2022年医学专题—第五章--中枢兴奋药及利尿药.ppt

第五章 中枢(zhngsh)兴奋药及利尿药,Central stimulants and diuretics,第一页，共四十页。,5.1 中枢(zhngsh)兴奋药,中枢兴奋药是能提高中枢神经系统功能活动的药物，主要作用于大脑、延髓和脊髓，对中枢神经的不同部位有一定程度的选择性。中枢兴奋药作用部位的选择性是相对的，随着药物剂量的增加，不仅作用的强度(qingd)加强，而且对中枢的作用范围也会扩大，选择性降低。,第二页，共四十页。,分类(fn li),按照药物的作用(zuyng)部位和用途分为三类：主要兴奋大脑皮层的药物即精神兴奋药，如咖啡因、哌醋甲酯等；主要兴奋延髓呼吸中枢的药物，如尼可刹米、洛贝林等；促进大脑功能恢复的药物，如吡拉西坦、甲氯芬酯等。按照化学结构及来源可分为：生物碱类；酰胺类衍生物；其它类。,第三页，共四十页。,5.1.1 生物碱类,咖啡因 Caffeine,化学(huxu)名为1，3，7三甲基3，7二氢1H嘌呤2，6二酮一水合物，又称三甲基黄嘌呤。,第四页，共四十页。,咖啡因的用途(yngt),小剂量能兴奋大脑皮质，消除(xioch)疲劳，改善思维活动。大剂量主要用于对抗麻醉药、镇静催眠药的中毒和抢救各种疾病引起的呼吸、循环衰竭。,第五页，共四十页。,可可碱和茶碱均为天然的黄嘌呤类衍生物，与Caffeine 结构相比只是在环取代甲基的多少及位置(wi zhi)稍有不同。可可碱为3，7二甲基黄嘌呤；茶碱为1，3二甲基黄嘌呤。,第六页，共四十页。,可可(kk)碱、茶碱和咖啡因的比较,其中枢兴奋作用为：咖啡因茶碱(ch jin)可可碱。兴奋心脏、松弛平滑肌及利尿作用为：茶碱(ch jin)可可碱咖啡因。因此，咖啡因主要用作中枢兴奋药，茶碱主要用为平滑肌松弛药，利尿及强心药，可可碱现已少用。,第七页，共四十页。,5.1.2酰胺类,茴拉西坦 Aniracetam,此类药物，通过(tnggu)改变2吡咯烷酮的1，4，5位取代基团发现了一些较好改善脑功能的药物。,第八页，共四十页。,作用(zuyng),为GABA的衍生物，大脑功能改善药，有较强的促进记忆力的功能及抗脑组织缺氧功能.此外(cwi)，能促进海马部位乙酰胆碱的释放，增加胆碱能传递。临床主要用于治疗早期老年性痴呆及脑血管病造成的思维功能下降。,第九页，共四十页。,5.2 利尿药,利尿药是作用于肾脏，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿(shuzhng)，也用于其他疾病如高血压、肾结石、尿崩症、高钙血症等的治疗。,第十页，共四十页。,为了正确理解各类利尿药的作用及其机制，合理使用利尿药，首先介绍(jisho)与利尿药有关的生理学基础并分析各类利尿药的作用部位。利尿药作用生理学基础尿液的生成包括肾小球滤过、肾小管重吸收及分泌过程。,第十一页，共四十页。,（一）肾小球（二）肾小管1近曲小管 2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质(pzh)部 3.远曲小管及集合管,第十二页，共四十页。,正常成人在安静状态下，24小时内约有1700L以上血液流经两侧肾脏，并由肾小球滤过，滤去血浆蛋白质和血细胞，可形成原尿180L，但每天排出的终尿仅12L，约99%的原尿在肾小管被重吸收，它是影响终尿量的主要因素。有些药物（氨茶碱、多巴胺等）虽可加强心肌收缩、扩张肾血管、增加肾血流量，但由于球管平衡机制，终尿量并不能明显增多，利尿(l nio)作用很弱。因此，肾小球不是目前常用利尿(l nio)药的主要作用部位。,第十三页，共四十页。,近曲小管是Na+重吸收的主要部位，此段重吸收Na+约占原尿Na+量的65%70%，原尿中约有90%的NaHCO3及部分(b fen)NaCl在此段被重吸收。因近曲小管上皮细胞对水的通透性高，所以Na+的重吸收伴有水的重吸收。,第十四页，共四十页。,髓袢升枝的功能与利尿药作用关系密切。也是高效(o xio)利尿药的重要作用部位，此段重吸收原尿中30%35%的Na+，而不伴有水的重吸收。,第十五页，共四十页。,远曲小管近端由位于管腔膜的Na+-Cl-共同转运载体(zit)介导，重吸收原尿中10%的Na+，作用于该段的利尿药如噻嗪类，可产生中度的利尿作用。,第十六页，共四十页。,常用利尿药依据其作用部位和药效分为：主要(zhyo)作用于髓袢升支粗段髓质部：呋塞米、布美他尼等，为高效利尿药 主要作用于远曲小管近端：噻嗪类（氢氯噻嗪）、氯噻酮等，为中效利尿药 主要作用于远曲小管和集合管：螺内酯、氨苯喋啶等 低效利尿药 主要作用于近曲小管：乙酰唑胺等,第十七页，共四十页。,5.2.2.磺酰胺类利尿药（碳酸酐酶抑制剂）,H2O+CO2 H2CO3 H+HCO3-,碳酸酐酶,（-）,乙酰唑胺,碳酸酐酶具有将体内的CO2和水催化合成碳酸的作用，碳酸解离出的氢离子在肾小管与钠离子交换而促进钠离子的重吸收。当碳酸酐酶的作用被抑制后,势必影响尿液的pH和离子成分(chng fn)，由此导致Na+浓度增加，机体维持渗透压，也增加了排尿量。,第十八页，共四十页。,乙酰唑胺（acetazolamide）,化学名：N-5-(氨磺酰基)-1,3,4-噻二唑-2-基乙酰胺为磺胺类碳酸酐酶抑制剂的利尿药，长时间使用使尿液碱化，体液(ty)酸化，导致酸中毒，产生耐药性，用于治疗青光眼、脑水肿。,第十九页，共四十页。,其它(qt)磺胺类利尿药及构效关系,其它：P85构效关系：1）磺胺基团是碳酸酐酶抑制剂活性必需；2）磺胺基上的N原子不能有取代(qdi)基，杂环上N原子有取代(qdi)基不影响活性，eg醋甲唑胺3）杂环母体必需有芳香性。4）具有高脂水分配系数和低pKa值的杂环磺胺类药物对碳酸酐酶抑制作用和利尿效果好。,第二十页，共四十页。,芳香性,芳香性的含义是：分子必须是共平面的封闭共轭体系，键发生了平均化，体系较稳定(wndng)（有较大的共振能）从化学性质看，易发生亲电取代反应，不易发生加成反应。芳香性判据休克尔规则,第二十一页，共四十页。,5.2.3 噻嗪类（Na+-Cl-协转运(zhun yn)抑制剂）,作用(zuyng)于髓袢升枝皮质部和远曲小管，抑制Na+，Cl-，水的重吸收发挥作用。常用药物：P87,第二十二页，共四十页。,构效关系(gun x),可用酮基代替(dit),甲基取代(qdi)有活性，延长作用时间,引入亲脂性取代基增加活性,无双键较有双键活性高,引入吸电子基活性更高，尤以氯或三氟甲基活性最高。供电子基如甲氧基等使活性降低,除去或被其他基团取代失去利尿活性,第二十三页，共四十页。,氢氯噻嗪,化学名：6氯3,4二氢2H1，2，4苯并噻二嗪7磺酰胺1，1二氧化物(r yn hu w)排钾利尿药,又名双氢克尿噻,第二十四页，共四十页。,代谢：口服吸收良好，体内不代谢，原形经肾小管分泌排泄；少量经胆汁排泄应用：水肿、慢性心功能不全、原发性高血压病(o xu y bn)、尿崩症、高尿钙及肾钙结石。不良反应：长期或大量服用，可引起低血钾症，常与留钾利尿药合用。,第二十五页，共四十页。,尿崩症,尿崩症是因抗利尿激素(ADH)缺乏而致的疾病。肾脏通过尿液的浓缩与稀释机制调节体内水的平衡，当体内水分过少时，尿液浓缩，减少水分的丢失；当体内水分过多时，尿液稀释，增加水分的排出。肾脏的这一功能(gngnng)是在“上级领导”的指挥下完成的，这个上级领导在脑垂体后叶，它释放出一种激素抗利尿激素，促进肾小管对水的吸收。,第二十六页，共四十页。,如果抗利尿激素缺乏(quf)，肾小管重吸收水的功能障碍，就会发生尿崩症。产生这种病变的原因，一种情况是，病人患了脑炎、慢性特发性黄瘤病、脑肿瘤、外伤等，会影响到脑神经和垂体后叶发生病变，使分泌出来的抗利尿激素不够用。另一种尿崩症是肾小管的病变，对抗利尿激素不敏感。,第二十七页，共四十页。,利尿剂 利钠超过利水，引起血容量(rngling)减少，从而刺激ADH的释放。导致肾小球滤过率减小，肾近曲小管回吸收水钠增多，尿量减少。故而对部分性尿崩症和肾性尿崩症有效。,第二十八页，共四十页。,临床(ln chun)应用指征,噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，是很有价值的降压药物。特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂。是利尿(l nio)降压药中最常用的一类。大规模临床试验表明噻嗪类利尿(l nio)药可降低 高血压并发症如脑卒中和心力衰竭的发病率和死亡率。,第二十九页，共四十页。,5.2.4 其它(qt)类,Na+-K+-2Cl-协转运(zhun yn)抑制剂,第三十页，共四十页。,呋塞米Furosemide,化学名：2-(2-呋喃甲基)氨基-5-(氨磺酰基)-4-氯苯甲酸为磺酰胺类髓袢（高效(o xio)）利尿药，是Na+-K-2Cl-同向转运抑制剂，无抑制碳酸酐酶的作用。又称速尿、利尿磺胺。起效快作用时间短。用于急性左心衰竭，肺水肿、脑水肿、高血压等,第三十一页，共四十页。,依他尼酸 Etacrynic Acid,为苯氧乙酸类髓袢利尿药，结构中含有、不饱和酮的结构。是Na+-K-2Cl-同向转运抑制剂，利尿作用强而迅速。主要用于慢性CHF、肝硬化水肿、肺水肿、脑水肿、肾脏性水肿等。使用时应补钾，会产生(chnshng)耳毒性。,第三十二页，共四十页。,氨苯蝶啶,化学名：2,4,7-三氨基-6-苯基(bn j)蝶啶是蝶啶结构的利尿药,第三十三页，共四十页。,利尿机制：直接作用远曲小管和集合管,阻断Na+的重吸收和K+的排出,有高血钾副作用。应用：与中效、强效利尿药合用用于顽固性水肿，对抗其它利尿药的的排K副作用。能促进尿酸排泄，可用于痛风病人的利尿。不良反应：长期应用可出现高血钾症，肾功能不良、糖尿病者、老人(lo rn)更易发生，氨苯喋啶引起叶酸缺乏,第三十四页，共四十页。,螺内酯,又名安体舒通甾体结构(jigu)的保钾利尿药，盐皮质激素醛固酮的拮抗剂。,第三十五页，共四十页。,醛固酮,第三十六页，共四十页。,坎利酮是螺内酯的体内(t ni)活性形式，也是醛固酮受体的拮抗剂。,第三十七页，共四十页。,利尿机制：竞争远曲小管及集合(jh)管细胞浆内的醛固酮受体，抑制KNa交换，减少Na+再吸收和K+的分泌，留钾利尿药。作用特点：仅在体内醛固酮增多时才能发挥作用；作用弱，起效慢，持续久，排钠能力最低。常与氢氯噻嗪（作用快、强，易缺钾）合用，可互补。用途：用于醛固酮增多的水肿不良反应：高血钾,抗雄性激素作用,胃肠道反应,中枢神经系统反应等。,第三十八页，共四十页。,作业(zuy),P93。1、5、6,第三十九页，共四十页。,内容(nirng)总结,第五章 中枢兴奋药及利尿药。其中枢兴奋作用为：咖啡因茶碱可可(kk)碱。兴奋心脏、松弛平滑肌及利尿作用为：茶碱可可(kk)碱咖啡因。主要作用于远曲小管近端：噻嗪类（氢氯噻嗪）、氯噻酮等，为中效利尿药。5.2.2.磺酰胺类利尿药（碳酸酐酶抑制剂）。芳香性判据休克尔规则。为苯氧乙酸类髓袢利尿药，结构中含有、不饱和酮的结构。P93,第四十页，共四十页。,