2022年医学专题—第八九章抗胆碱药.ppt

第 七 章 抗 胆 碱 药,第一页，共三十八页。,抗胆碱药（anticholinergic drugs）是一类能与ACh 或拟胆碱药竞争胆碱受体，妨碍ACh或拟胆碱药与受体的结合，从而(cng r)产生抗胆碱作用的药物。按其对受体作用的选择性不同可分为三类：M 胆碱受体阻滞药（节后抗胆碱药），又称平滑肌解痉药如阿托品、山莨菪碱。N1 胆碱受体阻滞药，又称神经节阻滞药，降压作用强大，如美加明。N2 胆碱受体阻滞药，又称骨骼肌松弛药，主要用作麻醉辅助药，如琥珀酰胆碱。,第二页，共三十八页。,阿托品和阿托品类生物碱 代表药物：阿托品药理作用及作用机制临床应用不良反应及中毒(zhng d)禁忌证 其他药物：山莨菪碱、东莨菪碱,内容提要(ni rn t yo),第三页，共三十八页。,内容提要(ni rn t yo),2.颠茄生物碱的合成(hchng)、半合成(hchng)代用品合成扩瞳药：后马托品、托吡卡胺、环喷托酯合成解痉药：季铵类解痉药 异丙托溴铵、溴丙胺太林、格隆溴铵叔铵类解痉药 盐酸双环维林、盐酸黄酮哌酯、氯化奥昔布宁、贝那替秦选择性M受体阻断药：哌仑西平、Tripitamine、达非那新,第四页，共三十八页。,教学基本(jbn)要求,掌握：阿托品的药理作用、作用机制、临床应用(yngyng)及 不良反应。熟悉：1.东茛菪碱、山茛菪碱的作用特点和临床应用；2.阿托品合成代用品的分类。了解：溴丙胺太林、贝那替秦、哌仑西平的作用特点。,第五页，共三十八页。,颠茄(din qi),曼陀罗,莨菪(lng dng),第一节 阿托品和阿托品类生物碱,第六页，共三十八页。,一、天然生物碱【来源与化学】阿托品类生物碱从茄科植物颠茄(din qi)、曼陀罗、洋金花、唐古特莨菪中提取，包括阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱及樟柳碱等。,第七页，共三十八页。,阿托品（atropine）为托品酸和莨菪碱形成的酯，临床用其经化学提取获得的消旋莨菪碱（dl-hyoscyamine）。【体内过程】【药理作用】【临床应用】【不良反应】【应用注意】【中毒(zhng d)的解救】【禁忌症】,第八页，共三十八页。,口服(kuf)吸收快，达血药峰浓度需1h，t1/2 为4h，作用维持为34h。吸收后分布于全身组织，可透过胎盘屏障及血脑屏障，也可经黏膜吸收。肌内注射12h 内有85%88%以原形或代谢产物经尿排泄。,第九页，共三十八页。,阿托品能竞争性阻断各种M 胆碱受体亚型，大剂量(jling)也可阻断神经节N1 受体。不同器官对阿托品敏感性有差异，随剂量的递增，依次出现对腺体、眼、心脏、平滑肌等的作用，大剂量则出现中枢兴奋的不良反应腺体分泌减少瞳孔开大和调节麻痹心率增快膀胱和胃肠道平滑肌的兴奋性下降中枢作用,第十页，共三十八页。,1抑制腺体分泌 阻断M 受体。唾液腺和汗腺反应最为敏感小剂量（0.5mg）抑制唾液腺分泌，引起口干和皮肤干燥抑制汗腺分泌，可使患者体温升高抑制泪腺及呼吸道分泌次之对胃酸的分泌影响较小，因为胃酸分泌主要受组胺(z n)和胃泌素等体液因素的调节。,第十一页，共三十八页。,2对眼睛的作用(zuyng)（1）扩大瞳孔：环状肌松弛退向外缘，辐射肌原有张力保持不变，使瞳孔扩大（2）升高眼内压：环状肌退向外缘，其根部变厚，前房角间隙变窄，房水回流障碍，眼内压升高。（3）调节麻痹：由于睫状肌松弛退向外缘，悬韧带拉紧，晶状体变扁平，导致屈光度降低，不能将近距离的物体清晰地成像于视网膜上，视近物模糊不清，只适于视远物，该作用称为调节麻痹。,第十二页，共三十八页。,第十三页，共三十八页。,3松弛内脏平滑肌 阿托品能松弛由胆碱能神经支配的多种内脏平滑肌，对平滑肌处于过度兴奋或痉挛时松弛作用最明显。其松弛内脏平滑肌作用的强弱依次为：胃肠道膀胱胆管、输尿管、支气管子宫。对括约肌的松弛作用，主要取决于平滑肌的功能状态(zhungti)，如胃幽门括约肌痉挛时，阿托品也有松弛作用，但作用不恒定。,第十四页，共三十八页。,4.兴奋心脏：（1）治疗量阻断了节后副交感神经元上的突触前膜M1-R，减弱了突触中Ach对递质释放的负反馈抑制作用，使Ach的释放增加，心率短暂减慢。较大剂量（12mg）阻断窦房结的M2 胆碱受体，从而解除迷走神经对心脏的抑制作用，引起(ynq)心率加快。心率加快程度取决于迷走神经的张力，迷走神经张力高的青壮年心率加速较明显。（2）阿托品还能对抗迷走神经过度兴奋引起的房室传导阻滞和心律失常。,第十五页，共三十八页。,5.血管与血压：治疗量阿托品对血管与血压无明显影响。大剂量阿托品有明显扩张皮肤血管和解除小血管痉挛的作用，表现为面部潮红（以面颈部明显）与温热，可改善(gishn)微循环，增加组织的血流灌注量。阿托品的扩张血管作用与抗胆碱作用无关，可能与直接扩张血管或抑制汗腺分泌引起的代偿性散热反应有关。,第十六页，共三十八页。,6兴奋中枢 阿托品可兴奋大脑和延脑大剂量（25mg）出现烦躁不安、多语、谵妄中毒剂量（10mg 以上(yshng)）产生幻觉、定向障碍、运动失调甚至惊厥等严重中毒则易由兴奋转入抑制，出现昏迷及呼吸麻痹而死亡。,第十七页，共三十八页。,1解除内脏绞痛 对各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状（如尿频、尿急）疗效较好；对胆绞痛及肾绞痛疗效较差，常需与阿片类镇痛药如哌替啶合用。舒张支气管平滑肌的同时抑制腺体分泌，使呼吸道分泌物粘稠度增加，故不宜用于平喘。2制止(zhzh)腺体分泌 防止分泌物阻塞呼吸道而发生吸入性肺炎，常用于全身麻醉前给药。也可用于严重盗汗、流涎症和溃疡病的辅助用药。,第十八页，共三十八页。,3眼科应用 虹膜睫状体炎：用0.5%1%阿托品滴眼，可松弛虹膜环状肌及睫状肌，利于炎症消退。扩瞳作用使虹膜退向外缘可防止虹膜与晶状体的粘连，常与缩瞳药毛果芸香碱交替应用。验光配眼镜和检查眼底：使睫状肌松弛，调节麻痹，晶状体固定，能准确检测晶状体的屈光度。由于(yuy)阿托品扩瞳作用持续时间12周，调节麻痹作用维持23 天，视力恢复较慢，已逐渐被作用较短的后马托品等取代。儿童的睫状肌调节功能较强，验光仍需用阿托品充分调节麻痹，才能较准确地检验屈光度。,第十九页，共三十八页。,4治疗缓慢型心律失常 治疗迷走神经过度兴奋所致的窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢型心律失常。剂量过大时可致心率加快，心肌耗氧量增加，出现室颤的危险。5抗休克 用于治疗暴发型流脑、中毒性菌痢、中毒性肺炎等所致的休克(xik)。大剂量阿托品能解除小血管痉挛，舒张外周血管，改善微循环，增加重要器官组织的血流灌注量，使回心血量增加，血压升高，休克得以改善。但休克伴有高热或心率过速时禁用。6有机磷酸酯类中毒,第二十页，共三十八页。,第二十一页，共三十八页。,副作用：阿托品作用广泛，副作用较多，常见的有口干、皮肤干燥、视力模糊(m hu)、扩瞳、心悸、高热、眩晕、排尿困难、便秘等，停药后可逐渐消失，无需特殊处理。中毒反应：剂量过大除副作用症状加重外，可出现烦躁不安、多语、谵妄、幻觉及惊厥等中枢兴奋症状，严重中毒可由兴奋转入抑制，出现昏迷和呼吸麻痹而致死。,第二十二页，共三十八页。,阿托品抑制(yzh)汗腺分泌，高温状态下易致体温升高。抢救有机磷酸酯类中毒时，需较大剂量且反复用药以达到“阿托品化”，然后适当减量或延长用药间隔时间以防止中毒。用于缓慢型心律失常如心动过缓和房室阻滞时，剂量过大可致室性心动过速或心室纤颤，应予注意。慢性心功能不全、甲亢慎用。滴眼时按住内眦部，以免流入鼻腔吸收中毒。,第二十三页，共三十八页。,【中毒的解救】解救阿托品中毒主要是对症处理。可用地西泮或小量(xioling)苯巴比妥对抗中枢兴奋症状，用毛果芸香碱、毒扁豆碱对抗其外周作用。,第二十四页，共三十八页。,【禁忌症】前列腺肥大（能使尿道括约肌收缩而加重排尿困难(kn nn)）、青光眼、高热、心率加快患者禁用。,第二十五页，共三十八页。,山莨菪碱（anisodamine，654-2）是从茄科植物唐古特莨菪中提取的生物碱。人工合成消旋品称为654-2。抑制唾液分泌和扩瞳作用仅为阿托品的1/201/10不易透过血脑屏障，中枢兴奋作用较弱。其平滑肌解痉及心血管抑制作用与阿托品相似。对血管痉挛的解痉作用选择性较高解除小血管痉挛，改善微循环，抑制血小板聚集(jj)，临床用于治疗感染中毒性休克。由于选择性高，毒副作用较低，已广泛替代阿托品用于胃肠绞痛。,第二十六页，共三十八页。,东莨菪碱（scopolamine）茄科植物洋金花的主要成分，是左旋生物碱对中枢有较强的抑制作用，小剂量镇静，较大剂量催眠，大剂量浅麻醉作用。抑制腺体分泌、扩瞳和调节麻痹作用强于阿托品，对心血管系统及平滑肌作用弱。临床常用于麻醉前给药。东莨菪碱具有防晕止吐作用，用于晕车、晕船(yn chun)，与苯海拉明合用有增效作用，预防性用药效果较好，也可用于妊娠或放射病所致呕吐中枢抗胆碱作用，常用于帕金森病，可缓解流涎、震颤和肌肉强直症状。东莨菪碱是洋金花的主要成分，故可代替洋金花作为中药麻醉剂。不良反应同阿托品。,第二十七页，共三十八页。,第二节 合成、半合成衍生物阿托品能特异性地阻断(z dun)M 受体，但选择性不高，副作用较多。通过化学结构修饰，合成选择性较高的代用品用于临床。1合成扩瞳药 后马托品（homatropine）、环喷托酯（cyclopentolate）、托吡卡胺（troicamide）、尤卡托品（eucatropine）。后马托品较为常用，其扩瞳和调节麻痹恢复时间较短，但调节麻痹作用不如阿托品完全，用于扩瞳、验光配镜和眼底检查。,第二十八页，共三十八页。,2合成解痉药 季铵类解痉药对胃肠道平滑肌痉挛(jn lun)的解痉作用较强，口服吸收差，无中枢作用溴丙胺太林（propantheline bromide，普鲁本辛），对胃肠道M 受体选择性高，解痉和抑制胃酸分泌作用较强。用于治疗胃及十二指肠溃疡，与H2 受体阻断药合用有协同作用，也可用于胃肠痉挛和妊娠呕吐。中毒量可致神经肌肉阻断，引起呼吸麻痹。,第二十九页，共三十八页。,叔胺类解痉药较好的解痉和抑制胃酸分泌作用(zuyng)，脂溶性高，易透过血脑屏障，故有中枢作用。代表药为贝那替嗪（胃复康），有解痉、抑制胃酸分泌和安定作用，适用于溃疡病兼有焦虑症患者。,第三十页，共三十八页。,3选择性M1 受体阻滞药哌仑西平（pirenzepine）和替仑西平（telenzepine）哌仑西平（又称吡疡平）选择性M1 受体阻滞药，可阻断(z dun)胃壁细胞上的M1受体，抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，主要用于消化性溃疡的治疗，与H2 受体阻断药合用有增效作用。不易透过血脑屏障，无中枢兴奋作用。口服吸收差，食物可减少吸收，餐前用药治疗量较少出现口干和视力模糊反应。,第三十一页，共三十八页。,Cholinoceptor-Blocking Drugs（）-nicotinic acetylcholine receptor blocking agents,第九章 胆碱受体阻断(z dun)药（）-N胆碱受体阻断药,第三十二页，共三十八页。,第一节神经节阻滞药又称NN胆碱受体阻滞药（ganglionic blocking drugs）有六烃季铵（hexamethonium，C6）、美加明（mecamylamine）和咪噻吩（阿方那特，trimethaphan）等。由于其作用广泛，不良反应较多，易产生耐受性，目前临床仅用于高血压危象(wi xin)、高血压脑病和用作麻醉辅助药，以发挥控制性降压作用。轻、中度高血压患者一般不用。,第三十三页，共三十八页。,第二节骨骼肌松弛药又称NM胆碱受体阻滞药（简称(jinchng)肌松药，skeletal muscular relaxants）能选择性地作用于运动神经终板膜上的N2 受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛。按其作用机制不同，为去极化型（depolarizing muscular relaxants）非去极化型（nondepolarizing musc