2022年医学专题—第二十章-抗心绞痛药.pptx

,抗 心 绞 痛 药,第二十章,第一页，共四十六页。,学习(xux)目标,掌握硝酸甘油、普萘洛尔、钙拮抗剂抗心绞痛的作用、用途、不良反应 熟悉抗心绞痛药物(yow)之间的合用,第二页，共四十六页。,概念(ginin),缺血性心脏病的常见症状，是一种冠状动脉供血不足(bz)引起的心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧综合征。,胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过1015min，休息或用药物(yow)治疗后常可缓解。,临床表现,胸骨后部或左前胸出现阵发性绞痛，闷痛或压榨性痛感，疼痛可放射至左肩，左上肢及肢端。发作一般持续数分钟，很少超过1015min，休息或用药物治疗后常可缓解。,第三页，共四十六页。,概述(i sh),心绞痛产生(chnshng)的机制,一侧管壁明显增厚，向腔内突出呈月牙(yuy)状，管腔明显狭窄，不规则。,病变冠状动脉横切面,第四页，共四十六页。,概述(i sh),冠状动脉(gunzhung-dngmi)的近端为主动脉根部，远端深入心肌（可分为壁外段和壁内段，前者输送血液，后者血氧交换）,舒张期供血，是冠状动脉(gunzhung-dngmi)血流的重要特点,第五页，共四十六页。,O2 耗,O2供,心绞痛的发生(fshng)机制,供O2,需O2 心肌缺血供O2 需O2冠A粥样硬化狭窄 心肌收缩力冠A痉挛 心率（运动、情绪改变）冠A血栓形成 心室(xnsh)容积,第六页，共四十六页。,影响(yngxing)心肌供氧、耗氧的因素,室内压,室内容积,心肌(xnj)收缩力,每分射血时间(shjin)=每搏射血时间心率,心室壁张力,O2 耗,O2供,冠脉灌注压,冠脉血流量,冠脉灌注时间,第七页，共四十六页。,病因及病理(bngl)机制,第八页，共四十六页。,临床估计(gj)心肌耗氧量的指标,三项乘积(chngj)：收缩压心率左心室射血时间二项乘积：收缩压心率,第九页，共四十六页。,临床(ln chun)分型,第十页，共四十六页。,如何(rh)解决,1.增加心肌供O2：舒张冠脉，解除痉挛(jn lun)或促进侧枝循环；供血时间,冠脉供血。2.减少心肌耗氧：舒张血管，心脏前后负荷；HR，每分射血时间及心肌收缩力。3.改善心肌代谢：降低细胞内Ca 2+浓度，保护线粒体功能，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。,第十一页，共四十六页。,影响心肌(xnj)供氧和耗氧的主要因素及药物的作用,影响因素 药物作用 供氧 氧的摄取率 冠脉血流量 扩张冠脉，增加供血 耗氧 心室壁张力 扩张外周血管，心脏负荷 心率 抑制心脏，减慢心率 心肌收缩(shu su)力 减弱心肌收缩(shu su)力,第十二页，共四十六页。,抗心绞痛药物(yow),硝酸酯类及亚硝酸酯类：三酰甘油 硝酸异山梨(shn l)酯 硝酸戊四醇酯 单硝酸异戊酯受体阻断药：普萘洛尔等钙通道阻断药：硝苯地平等,第十三页，共四十六页。,01.硝酸甘油,02.硝酸(xio sun)异山梨酯,03.单硝酸异山梨(shn l)酯,04.戊四硝酯,第十四页，共四十六页。,硝酸甘油(Nitroglycerin),【体内(t ni)过程】舌下含服，从口腔粘膜吸收，避免了首关消除，可迅速达到有效血药浓度，12分钟起效，维持2030分钟（控制急性发作）；可制成贴膜剂或软膏经黏膜、皮肤迅速吸收，维持时间较长（预防）。,【药理作用】松弛(sn ch)血管平滑肌，舒张全身动脉（A）和静脉（V），对较大的A、V作用强，对小A和毛细血管作用弱,第十五页，共四十六页。,硝酸甘油(Nitroglycerin),【作用(zuyng)机制】,Nitroglycerin-SH NO或SNO（亚硝巯基）(+)鸟苷酸环化酶 cGMP 激活(j hu)蛋白激酶 血管舒张,【药理作用】1.舒张外周血管，降低心肌耗氧量舒张A（阻力血管(xugun)）外周阻力心脏后负荷舒张V（容量血管）回心血量心脏前负荷,耗O2,室壁张力,第十六页，共四十六页。,心脏(xnzng)冠脉解剖特征,冠脉有输送血管（大）、阻力血管（小）之分，呈单枝楔状供应心肌。左、右冠脉存在侧支循环(xnhun)，但建立起来较慢。冠脉在心脏的走向是由心外膜移行然后垂直穿插心肌间隙供应心内膜，心舒张期压力小，流速增加。,非缺血区,缺血区,第十七页，共四十六页。,硝酸甘油(Nitroglycerin),【药理作用】,2.改变扩张冠脉血流的分布，增加心肌缺血区的血流量心绞痛时，室壁张力，心内膜下层血流心肌缺血时局部代谢物聚集，使缺血区小A（阻力(zl)血管）极度扩张,舒张容量血管回心血量左室舒张末期压力减轻(jinqng)心内膜下层血管压迫利于血从心外膜区流向心内膜下层缺血严重的心内膜下层血液供应,舒张(shzhng)冠脉大的输送血管和侧支血管(对小A舒张作用弱)增加侧支循环使血流经侧支血管较多流入缺血区已高度舒张的阻力血管，缺血区血供,第十八页，共四十六页。,给药前,输 送 血 管,阻力(zl)血管,正常(zhngchng)区,病变(bngbin)区,动 脉 硬 化 斑 块,侧枝血管,第十九页，共四十六页。,给药后,输 送 血 管,阻力(zl)血管,侧枝(czh)血管,正常(zhngchng)区,病变区,动 脉 硬 化 斑 块,第二十页，共四十六页。,硝酸甘油,输送(sh sn)血管,阻力(zl)血管,第二十一页，共四十六页。,硝酸甘油,临床(ln chun)应用,心绞痛 舌下含服或气雾吸入预防(yfng)、迅速缓解各型心绞痛发作（首选），为稳定型首选药。透皮制剂预防；对于发作频繁的心绞痛，宜采用iv,急性心肌梗死 早期、小剂量、短时iv，降低病死率，减少(jinsho)心肌梗死并发症的发生。,心功能不全 舒张外周血管，减轻心脏负荷，用于治疗重度、难治性心功能不全，需与强心药物合用。,不良反应,血管扩张反应：1）常见的有搏动性头痛，颅内压增高，皮肤潮红，体位性低血压，升高眼内压2）bp反射性引起HR，耗氧量；3）药量过大，降压减少冠脉灌注量，扩大缺血范围,高铁血红蛋白血症：大剂量长期应用，消耗-SH,耐受性：长期使用造成-SH 耗竭。停药后敏感性可恢复。预防耐受：小剂量及间歇给药。每天停药间歇需在8h以上；补充SH供体。,第二十二页，共四十六页。,硝酸甘油(Nitroglycerin),【注意事项】,从小剂量(jling)开始。颅内高压和青光眼患者禁用。长期用药应在2周内逐步减量停药。药物相互作用,第二十三页，共四十六页。,硝酸甘油(Nitroglycerin),【注意事项】-药物(yow)相互作用,1.与抗高血压药物合用，由于其扩张血管作用可使降压作用增强，易发生体位性低血压，合用时宜减量；2.与阿司匹林同时应用，可减少硝酸甘油在肝脏(gnzng)的消除，使硝酸甘油血药浓度升高；3.乙醇可抑制硝酸甘油的代谢，加强其作用，故用药期间应禁酒；4.与乙酰半胱氨酸合用可减少硝酸甘油的耐受性而提高疗效。,第二十四页，共四十六页。,硝酸甘油(Nitroglycerin),【制剂(zhj)及用法】,片剂：普通片剂，主要有0.3mg/片、0.5mg/片、0.6mg/片几种规格。心绞痛发作时舌下含服1片，每日不超过2mg。约25分钟即发挥作用，作用大约维持30分钟。用时可靠在坐椅上效果较好(直立可能产生晕厥(ynju)。缓释硝酸甘油片(长效硝酸甘油片)，每片含2.5mg。口服，每12小时一片，作用可延续810小时；喷雾剂：心绞痛发作时喷于口腔粘膜或舌上12次，0.4mg次；注射剂：主要有1mg(1ml)、2mg(2ml)、5mg(1ml）、10mg(1ml)几种规格。常以10mg溶于10葡萄糖液500ml中静滴，开始为510g/min，以后每隔35min增加剂量1次，大剂量时每分钟滴入可超过40微克；,第二十五页，共四十六页。,硝酸甘油(Nitroglycerin),【制剂(zhj)及用法】,膜剂：每格含硝酸甘油0.5mg，每次1格，舌下含服。据报道本品具有作用迅速、性能稳定的特点；软膏：均匀涂于皮肤上，经过皮肤透入后吸收，每次涂药面积直径2.55厘米，涂药6090分钟可达最大疗效，可维持46小时；贴片：利用一种特殊(tsh)的制剂工艺，将药储存于贴片之中，贴在皮肤上，药物透过皮肤而吸收，并能控制药物的释放速度。用药后1小时可达到治疗效果，在24小时内可维持稳定的治疗作用。常用的贴片每贴含硝酸甘油20毫克，但能经皮肤透入体内的只有约5毫克。,第二十六页，共四十六页。,处方(chfng)分析,徐某，男，64岁，劳累后反复发作胸骨后压榨性疼痛6个月就诊，医生诊断(zhndun)为冠心病心绞痛，开处方如下，分析是否合理用药，为什么？Rp：硝酸甘油片 0.5mg30 Sig.0.5mg p.o.p.r.n.,第二十七页，共四十六页。,硝酸(xio sun)异山梨酯（消心痛）,长效，比硝酸甘油相强度稍弱，起效慢。口服(kuf)吸收完全，相对F约为20，1530分钟生效，作用持续68小时。舌下含化1530分钟生效，作用持续24小时；用于预防心绞痛发作和心梗后心衰的长期治疗。,第二十八页，共四十六页。,硝酸(xio sun)酯类药物特点比较,第二十九页，共四十六页。,硝酸(xio sun)酯类-戊四硝酯,长效抗心绞痛药，作用较硝酸甘油缓慢而持久，口服40min生效，持续46小时(xiosh)，用于预防心绞痛,第三十页，共四十六页。,01.普萘洛尔(propranolol),02.美托洛尔(metoprolol),03.阿替洛尔（atenolol）,04.醋丁洛尔（labetalol）,阻断(z dun)1、2或单阻断 1受体,第三十一页，共四十六页。,01,02,03,04,普萘洛尔药理作用,降低(jingd)心肌的耗氧量,增加缺血区血液(xuy)供应,抑制血小板聚集，促进氧合血红蛋白解离，增加(zngji)组织供氧,改善心肌代谢：改善缺血心肌对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持缺血区ATP和能量供应,第三十二页，共四十六页。,普萘洛尔,药理作用1,1降低心肌的耗氧量 心绞痛时交感活性心肌及血液儿茶酚胺(+)心收缩力、HR耗氧量心绞痛加重(jizhng)普萘洛尔()1心收缩力、HR耗氧量普萘洛尔()1肾素分泌RAAS功能血管扩张 心脏前、后负荷耗氧量,药理作用2,2增加(zngji)缺血区血液供应普萘洛尔(-)1HR舒张期冠脉灌注时间 血流由心外膜进入心内膜 心肌缺血区供血,第三十三页，共四十六页。,普萘洛尔,临床(ln chun)应用,不良反应与注意事项,稳定型心绞痛：主要用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，疗效肯定。尤其是伴有高血压、快速型心律失常者。不稳定型心绞痛：预防(yfng)缺血复发和猝死变异型心绞痛不宜应用：阻断受体后，使受体作用占优势，易致冠脉痉挛，从而加重心肌缺血症状。,1.个体差异大，小剂量逐渐增量；2.心脏功能抑制，心动过缓，低血压，严重心功能不全者禁用；3.舒张期，回心血量增加，心室容积增加4.诱发和加重哮喘，禁用；5.反跳现象，加重，甚至(shnzh)出现室性心律失常、心肌梗死或猝死。渐减量停药；6.长期应用，血脂增高，禁用于血脂异常者,第三十四页，共四十六页。,普萘洛尔,药物(yow)相互作用,1.与维拉帕米合用，加重心脏的抑制及降压作用。2.与地高辛合用，使心率明显减慢，而致心动过缓。3.西咪替丁使受体阻断药在肝内代谢减少，半衰期延长(ynchng)。4.与硝酸酯类合用，协同、取长补短,第三十五页，共四十六页。,硝酸酯类与受体阻断药合用治疗(zhlio)心绞痛的效应,作用 硝酸酯类 受体阻断(z dun)药 硝酸酯类+受体阻断药血压 心率（反射性）心肌收缩力（反射性）抑制或不变射血时间 缩短 延长 不变舒张期灌流时间 缩短 延长 延长心室壁张力 不变或降低,第三十六页，共四十六页。,可用于治疗心绞痛的钙通道阻滞(z zh)药主要有硝苯地平(nifedipine)、尼群地