氧抢救。,第二十页，共三十一页。,【禁忌症】分娩止痛及哺乳妇女、支气管哮喘及肺心病患者（因收缩支气管及抑制(yzh)呼吸）、颅脑损伤所致颅内压增高及肝功能严重减退患者。,第二十一页，共三十一页。,可待因（Codeine）,【特点】1.在体内脱甲基转化为吗啡后才产生作用；2.镇痛(zhn tn)作用为吗啡的1/10；3.镇咳作用是吗啡的1/4；4.镇静、抑制呼吸作用比吗啡弱；5.成瘾性比吗啡小。6.用于中等疼痛和中枢性镇咳。,第二十二页，共三十一页。,第二节人工合成(rn n h chn)的阿片类镇痛药,哌替啶（度冷丁(lngdng)，Dolantin）,【特点】1.镇痛、镇静作用时间(shjin)比吗啡短，镇痛作用为吗啡的1/10；抑制呼吸作用似吗啡，成瘾性小于吗啡；无镇咳、缩瞳作用；4.无止泻、致便秘作用；5.不延缓产程。,第二十三页，共三十一页。,【用途】1.剧痛：如术后、创伤(chungshng)、烧伤、晚期癌痛等；2.代替吗啡用于心源性哮喘,3.麻醉(mzu)前给药：可消除患者手术前紧张、恐惧情绪，减少麻醉(mzu)药用量。4.人工冬眠：与氯丙嗪、异丙嗪合用于人工冬眠疗法。,第二十四页，共三十一页。,镇痛药成瘾吗啡(ma fi)度冷丁，镇痛镇静抑呼吸。镇咳常用可待因，绞痛配伍阿托品。,第二十五页，共三十一页。,美沙酮 1.p.o与注射均有效 2.镇痛：强度与持续时间与吗啡相当；耐受性与成瘾性产生较慢；戒断症状略轻且易于治疗。3.多次用药(yn yo)有明显镇静作用。,4.抑制呼吸、缩瞳、便秘及收缩胆道平滑肌比吗啡弱。5.适用于创伤、手术及晚期癌症(i zhn)所致剧痛，也用于戒毒。t1/2 35 h。,第二十六页，共三十一页。,芬太尼 镇痛比吗啡强80倍，可用于各种剧痛。也可产生欣快感、呼吸(hx)抑制和依赖性，大剂量产生肌肉僵直。与全麻或局麻药合用，可减少麻醉药用量。不良反应可用纳洛酮对抗。,禁忌(jnj)支气管哮喘、脑肿瘤、颅脑外伤引起的昏迷患者。,第二十七页，共三十一页。,第三节其他(qt)镇痛药,罗通定（rotundine，延胡索乙素）（颅痛定）,罗通定为植物(zhw)玄胡（元胡）的有效成分，有活血散瘀、行气止痛之功。是消旋四氢巴马汀的左旋体。,【机制】通过(tnggu)阻断脑内多巴胺受体，也可促进脑啡肽和内啡肽的释放，产生明显的镇静和镇痛作用。与阿片受体无关。,第二十八页，共三十一页。,3.用于胃肠及肝胆系统等内科疾病(jbng)引起的钝痛，也用于痛经及分娩止痛，对产程及胎儿均无影响。4.镇静和安定作用，用于疼痛性失眠；5.不良反应小，无成瘾性。,【特点】1.口服吸收(xshu)好；2.镇痛作用小于度冷丁，治疗慢性持续性钝痛效果好，对锐痛疗效差。,第二十九页，共三十一页。,【药理作用】纳洛酮（naloxone）的化构与吗啡相似(xin s)，对阿片受体有竞争性拮抗作用，能快速对抗阿片类药物过量中毒。【临床应用】主要用于吗啡类及酒精类急性中毒，解除呼吸抑制及中枢抑制症状，也用于吸毒成瘾患者的诊断。纳洛酮也是重要的工具药。,第四节阿片(pin)受体拮抗药,第三十页，共三十一页。,内容(nirng)总结,1.定义:是作用于CNS，通过激动阿片受体，选择性抑制痛觉，消除或缓解疼痛的药物。1803年首先从阿片中提取(tq)得到阿片生物碱吗啡纯品。1973 年国外学者用放射性标记的方法证实大鼠脑内阿片受体的存在。2.仅有少量透过血脑屏障进入中枢发挥作用，并可通过胎盘进入胎儿体内。(3)镇咳作用：作用强。(1)降压作用：扩张容量血管及阻力血管。l.各种急性剧痛：如严重创伤、癌症晚期、术后及烧伤,第三十一页，共三十一页。,