2022年医学专题—第八章重症病人的监护.ppt

第八章急危重症患者(hunzh)的监护,毕节医学(yxu)高等专科学校,第一页，共三十八页。,第一节 ICU的任务(rn wu)与配置,一、ICU的任务1ICU的产生背景 随着现代医学的发展，分科病房、普通病房的模式已不适合急危重病人的需要，它需要各种资源的集中，以完成重大艰巨的抢救任务。因此(ync)，重症监护病房（ICU）应运而生了，并逐渐发展成为一门新兴学科。,急救(jji)医学,第二页，共三十八页。,第一节 ICU的任务(rn wu)与配置,2ICU的概念 ICU是将危重病人集中管理的专业学科病室，配备有专业医护人员及各种可能(knng)得到的最先进的医疗监测和治疗手段。ICU是急诊医疗服务体系（EMSS）的重要组成部分，是急救医学的重要内容，是现代化医院的重要标志。,急救(jji)医学,第三页，共三十八页。,3ICU的任务 基本任务是：经过专业训练的医护人员应用先进的诊断、监护和治疗设备(shbi)与技术，对病情进行连续、动态地定性和定量观察，并通过有效的干预措施，为危重患者提供规范的、高质量的生命支持，改善生存质量，从而提高危重病人的抢救成功率，降低致残率和死亡率。,第四页，共三十八页。,第一节 ICU的任务(rn wu)与配置,4ICU的范畴 ICU收治的患者具有如下特点：（1）急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全的患者，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复。（2）存在各种高危因素、具有潜在生命危险的患者，经过ICU的严密监护和随时有效的治疗可能减少死亡风险。（3）在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命的患者，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态。（4）慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般(ybn)不是ICU的收治范围。,急救(jji)医学,第五页，共三十八页。,第一节 ICU的任务(rn wu)与配置,二、ICU的配置1ICU的模式 分为综合ICU、专科ICU及急诊ICU2ICU的规模 ICU监护病床数占医院病床总数的2%8%为宜 每个ICU管理单元以812张床位为最佳；监护病床使用率75%左右为恰当。3ICU的医务人员配备 医师定编人数(rn sh)与床位数之比应为（0.81）：1 护士的定编人数与床位数之比为（2.53）：1以上,急救(jji)医学,第六页，共三十八页。,第一节 ICU的任务(rn wu)与配置,4ICU医护人员专业要求 医生要求专业理论和专业技术过硬，能胜任对危重症患者进行各项检测与抢救、治疗的要求。护士必须熟练掌握重症护理基本理论和技能。5ICU的医疗管理 建立健全各项规章制度，制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规是ICU的重要管理内容。6ICU的收治范围(fnwi)心肺脑复苏（CPCR）、MODS、各类休克、急性中毒、溺水、电击伤、蛇咬伤、威胁生命的心脑血管疾病、急性呼吸衰竭、ARDS、重症哮喘、急性肾衰竭、重症胰腺炎、消化道大出血、严重创伤、多发伤、复合伤、水电解质紊乱、酸碱平衡失调、严重脓毒血症、高热患者、其他需要收入ICU的患者等。,急救(jji)医学,第七页，共三十八页。,第一节 ICU的任务(rn wu)与配置,7ICU病房建设标准 ICU开放病床的占地面积为每床单元1518，室温要求保持在2025，尽可能将噪声减少到最低水平2045分贝，具备良好的通风、采光，有条件者可装配空气净化系统。8ICU的监护设备配置（1）每床单元配备完善的功能设备带，提供电、氧气、负压吸引等功能支持；应配备专用病床、床旁监护系统、呼吸机、简易呼吸器、输液泵和微量注射泵。（2）其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺(xn fi)复苏抢救车、体外起搏器、纤维支气管镜及电子升、降温设备等。（3）医院或ICU必须有足够的设备，随时为ICU提供床旁B超、X线、生化和细菌学等检查。,急救(jji)医学,第八页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,一、体温监测 口腔(kuqing)舌下温度为36.337.2，腋窝温度为36.037.0，肛门内温度为36.537.7；昼夜间可有轻微波动，波动范围不超过1。1监测方法（1）腋测法（2）口测法（3）肛测法,急救(jji)医学,第九页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,2测温装置（1）玻璃体温计（2）电子温度计3临床监测（1）体温过高：低热（37.338.0）中等热度（38.139.0）高热（39.141.0）超高热（41.0以上）发热的热型有稽留热、驰张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热等。（2）体温过低：人体(rnt)温度在3436时为轻度低温，低于34则为中度低温。近年来临床观察表明，同一创伤级别，体温越低，死亡率越高。,急救(jji)医学,第十页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,二、呼吸监测(jin c)（一）呼吸运动、频率的监测1.呼吸运动监测 正常男性和儿童以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主,急救(jji)医学,第十一页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,2.呼吸频率监测 正常人呼吸的频率为1618次/min，女性稍快，新生儿可达44次/min左右，随年龄增长而逐渐(zhjin)减慢。呼吸过缓是指呼吸频率低于12次/min，,急救(jji)医学,3.呼吸节律异常（1）潮式呼吸（2）间停呼吸（3）抑制性呼吸,第十二页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,（二）肺功能(gngnng)监测,急救(jji)医学,第十三页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,（三）血液气体(qt)分析,急救(jji)医学,第十四页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,（四）影像学检查1胸部X线检查 最常用的是胸部平片，危重病人以床边摄2床旁超声检查 对于肺部常规检查，X线、CT优于超声，但超声对胸膜增厚和胸腔积液的鉴别优于前者，并可为胸腔穿刺引流定位、导向(do xin)和估计胸水量。,急救(jji)医学,第十五页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,三、循环功能监测（一）体表外观 皮肤、黏膜的颜色、温度是评价组织血液(xuy)灌流的最易获取的指标。,急救(jji)医学,第十六页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,（二）心率与心律监测 1心率的监测 正常人心率为60100次min，100次min为心动过速，60次min为心动过缓。心电监护仪可预设心率上、下限，超出范围则发出警报。2心律的监测 心律失常是指心脏冲动的频率、节律(jil)、起源部位、传导速度或激动次序的异常。,急救(jji)医学,第十七页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,（三）动脉血压监测 1监测方法（1）间接测量法（2）直接(zhji)测压法2正常值 正常人收缩压为90139mmHg，舒张压为6089mmHg；脉压收缩压舒张压，正常脉压为3050mmHg；平均动脉压舒张压13脉压。,急救(jji)医学,第十八页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,3临床意义 血压是评估循环功能的重要指标 休克指数脉率收缩压，帮助(bngzh)判定休克的有无及轻重，休克指数越大，提示休克越深。指数为0.5多提示无休克；1.01.5提示有休克；2.0为严重休克。,急救(jji)医学,第十九页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,（四）中心静脉压监测1.监测方法 中心静脉压(CVP)是指右心房及胸腔内上、下腔静脉的压力。其监测方法为经皮穿刺颈内静脉或锁骨下静脉，将导管送至上腔静脉，也可经股静脉用较长导管送至下腔静脉，导管末端接监护测压系统(xtng)，监测中心静脉压，也可用Swan-Ganz漂浮导管测定。2.正常值 中心静脉压的正常值为512cmH2O,颈内动脉(dngmi)穿刺示意图,急救医学,第二十页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,3临床意义 中心静脉压的高低主要取决于右心室前负荷和血容量，是反映右心功能的间接指标，对了解(lioji)循环血量和右心功能以及指导心力衰竭的治疗、控制输液有重要价值，特别是持续监测其动态变化更有意义，适用于心血管、颅脑和胸部等手术的监护。中心静脉压升高：常见于右心及全心衰竭，快速补液、应用去甲肾上腺素等血管收缩剂也可升高；中心静脉压降低：见于失血引起的血容量减低、脱水、周围血管张力减退等。,急救(jji)医学,第二十一页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,（五）血流动力学监测1监测方法 可分为无创性和有创性两大类：无创性血流动力学监测是应用对机体组织没有机械性损害的方法，经皮肤或黏膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，其特点是安全、方便、无损伤。有创性血流动力学监测是指经体表插入(ch r)各种导管或监测探头到心脏或血管腔内，利用各种监测仪或监测装置直接测定各项生理参数，其特点是直接监测、准确，但属于有创检查，有时可产生严重并发症，故选用时应充分衡量利弊，并预防和减少并发症。,急救(jji)医学,第二十二页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,2正常值 血流动力学指标(zhbio)正常值见下表。,急救(jji)医学,第二十三页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,3临床意义 血流动力学监测是反映心脏泵血功能的重要指标。如通过CO测定，可判断心功能，诊断心力衰竭和低心排血量综合征，估计预后，指导诊疗。通过测量CO及计算心血管各项参数，可以了解心泵功能，并绘制心功能曲线(qxin)，判断心脏功能与前、后负荷的关系，以便正确地进行心血管疾病的治疗。临床上还能指导输血、补液和血管活性药物的应用。,急救(jji)医学,第二十四页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,（六）心电监测1心电监护系统 ICU常配备生命体征监护仪替代普通心电监护仪，配有计算机可分析多种类型的心律失常和诊断心肌缺血。2动态心电图 又称Holter，是指连续记录24小时或更长时间的心电图，可提供受检者24小时的动态心电活动信息，用于心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛等症状性质的判断；3超声心动图检测 是目前临床上无创性心脏(xnzng)功能检测方法之一，便于床旁使用，应作为一种重要的心血管循环监测方法。,急救(jji)医学,第二十五页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,四、肾功能监测（一）尿量与尿液监测1尿量监测 尿量变化是观察肾功能最基本、最直接的指标，在临床上通常记录每小时(xiosh)及24小时尿量，正常人尿量10002000ml/24h。尿量30ml/h为肾血流灌注不足，间接提示全身血容量不足。尿量 400ml/24h为少尿，表示有一定程度的肾功能损害。尿量100ml/24h为无尿，是肾衰竭的诊断依据。,急救(jji)医学,第二十六页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,2尿比重 在肾功能监测中具有重要意义。3尿常规 主要包括血尿、血红蛋白尿、脓尿、乳糜尿和胆红素尿几类。4尿液有形成分监测 管型是蛋白质在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体，属于显微镜检查项目，管型的观察种类及数目(shm)可提示相关肾脏病变。5尿生化 包括尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿淀粉酶检查，其中与肾功能有关最有价值的为尿蛋白。,急救(jji)医学,第二十七页，共三十八页。,第二节 危重(wi zhng)病情监测技术,（二）血肾功能监测1内生肌酐清除率（Ccr）正常值为成人80120ml/min，老年人随年龄增长有下降趋势。它是判断肾小球损害的敏感指标，可用于评估(pn)肾功能损害的程度及指导肾衰竭的治疗。2血清肌酐（Scr）测定血中肌酐浓度可作为判断GFR受损的指标，敏感性较高。参考值