2022年医学专题—第五章-病例对照研究(3学时).ppt

第五章 病例(bngl)对照研究Case control study,第一页，共八十九页。,基本原理研究类型 研究设计与实施资料的整理与分析常见偏倚及其控制优点(yudin)和局限性研究实例,目 录,第二页，共八十九页。,问题(wnt)的产生,人们在英国和威尔士的死亡登记中发现，由由肺癌导致的死亡例数显著增多，如，1922-1947年间死亡数从612例上升到9287例，增长了15倍。45岁及以上男性肺癌死亡率，从1940-1944年，仅5年的时间与1921-1930年相比，肺癌的死亡率就增加了6倍，女性肺癌的死亡率增加了3倍，且呈上升趋势。除英国和威尔士外，世界上其他国家如瑞士、丹麦、美国、加拿大、澳大利亚、土耳其和日本等也出现了相同的现象。此现象引起了世界上很多研究者的高度重视，并开始研究这一现象发生的原因。当时提出的能够导致肺癌的发病率增高的原因有两种：汽车尾气的排放(pi fn)、焦油路表面的灰尘及煤气厂和工厂中煤燃烧而导致的大气污染；吸烟,第三页，共八十九页。,病例对照(duzho)研究,吸烟与肺癌的关系是依据医务工作人员的临床观察而得到的，即在临床诊疗中发现的肺癌患者有很多人吸烟，为搞清肺癌高发的真正原因，研究者们与1930年-1960年间进行了大量的流行病学研究。其中包括Doll和Hill进行的一项病例对照(duzho)研究，这项研究的目的是为了比较肺癌患者与非肺癌患者在吸烟习惯方面或其他如大气污染方面是否存在差异。,第四页，共八十九页。,第一节 病例(bngl)对照研究的基本原理,基本原理研究(ynji)示意图用途,第五页，共八十九页。,以确诊患某种特定疾病的病人作为病例,以不患该病但具有可比性的个体作为对照,通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史,测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联,进而推断某个或某些暴露因素是疾病的危险因素，从而达到探索和检验疾病病因(bngyn)假说的目的。,一、基本原理,第六页，共八十九页。,二、研究(ynji)示意图,回顾性的观察法,第七页，共八十九页。,（一）用于疾病(jbng)的致病因素或危险因素的研究,三、用途(yngt),1947年Schreck和Lenowitz 包皮(bop)环切和性卫生与阴茎癌的关系1947年Hartwell 输血与肝炎关系的研究1950年Doll和Hill 吸烟与肺癌的研究,经期使用月经棉与中毒性休克综合征小剂量电离辐射与白血病,第八页，共八十九页。,（二）用于疾病的预防(yfng)与治疗的研究,孕妇(ynf)服用反应停（thalidomide）与婴儿短肢畸形母亲吸烟与先天性畸形早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系,第九页，共八十九页。,（三）用于疾病预后的研究分析评价影响疾病预后的因素(yn s)。根据疾病的不同结局分为病例组和对照组（出现死亡、恶化、复发、并发症等）追溯产生该结局的影响因素。,第十页，共八十九页。,第二节 研究(ynji)类型,病例(bngl)与对照不匹配 病例与对照匹配,第十一页，共八十九页。,一、病例(bngl)与对照不匹配,从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取(chu q)一定量的研究对象 对照组人数病例组人数 选择对照没有特殊规定,第十二页，共八十九页。,二、病例与对照(duzho)匹配,匹 配/配 比(matching)要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 分 类频数匹配匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致，如病例组中男性占70%，女性占30%，对照组中男女(nnn)性别比应为7:3个体匹配以病例和对照个体为单位进行匹配,第十三页，共八十九页。,个体匹配：是指病例组和对照组以个体为单位进行某些因素或特征的匹配。即每选择一个病例的同时，就选择一个或几个对照，若一个病例只匹配一个对照，称配对研究；若一个病例匹配多个对照，称配比研究。对照需满足在某些因素或特征（年龄(ninlng)、性别等）方面与其相配的病例尽可能一致，这些因素或特征称为匹配因素（匹配变量）,第十四页，共八十九页。,第三节 研究(ynji)的设计与实施,第十五页，共八十九页。,研究一般步骤病例与对照(duzho)的选择样本含量的估计资料的来源与收集方法,第十六页，共八十九页。,提出假设 根据以往疾病分布的记录或现况调查得到的结果(ji gu)，结合文献资料，提出病因假设。,一、研究(ynji)一般步骤,第十七页，共八十九页。,制定(zhdng)研究计划,选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法，或两者同时使用。如用匹配法，需确定病例与对照的比例及匹配条件病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法样本大小的估计根据病因假设与研究所具备的条件,确定调查因素的种类,数量及其检测方法,并考虑调查因素中的混杂因素调查表的设计偏倚及质量控制措施调查的实施与期中(q zhn)分析资料整理与分析的方法所需费用的概算人员分工与需要的协作单位,第十八页，共八十九页。,培训(pixn)调查员与预调查,第十九页，共八十九页。,实施(shsh)现场调查,第二十页，共八十九页。,资料(zlio)的整理与分析,第二十一页，共八十九页。,提出(t ch)研究报告,研究(ynji)的意义研究对象研究方法研究结果讨论,第二十二页，共八十九页。,二、病例(bngl)与对照的选择,Doll和Hill在1948年4月-1952年2月，在伦敦及附近医院的住院患者(hunzh)中，选择被确诊为肺癌的新发病例作为病例组，并选择与病例同性别，年龄+5岁，且尽量选择与病例在同一家医院或同期住院的非肺癌病人作为对照组。对病例组和对照组的患者，使用事先设计好的调查问卷进行调查。调查问卷的内容包括职业、家庭住址、家庭取暖方式、呼吸系统疾病史、吸烟习惯，鉴于其他的目的，还包括饮食习惯和腹泻药的使用等。,第二十三页，共八十九页。,二、病例与对照的选择 对照的选择是整个研究的关键之一。研究得出的结论是否可靠，首先(shuxin)要看对照的选择是否合理。病例与对照选择的基本原则：代表性 可比性,第二十四页，共八十九页。,（一）病例的选择1.选择病例的要求诊断可靠(kko)使用金标准病例的代表性 病例来自于产生病例的总体人群选择确诊的新发病例,回忆偏倚(pin y)小代表性好容易合作 被调查因素改变少,第二十五页，共八十九页。,2.来 源 总体(zngt)人群中全部病例或总体(zngt)随机样本人群中全部病例。以社区为基础的病例对照研究。医院住院或门诊的病例以医院为基础的病例对照研究。,代表性好工作(gngzu)开展比较困难耗费人力物力,病例(bngl),比较合作 资料易得到且比较可靠与对照的可比性好代表性差,第二十六页，共八十九页。,（二）对照的选择1.选择对照的原则 代表性：候选对象必须来自于产生病例的总体（产生病例的源人群），意味着对照一旦发生所研究的疾病，就可能成为病例组的研究对象。可比性：指除研究因素（暴露(bol)因素）以外，其他有关因素如年龄、性别等在病例组与对照组间的分布应一致。避免选择性偏倚。,第二十七页，共八十九页。,2.对照的类型 成组比较法（group comparison）：目的(md)是广泛探索某种疾病的危险因素。匹配法（matching）研究罕见病或能获得的合格病例数很少。,第二十八页，共八十九页。,匹配法注意事项 慎重选择匹配因素（混杂因素），研究因素（可疑病因，中间变量）不能作为匹配因素。配比变量：年龄、性别、民族等。比例一般为1:1，最多不超过(chogu)1:4。避免“匹配过度（overmatching）”低估联系强度。,匹配的目的 提高研究效率 控制混杂(hnz)因素的作用,第二十九页，共八十九页。,3.对照的来源 研究(ynji)的总体人群或抽样人群 医院中患有其它疾病的病人 亲属、邻居、同事、同学等,第三十页，共八十九页。,三、样本含量的估计有关参数人群中被研究因素(yn s)的暴露率P0（exposure rate）RR的近似值 OR值（查阅文献或预调查获得）值 把握度(1-),第三十一页，共八十九页。,方 法查表法公式(gngsh)法：病例组与对照组样本含量相等时。,P0:研究因素在人群(rnqn)中的估计暴露率；P1:研究因素在病例组中的估计暴露率；：第一类错误的概率；：第二类错误的概率。,第三十二页，共八十九页。,样本大小的估计病例组及对照组估计的某因素暴露(bol)率p1与p0 的计算如下：,第三十三页，共八十九页。,现设计一个(y)研究吸烟与肺癌关系的调查，估计对照组吸烟史比例，即暴露比p0 为20，相对危险度RR约为2，要求0.05，0.1，求样本大小N。病例的暴露史p1 p1=（0.22）/（10.2(2-1)）=0.3333 p=(0.2+0.333)/2=0.267 q=10.267=0.733 U1.96，U1.282代入公式 N=228.9 即得每组需要调查约228.9人。,第三十四页，共八十九页。,表5 正态分布的分位数表,如查表，得N229，与公式法所得(su d)样本量非常接近。,第三十五页，共八十九页。,病例(bngl)组与对照组例数不等时的公式：病例数:对照数=1:c对照组例数为c*n,第三十六页，共八十九页。,1:1匹配设计时样本(yngbn)含量的估计：总对子数,P0:研究因素(yn s)在人群中的估计暴露率；P1:研究因素在病例组中的估计暴露率；：第一类错误的概率；：第二类错误的概率。,第三十七页，共八十九页。,四、资料来源与收集方法 资料的收集在病例对照研究中十分重要(zhngyo),方式方法不恰当，收集的资料就不可靠，统计处理无法纠正的系统误差。资料来源 医院病案记录疾病登记报告等摘录致病因素数据需检测病人的标本或环境获得询问调查获得（调查表）,第三十八页，共八十九页。,获取(huq)研究因素的信息根据研究目的选择调查变量包括暴露因素、可疑因素、可能的混杂因素等。必须在调查前有明确的规定：统一标准的定义变量的测量 尽量定量化可将暴露因素分级，可能提供因素与疾病间的剂量反应关系研究因素的收集专门制定的调查表，病例组与对照组使用相同的调查表,第三十九页，共八十九页。,第四节 资料(zlio)的整理与分析,描述性分析描述研究对象的一般特征均衡性检验:可比性推断性分析主要是分析暴露与疾病有无统计学关联，以及关联强度(qingd)的大小。不匹配不分层的资料分析不匹配分层的资料分析匹配资料的分析（1:1配对）,第四十页，共八十九页。,一、均衡性检验检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性。两组间非研究因素均衡可比，才能认为两组暴露率差异(chy)与发病有关。均衡性检验，应把两组的这些特征逐一加以比较，必要时作显著性检验。,第四十一页，共八十九页。,甘露消毒(xio d)丸与慢性肾小管间质肾病相关性的病例对照研究比较病例组与对照组的基本特征，通过均衡性检验，发现两组人群的性别、年龄、受教育程度分布未出现统计学差异，但两组人群的职业分布具有统计学差异。,第四十二页，共八十九页。,二、成组比较法（非配比）资料的分析 描述性统计 描述分布 均衡性检验2检验 是检验研究因素与疾病之间有否统计学联系？可用传统的四格表公式 也可用antel-Haenszel(M-H)方法（略）计算(j sun)OR值及可信区间 研究因素与疾病之间联系强度,第四十三页，共八十九页。,非配比病例与对照研究(ynji)资料整理表,第四十四页，共八十九页。,某地在一年半的时间内共诊断男性膀胱癌病人547例，从中随机抽出375例作为病例组，并从同年龄组的健康男性中随机抽取(chu q)368例作为对照组，调查他们过去是否从事制鞋、制革、染料、化工等有可能接触致膀胱癌危险因素的职业，结果见下表。已知该地同期男性成人约85万人，根据上述资料能否判断这些可疑职业暴露与膀胱癌有联系，并估计其联系强度的大小。,表1 膀胱癌与