2022年医学专题—第九节-消化道大出血.pptx

第九节 消化道大出血,临床(ln chun)系 杨羽副主任医师,第一页，共六十九页。,上和下消化道出血(ch xi)是怎样划分的？,是以Treitz为界，Treitz以上的称上消化道出血(ch xi)；Treitz以下的来自消化道的出血为下消化道出血。总称：消化道出血,一、概 述,第二页，共六十九页。,上和下消化道出血(ch xi)是怎样划分的？,是以Treitz为界，Treitz以上(yshng)的称上消化道出血；Treitz以下的来自消化道的出血为下消化道出血。总称：消化道出血,第三页，共六十九页。,定义(dngy)(Definition),上消化道出血：系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血，也包括胃空肠(kngchng)吻合术后的空肠上段病变出血。下消化道出血：屈氏韧带以下的出血 消化道大出血：指数小时内失血量1000ml，或大于循环血容量的20，伴呕血、黑便、急性循环衰竭，死亡率10。,第四页，共六十九页。,上下(shngxi)消化道出血的鉴别,鉴别点 上消 下消既往史 溃疡 肝胆等 下腹痛 包块等出血先兆 上腹不适 恶心 中下腹不适 欲排便出血方式(fngsh)呕血伴柏油便 便血 无呕血便血特点 柏油便,稀或成型 暗红与鲜红便 稀 无血块 多不成型 血块,第五页，共六十九页。,二、病 因（一）上消化道出血(ch xi),1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门(bnmn)粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡。5、胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆总管引流造成压迫坏死等。6、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎伴脓肿溃破累及十二指肠。7、全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病、血管性疾病、肺心病等。,第六页，共六十九页。,食管癌,第七页，共六十九页。,食管(shgun)溃疡,第八页，共六十九页。,食管(shgun)贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss 综合征）,第九页，共六十九页。,食管(shgun)胃底静脉曲张,第十页，共六十九页。,食管静脉曲张破裂(pli)出血,第十一页，共六十九页。,二、病 因（一）上消化道出血(ch xi),1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡。5、胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆总管引流造成压迫坏死等。6、胰腺(yxin)疾病：胰腺(yxin)癌、急性胰腺(yxin)炎伴脓肿溃破累及十二指肠。7、全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病、血管性疾病、肺心病等。,第十二页，共六十九页。,急性(jxng)糜烂性胃炎,第十三页，共六十九页。,胃癌(wi i),第十四页，共六十九页。,二、病 因（一）上消化道出血(ch xi),1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂(s li)、食管裂孔疝等。2、胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡。5、胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆总管引流造成压迫坏死等。6、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎伴脓肿溃破累及十二指肠。7、全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病、血管性疾病、肺心病等。,第十五页，共六十九页。,胆道出血(ch xi),第十六页，共六十九页。,二、病 因（一）上消化道出血(ch xi),1、食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管溃疡、食管胃底静脉曲张、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾病：胃溃疡、急性胃粘膜病变、慢性糜烂性胃炎、胃癌、胃粘膜脱垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指肠疾病：十二指肠溃疡、十二指肠炎、十二指肠憩室等。4、空肠疾病：胃肠吻合术后的空肠溃疡。5、胆道疾病：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、胆总管引流(ynli)造成压迫坏死等。6、胰腺疾病：胰腺癌、急性胰腺炎伴脓肿溃破累及十二指肠。7、全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病、血管性疾病、肺心病等。,第十七页，共六十九页。,胃动脉(dngmi)出血,第十八页，共六十九页。,胃血管(xugun)增生不良,第十九页，共六十九页。,常见(chn jin)上消化道出血四大病因,1、消化性溃疡：食道、胃、十二指肠、吻合口溃疡，常见为十二指肠溃疡。2、食管胃底静脉曲张破裂：肝硬化、布-加氏综合征等引起的门脉高压、门静脉阻塞。3、急性(jxng)胃粘膜病变4、胃癌,第二十页，共六十九页。,附：食管静脉曲张破裂呕血(u xu)与非食管曲张呕血(u xu)的区别,第二十一页，共六十九页。,下消化道出血的主要病因(bngyn)：结肠癌、息肉、血管病（包括痔和血管畸形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、Crohn病、溃疡性结肠炎、白塞病、缺血性肠病、淋巴瘤、放射性肠炎。,（二）下消化道出血(ch xi),第二十二页，共六十九页。,结肠癌并出血(ch xi),第二十三页，共六十九页。,三、临床表现(Clinical Manifestation),主要取决于病变的性质(xngzh)，出血的部位、量与速度，病人出血前的全身状态。,第二十四页，共六十九页。,（一）呕血(u xu)与黑便（特征性表现）,上消化道出血后均有黑粪，不一定有呕血；有呕血者一般均有黑粪。幽门以上部位出血，常有呕血；但如出血量小，速度慢，则仅有黑粪。幽门以下部位出血一般只有黑粪，但出血量大，速度快，反流到胃内，可有呕血。呕血的颜色取决于出血的速度和量。呕血多呈棕褐色或咖啡渣样，如溃疡病出血，是由于血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。但如出血量大，未经胃酸作用，呕出的则仅为鲜红或伴血块(xu kui)，如食管胃底静脉曲张破裂出血。黑便呈柏油样，是Hb的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。粘稠发亮，是由于硫化铁刺激肠粘膜分泌粘液，附着在表面所致。但当出血量大，肠内停留时间短可呈暗红色或鲜红色，似下消化道出血。,第二十五页，共六十九页。,（二）便 血,下消化道出血(ch xi)多为血便或暗红色大便，不伴呕血；但如果血在肠道内停留时间较长也可成黑便，多见于高位小肠出血。上消化道出血，如果出血量大、排出速度快，也可为暗红色大便。,第二十六页，共六十九页。,（三）失血性周围(zhuwi)循环障碍(Circulatory failure due to blood loss),出血量大，速度快，循环血容量回心血 心排血量 表现：出汗(ch hn)、头晕、心悸、恶心、口渴、晕厥等，脉细、血压、HR、皮肤湿冷、烦躁不安、意识模糊，严重休克，尿量,第二十七页，共六十九页。,（四）发 热,一般病人在休克控制后发热，38.0，持续35天。机制：不清楚。有人实验往狗肠内灌注血液并未发热。可能原因：1)肠内血液分解蛋白吸收(xshu)基础代谢率 2)周围循环衰竭贫血体温中枢功能障碍,第二十八页，共六十九页。,（五）血象(xuxing)变化,1)失血性贫血 出血早期，脾脏收缩RBC、Hb、HCT正常。34小时以后(yhu)，抗利尿激素、Ald分泌组织间液进入血管内血液稀释贫血。早期为正细胞正色素性贫血，其后转为大细胞性贫血，慢性失血则为小细胞低色素性贫血。贫血程度：与失血量、失血前有无贫血、出血后液体平衡状态有关。,第二十九页，共六十九页。,（五）血象(xuxing)变化,2)网织红细胞 24小时内，出血后47天可达515，然后下降。如出血未止，网织红细胞持续。可根据网织红细胞判断出血是否停止还是继续(jx)。3)WBC、BPC 大出血后，由于应激反应，大多数情况WBC可达12万/mm3，血止后23天正常。如不正常，可能有继发感染。肝硬化伴脾功能亢进，WBC、BPC不高。,第三十页，共六十九页。,（六）氮质血症,1)肠源性氮质血症：上消化道大出血后，肠内积血，血中BUN常增高。主要因为：消化道出血经细菌及消化酶作用,蛋白质分解产NH3，吸收后血中NH3，在肝脏合成尿素。一次出血后数小时开始升高，2448小时达高峰(14.3mmol/L)，出血停止(tngzh)后34天正常。,第三十一页，共六十九页。,2)肾前性氮质血症：如呕血为主，肠内积血少，而BUN 大出血后血容量肾小球滤过率BUN 补充血容量、纠正(jizhng)休克后好转。此为第一阶段，控制好，不进入第二阶段。3)肾性氮质血症：即第二阶段。大出血、休克肾小管缺血、变性、坏死急性肾衰BUN 在无持续、重复出血的情况下，BUN超过4天，补充血容量、纠正休克后BUN仍高，应考虑为肾性氮质血症。如无脱水、肾功能不全，BUN持续或34天不下降，表明再出血或继续出血。,第三十二页，共六十九页。,四、诊断(zhndun)(Diagnosis),第三十三页，共六十九页。,（一）消化道出血(ch xi)诊断的确立,根据呕血、黑便或仅黑便，呕吐物或黑粪潜血试验阳性，红细胞、血红蛋白、红细胞压积下降等检查，除外(chwi)假性呕血（上下呼吸道）、食物或药物所致黑便，可诊断为消化道出血。,第三十四页，共六十九页。,出血(ch xi)部位,出血颜色食道出血：呕血为主，一般为鲜血，量大，如混有胃酸可为暗红。胃出血：可表现为呕血、黑便或仅有黑便。少量呕血咖啡色或混有食物 大量呕血暗红或鲜红(xinhng)十二指肠出血：多为黑便，柏油便。出血量大，反流入胃可呕暗红色血液。,第三十五页，共六十九页。,（二）出血量的估计(gj),大便潜血阳性：5ml/日 黑便：50-100ml/日 呕血：胃内积血量250300ml出血量400ml：一般无全身症状出血量400500ml：可出现头晕、心慌、乏力等症状短时间内出血量1000ml：休克、死亡(烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢(szh)湿冷、脉细、脉压差下降，紫绀)。其中血压和心率是反映周围循环状态的关键指标。,第三十六页，共六十九页。,（三）出血是否(sh fu)停止的判断,1)反复呕血，胃管抽吸持续血性，呕血转为鲜红；2)黑便持续存在，次数增多，变稀，大便颜色暗红，肠鸣音；3)充分补液、补血(b xu)后 循环衰竭无改善或恶化；4)CVP波动或稳定后又下降；5)RBC、Hb、HCT下降，Ret；6)补液与尿量足够、肾功能正常时，BUN持续不降或再次；7)内镜下病灶有新鲜出血或渗血；8)选择性动脉造影阳性。,第三十七页，共六十九页。,（四）消化道出血的诊断(zhndun)方法,1)实验室检查：血常规、便潜血。肝硬化时WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液检查：三个作用：a、确定有无活动性出血；b、治疗；c、估计治疗效果。3)急诊内镜检查：有条件者为首选(shu xun)诊断方法。一般在出血后2448小时内进行，阳性率94。作用：a、诊断；b、内镜下治疗。准备：a、纠正休克；b、补充血容量；c、改善贫血；d、使用止血药物。,第三十八页，共六十九页。,4）胶囊内镜检查 可进行全消化道检查，是目前小肠出血的主要(zhyo)检查方法。5)X线钡餐、钡灌肠检查：出血停止，病情稳定数天后进行。缺点：不能发现浅表性病变。6)超声、CT、MRI检查：肝、胆、胰病变，胆道出血的诊断。,第三十九页，共六十九页。,6)选择性腹腔动脉造影：有创检查。适应证：a、原因不明的急性消化道出血；b、临床考虑内镜不能到达病变(bngbin)部位；c、不能接受急诊内镜，又需明确诊断。要求：每分钟出血量0.5ml。,第四十页，共六十九页。,7)吞线试验：100cm棉线，一端固定于颈部