2022年医学专题—第二十四章--利尿药.ppt

第二十四章 利尿药及脱水(tu shu)药,第一页，共六十八页。,一、肾泌尿生理尿的生成过程(guchng)肾小球的滤过 肾小管和集合管的重收 肾小管分泌,是一类选择性作用于肾脏，抑制肾脏对水和电解质的再吸引，增加水和电解质的排泄，从而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗(zhlio)各种原因引起的水肿。,第一节 利 尿 药,第二页，共六十八页。,肾脏(shnzng)解剖学结构,结构(jigu),肾脏(shnzng),髓质,皮质,肾小球,肾小管,肾锥体,髓袢,集合管,乳头管,第三页，共六十八页。,肾 脏 解 剖 图,第四页，共六十八页。,肾髓质、肾皮质(pzh)、肾单位,第五页，共六十八页。,第六页，共六十八页。,(一)肾小球,血液流过肾小球，除蛋白质和血细胞外，其他(qt)成分均可滤过,形成原尿。每分钟由全部肾小球滤过的血浆总容积称肾小球滤过率，正常成人约为120mlmin，而只有1mlmin尿液产生。,第七页，共六十八页。,(一)肾小球,每天有180L的原尿滤到肾小管中，但每日排尿量约为1.5L，仅占1，可见约99的原尿在肾小管中被重吸收回血液。所以通过(tnggu)增加肾小球滤过率的药物，利尿作用很弱。,第八页，共六十八页。,肾单位(dnwi)肾小球肾小管近曲小管髓袢降支髓袢升支远曲小管集合管,第九页，共六十八页。,(1)近曲小管：再吸收Na+占原尿Na+的65%左右(zuyu)1）主动再吸收：Na+、Cl-通过钠泵的作用，逆化学梯度，从肾小管管腔转运到组织间液 2）H2O+CO2碳酸酐酶H2CO3H+HCO3-,(二)肾小管重吸收,第十页，共六十八页。,(2)髓袢降支和升支细段,管腔与间质有很大的渗透压差，从管腔吸收(xshu)大量水分，不参加盐的再吸收(xshu)。,第十一页，共六十八页。,(3)髓袢升支粗段的 髓质部和皮质(pzh)部,是尿稀释的主要(zhyo)部位，也是尿浓缩机制的原发部位。35滤过的Na、Cl被升支粗段重吸收。,第十二页，共六十八页。,(3)髓袢升支粗段的 髓质部和皮质(pzh)部,管腔膜上的NaK+2Cl共同转运系统(xtng)，把Na、K+和2Cl从腔液转运到胞内，再由Na泵将Na转运出细胞。钠泵 Na Na K+2Cl,第十三页，共六十八页。,(3)髓袢升支粗段的 髓质部和皮质(pzh)部,当原尿流经髓袢升支时，随着的Na、Cl重吸收，小管液逐渐由高渗变为低渗，这就是肾对尿液的稀释功能。同时Na、Cl被重吸收到髓质间质后，在尿素的参与下，使髓质组织间液的渗透压逐步提高，形成(xngchng)渗透压梯度的髓质高渗区。,第十四页，共六十八页。,当尿液流经集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差，并在抗利尿激素的影响(yngxing)下，使大量的水被重吸收，这就是肾对尿液的浓缩功能。,(3)髓袢升支粗段的 髓质部和皮质(pzh)部,第十五页，共六十八页。,(4)远曲小管,腔液中Na和Cl由膜上的Na Cl同向转运系统(xtng)转运到细胞内，Na又通过管腔膜上Na泵转运出细胞。钠泵 Na Na Cl,第十六页，共六十八页。,(三)集合(jh)管,2一5的Na在集合管被重吸收。在醛固酮和抗利尿激素的参与下，决定了最终排出的Na浓度(nngd)和终尿量，还控制K+的排出。集合管上皮细胞分为主细胞和插入细胞。,第十七页，共六十八页。,(三)集合(jh)管,主细胞在醛固酮的调节下，通过(tnggu)K+Na交换，向管腔分泌K+，将小管中的Na重吸收。插人细胞在碳酸酐酶的参与下进行HNa交换，分泌H进人管腔。主细胞 插人细胞 K+K+Na Na,第十八页，共六十八页。,二常用(chn yn)利尿药,(一)高效利尿药 呋塞米(呋喃苯胺(bn n)酸，速尿，Furosemide)依他尼酸(利尿酸，Etacrynic)布美他尼(丁尿胺，丁苯氧酸，Bumetanide),第十九页，共六十八页。,药理作用,(1)利尿作用 利尿作用迅速、强大，维持时间短。口服2030min生效，静注10min生效，对其他利尿药无效的病人(bngrn)，仍可产生疗效。水肿病人(bngrn)24h内排尿量可达48L。,第二十页，共六十八页。,(1)利尿(l nio)作用,制髓袢升支粗段上皮细胞膜上NaK2C1同向转运系统，使肾小管对Na、C1的重吸收减少，导致管腔内Na、C1浓度增高(znggo)，降低肾对尿液的稀释功能。,第二十一页，共六十八页。,(1)利尿(l nio)作用,同时(tngsh)，由于重吸收到髓质间液的Na、C1的量减少，影响髓质高渗透压状态的形成，当尿液流经集合管时，对水的重吸收减少，使肾浓缩尿的功能降低，排出大量的电解质和水分，产生强大的利尿作用。,第二十二页，共六十八页。,(1)利尿(l nio)作用,Mg和Ca2的重吸收也减少。由于大量Na转运到远曲小管和集合管，促进KNa交换，K排出也增多，而C1不受离子交换(l z jio hun)影响，因而尿中C1多于Na。,第二十三页，共六十八页。,(2)血流动力学的作用(zuyng),显著增加肾血流量，提高肾小球滤过率。静注可增加肾血流量30，利于急性肾衰的恢复。也可缓解肺部充血，减少充血性心力衰竭的左心充盈(chngyng)压，此作用多出现在尿量增多前。,第二十四页，共六十八页。,用途(yngt),(1)对其他利尿药无效的各种严 重水肿 可用于心、肝、肾性严重水肿的治疗。对轻型水肿，因利尿作用太强，易致水、电解质紊乱，不宜(by)使用。,第二十五页，共六十八页。,用途(yngt),(2)急性肺水肿或脑水肿 能扩张小动脉，降低外周阻力，减轻左心负荷；强大的利尿作用，可迅速减少血容量及回心血量，使左室充盈压降低，迅速消除左心衰竭所引起(ynq)急性肺水肿。利尿，血液浓缩，使血浆渗透压增高，可迅速减轻脑水肿，降低颅内压。与甘露醇合用可起协同作用。,第二十六页，共六十八页。,用途(yngt),(3)防治急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭的初期，肾血流量减少，肾皮质缺血，表现为尿少。本类药可使肾血管阻力降低，肾皮质血流增加，使Na排出(pi ch)增多。同时强大的利尿作用可冲洗阻塞的肾小管，防止肾小管萎缩和坏死。,第二十七页，共六十八页。,用途(yngt),(4)药物中毒的解救 在巴比妥类、水杨酸类等药物中毒时，配合10葡萄糖溶液，强行利尿，可加速中毒(zhng d)药物的排出。,第二十八页，共六十八页。,不良反应,(1)水、电解质紊乱 用量过大或连续(linx)应用，可因过度利尿引起脱水、虚脱，低血钾、低血钠及低氯性碱中毒。对晚期肝硬化腹水病人可因血钾过低而诱发肝昏迷，肝硬化腹水患者慎用或忌用。,第二十九页，共六十八页。,不良反应,(2)听力损害 大剂量静注可损伤第8对脑神经，引起眩晕、听力减退(jintu)、耳鸣、暂时性或永久性耳聋，特别是肾功衰竭患者更易发生。,第三十页，共六十八页。,不良反应,(3)胃肠道反应(fnyng)有恶心、呕吐、腹泻、上腹疼痛以及胃肠出血等。多在静脉注射时发生，呋塞米较依他尼酸少见，故较为常用。,第三十一页，共六十八页。,不良反应,(4)高尿酸血症和高尿素氮血症 长期用药时多数病人可出现高尿酸血症，但痛风发生率较低。利尿，血容量(rngling)降低，细胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管重吸收增加。另外利尿药和尿酸经分泌途径排出时相互竞争。,第三十二页，共六十八页。,药物(yow)相互作用,(1)与氨基苷类抗生素合用可增加耳毒性，应避免同时应用。(2)可引起低钾血症，增加强心甙的毒性，应注意(zh y)补钾。(3)与糖皮质激素类药物或两性霉素B合用，容易产生低钾血症。,第三十三页，共六十八页。,药物(yow)相互作用,(4)可降低(jingd)肝素、链激酶、尿激酶的抗凝作用。因为利尿后，血容量减少，各种凝血因子浓度升高，肝充血增加，合成凝血因子也增多。,第三十四页，共六十八页。,(二)中效利尿药,噻嗪类(thiazides)利尿药:氯噻嗪(Chlothiazide)、氢氯噻嗪(双氯克尿塞，双氢氯噻嗪，Hydrochlothiazide)、氢氟噻嗪(Hydroflumethiazide)、苄氟噻嗪(Bendroflumethiazide)、环戊噻嗪(Cyclopenthiazide)等。代表(dibio)药是氢氯噻嗪。,第三十五页，共六十八页。,药理作用,(1)利尿作用(zuyng)作用较快、较强、较久。抑制远曲小管开始部分NaC1同向转运系统，减少对Na、C1重吸收，致使管腔内渗透压增加，大量NaCl带着水分排出体外。K排出也增加，主要是由于转运到远曲小管和集合管的Na增多，促进KNa交换。,第三十六页，共六十八页。,(2)抗利尿(l nio)作用,垂体性尿崩症 是由于下丘脑垂体后叶系统病变，使抗利尿激素合成和释放(shfng)减少，致使尿在肾小管内不能被浓缩，临床特点为多尿，尿比重低，由于血浆渗透压增高，使病人烦渴、多饮，尿量达48L,多则812L。,第三十七页，共六十八页。,(2)抗利尿(l nio)作用,肾性尿崩症 是由于先天性肾小管功能缺陷或后天性肾小管病变，使肾小管上皮细胞膜上的受体对抗利尿激素(j s)不敏感，不能促进水的重吸收而使尿浓缩，应用抗利尿激素(j s)无效。,第三十八页，共六十八页。,(2)抗利尿(l nio)作用,噻嗪类能明显减少尿崩症患者的尿量。机制可能(knng)是：抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量，提高肾小管细胞对水的通透性，使水重吸收增加。同时因增加NaCl的排出，使血浆渗透压降低，可减轻口渴感，减少饮水量。,第三十九页，共六十八页。,(3)降压(jin y)作用,早期主要通过利尿(l nio)排钠，减少血容量而降压，连续用药数周后，由于排钠利尿(l nio)，使动脉壁细胞内Na含量下降，降低血管平滑肌对去甲肾上腺素的反应性，使外周阻力下降。,第四十页，共六十八页。,用途(yngt),(1)各型轻、中度水肿 对心性水肿效果较好，在使用强心甙改善心功能的基础上，配合使用利尿药减轻(jinqng)或消除水肿，而减轻(jinqng)心负荷。对肾性水肿和肝性水肿也有效。宜加用钾盐。,第四十一页，共六十八页。,用途(yngt),(2)尿崩症 主要用于治疗肾性尿崩症和抗利尿(l nio)激素无效的垂体性尿崩症，服药45天才能显效，长期服用可使24h尿量减少一半，烦渴减轻。,第四十二页，共六十八页。,用途(yngt),(3)高血压 作为基础降压药，治疗轻、中型高血压。与其他(qt)降压药合用，降压作用增强。(4)特发性高尿钙伴有尿结石的治疗 能增强远曲小管对Ca2的吸收，治疗量时就可使原发性甲状旁腺功能亢进及高尿钙症病人的尿钙排出显著减少，可用于防止肾钙结石的形成。,第四十三页，共六十八页。,不良反应,(1)电解质紊乱 低钾血症，病人(bngrn)全身无力、食欲减退、腹胀、心律失常、心跳骤停等，应注意补钾，或与留钾利尿药合用。还可引起低血镁、低氯碱血症。低血钾可使肾产氨增加，对肝硬化患者可诱发肝昏迷，应慎用或禁用。,第四十四页，共六十八页。,不良反应,(2)高尿酸血症和高钙血症 痛风者慎用。高钙血症是由于利尿，使细胞内Na浓度降低，影响NaCa2交换，促进管腔内Ca2进入上皮细胞，使血钙升高。(3)过敏反应 少数病人出现皮疹(pzhn)、粒细胞减少，血小板减少等过敏反应。,第四十五页，共六十八页。,不良反应,(4)代谢性变化(binhu)长期应用可引起高血糖、高脂血症。还可致肾素、醛固酮的过度分泌。(5)其他 可增高血尿素氮，加重肾功能不良。无尿及磺胺过敏者禁用。,第四十六页，共六十八页。,(三)弱效利尿药,也称留钾排钠利尿药，包括(boku)螺内酯(Antisterone)、氨苯蝶啶(Tri amterene)及阿米洛利(Amiloride)，还有碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。,第四十七页，共六十八页。,螺内酯(Antisterone),化学结构与醛固酮相似，具有抗醛固酮作用。醛固酮可与远