2022年医学专题—第三篇-第五章-胸部检查第三节-肺和胸膜.ppt

第三篇 第五章 胸部(xin b)检查第三节 肺和胸膜,漳州卫生职业学院临床医学(yxu)与医学(yxu)技术系 内科教研室主讲 黄跃芬 高级讲师/医师,第一页，共五十五页。,第一节 胸部体表(t bio)标志,第一节 胸部体表标志一、骨骼标志 1、胸骨上切迹：位于胸骨柄的上方。2、胸骨柄：为胸骨上端(shn dun)略呈六角形的骨块。3、胸骨角：其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第5胸椎的水平。4、腹上角：为左右肋弓在胸骨下端会合处所形成的夹角。5、剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形。,第二页，共五十五页。,第一节 胸部(xin b)体表标志,6、肋骨(lig)：共12对。第11-12肋骨(lig)不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。7、肋间隙：为两个肋骨之间的空隙，用以标记病变的水平位置。8、肩胛骨：肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。此可作为后胸部计数肋骨的标志。9、脊柱棘突：是后正中线的标志。位于颈根部的第7颈椎棘突最为突出，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。10、肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成夹角。,第三页，共五十五页。,第一节 胸部体表(t bio)标志,二、垂直线标志 1、前正中线：为通过胸骨正中的垂直线。2、锁骨中线：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。3、胸骨线：为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。4、胸骨旁线：为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。5、腋前线：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。6、腋后线：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。7、腋中线：为自腋窝顶端(dngdun)于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。8、肩胛线：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。9、后正中线：即脊柱中线。为通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线。,第四页，共五十五页。,第一节 胸部体表(t bio)标志,三、自然陷窝和解剖区域 1、腋窝：为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。2、胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管(qgun)位于其后。3、锁骨上窝：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。4、锁骨下窝：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部。5、肩胛上区：为肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖的下部。6、肩胛下区：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。7、肩胛间区：为两肩胛骨内缘之间的区域。后正中线将此区分为左右两部。,第五页，共五十五页。,第一节 胸部体表(t bio)标志概述,（四）肺和胸膜的界限 1、肺尖：突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第1胸椎的水平，距锁骨上缘约3cm。2、肺上界：于前胸壁的投影呈一向上凸起的孤线。始于胸锁关节向上至第1胸椎水平，然后斩折向下至锁骨中1/3与内1/3交界处。3、肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。4、肺内侧界：左右肺内侧界位置(wi zhi)不同。5、肺下界：前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第6肋间隙，至腋中线处达第8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第10肋骨水平。,第六页，共五十五页。,第一节 胸部(xin b)体表标志,（四）肺和胸膜的界限 6、叶间肺界：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开，称为叶间隙。右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙称为斜裂。两者均始于后正中线第3胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与第4肋骨相交，然后向前下方延伸，止于第6肋骨与肋软骨的连接处。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。右肺上叶与中叶的分界呈水平位，称为水平裂。始于腋后线第4肋骨，终于第3肋间隙的胸骨右缘。7、胸膜：覆盖(fgi)在肺表面的胸膜称为脏层胸膜，覆盖(fgi)在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜。,第七页，共五十五页。,第二节 胸壁、胸廓(xingku)与乳房,一、胸壁1、营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌的发育。2、静脉：正常胸壁无明显静脉可见，当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉充盈或曲张。3、皮下气肿：胸部皮下组织有气体(qt)积存时谓之皮下气肿。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现捻发感或握雪感。4、胸壁压痛：正常情况下胸壁无压痛。肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者，胸壁受累的局部可有压痛。5、肋间隙：注意肋间隙有无回缩或膨隆。,第八页，共五十五页。,第二节 胸壁、胸廓(xingku)与乳房,（二）胸廓 1、正常胸廓：两侧大致对称。成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例(bl)约为1：1.5。小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等，故呈圆柱形。2、常见的异常胸廓，包括扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、胸廓一侧变形、胸廓局部隆起、脊柱畸形引起的胸廓改变。,第九页，共五十五页。,第二节 胸壁、胸廓(xingku)与乳房,（三）乳房 1、视诊：对称性、表观情况、乳头(rtu)、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝；2、触诊：包括被检查者的体位、触诊顺序及手法、硬度、弹性、压痛、包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）；3、乳房的常见病变：急性乳腺炎（红、肿、痛）。乳腺癌（早期皮肤内陷固定，典型呈橘皮样改变，乳头(rtu)可有血性分泌物）,第十页，共五十五页。,第三节 肺和胸膜(xingm),一、视 诊呼吸运动对于肺与胸膜疾病的诊断有一定帮助，观察时注意其频率、节律、深度及两侧是否相同。（一）正常呼吸运动 正常成人静息状态下，两侧基本对称，节律均匀，每分钟1620次。呼吸与脉搏(mib)之比约为1：4。生理情况下如运动后，可使呼吸增快。男性及儿童呼吸时，膈的运动起重要作用，胸廓下部及上腹部的动作比较明显，称腹式呼吸；女性呼吸时，其肋间肌的运动较为重要，称胸式呼吸。观察呼吸运动时，视线应与胸壁表面在同一平面。（二）呼吸运动的变化 呼吸频率、节律及深度方面的改变，不仅受肺部疾病的影响，而且也可由肺部以外的疾病所引起女性的呼吸以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。呼吸困难的体位可随引起呼吸困难的病因而不同，常见的有（端坐呼吸、转卧或折身呼吸、平卧呼吸三种。,第十一页，共五十五页。,第三节 肺和胸膜(xingm),1、呼吸频率的变化（1）、呼吸过速 呼吸频率超过24/分为呼吸过速可见于发热，疼痛，贫血，甲状腺功能亢进，心力衰竭等；一般体温升高(shn o)1，呼吸大约增加4次/分。（2）、呼吸过缓 呼吸频率低于12次/分。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量及颅内压增高等。,第十二页，共五十五页。,第三节 肺和胸膜(xingm),2、呼吸深度(shnd)的变化（1）、呼吸浅快 见于呼吸肌麻痹，肺部疾病等。（2）、呼吸深快 见于剧烈运动，情绪激动，过度紧张等。（3）、呼吸深慢 称为Kussmanl呼吸，见于糖尿病酮症酸遗毒，尿毒症酸中毒等。,第十三页，共五十五页。,第三节 肺和胸膜(xingm),3、呼吸节律（1）、潮式呼吸 又称Cheyne-stokes呼吸，其特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，继而(j r)出现一段呼吸暂停。这种周期性呼吸变化为潮式呼吸，每一周期长达30秒至2分钟，暂停期可持续530秒。这种呼吸节律变化是呼吸中枢兴奋性降低的表现，可见于脑炎，脑膜炎，颅内压升高，巴比妥中互等。（2）、间停呼吸 又称Biots呼吸。特点为有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，然后又开始呼吸，这种节律为间停呼吸，其临床意义同潮式呼吸，但呼吸中枢兴奋性降低的程度较潮式呼吸更为严重。（3）、抑制性呼吸 由于吸气时胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂的受到抑制，常见于胸膜炎，肋骨骨折等。（4）、叹息样呼吸 在一段下沉呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声，见于神经衰弱，精神紧张或抑郁症等。,第十四页，共五十五页。,第三节 肺和胸膜(xingm),二、触 诊 呼吸运动(yndng)度 语音震颤 胸膜摩擦感,第十五页，共五十五页。,第三节 肺和胸膜(xingm),（一）呼吸动度方法 检查时将两手掌平放于病人胸部的对称部位。两手拇指在前正中线相遇，当病人深吸气胸廓扩张时，两手即随胸廓扩张而外展，观察拇指与前正中线间隔距离，可判断胸廓两侧呼吸动度是否对称。表现(bioxin)正常时两侧动度对称。若一侧病变时，该侧呼吸动度减弱，健侧呼吸动度正常或由于代偿作用而增强。如胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张、大叶肺炎等疾病时均可引起患侧呼吸动度减弱。双侧动度减弱可见于肺气肿、双侧的胸膜炎、胸膜增厚等疾病。,第十六页，共五十五页。,第三节 肺和胸膜(xingm),（二）语音震颤（简称语颤）触诊检查语音震颤（Vocal tactile fremitus）是一种重要的检查方法。病人发出声音，音波产生的震动，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，医生可以用手触知，称为语音震颤。检查方法：医生两手掌或尺侧量缘轻贴在病人胸壁两侧对称部位，但不可用力压在胸壁上，以免减弱手掌的敏感性。让病人拉长声说一或阿可以感到一种颤动(chndng)的感觉，两手交替对比检查两侧是否相同，注意有无单侧、双侧或局部的增强减弱或消失。,第十七页，共五十五页。,第三节 肺和胸膜(xingm),影响语颤的因素：语颤的传导(chundo)与气管及支气管通畅与否，肺含气量多少，胸膜壁层及脏层是否相贴近，发音的强弱与语调高低，距音源的远近及胸壁的厚薄等有密切关系。1生理性语颤在正常情况下，一般男性较女性为强，成人较儿童为强，瘦者较胖者为强。同一胸廓的不同部位，语颤的强弱亦有所不同。前胸右上部较左上部略强，因右肺尖较靠近气管；前胸上部较下部略强，因前者距声门较近，后胸下部较上部为强，因上部骨骼及肌肉较厚，肩胛间区的语颤较强，因该区接近气管，但这些差别很小，常无诊断意义。,第十八页，共五十五页。,第三节 肺和胸膜(xingm),2病理性语颤（1）病理性语颤增强凡能增强声波传至胸壁的病理情况下，皆可出现语颤增强。主要见于：肺组织实变：如大叶肺炎因肺组织有炎症性浸润而实变，肺泡含气量显著减少，传导介质变为均匀，声音传导良好，因之语颤增强。肺组织受压：如胸腔积液的液面上方、肺组织受压变致密，肺胞含气量减少，故声音传导良好。肺空洞：靠近胸壁的大空洞（与支气管相通），因声波在空洞内共鸣，且空洞周围组织常有浸润，使语颤增强。（2）病理性语颤减弱(jinru)凡任何阻碍声波传至胸壁者，均可引起语颤减弱或消失。主要见于：支气管阻塞：如阻塞性肺不张。肺泡内含气过多：如肺气肿。胸膜病变 胸腔积液、气胸、胸膜增厚。,第十九页，共五十五页。,第三节 肺和胸膜(xingm),（三）胸膜摩擦感 正常(zhngchng)人无胸膜摩擦感，当胸膜有炎症或肿瘤浸润时，因有大量纤维蛋白沉着，胸膜失去正常(zhngchng)的润滑状态，变为粗糙不平，当深呼吸时，壁层和脏层摩擦，可在胸壁上触到一种颤动感觉，屏气时消失。触到胸膜摩擦感时，也可听到胸膜摩擦音。,第二十页，共五十五页。,第三节 肺和胸膜(xingm),三、叩 诊叩诊音（正常、异常(ychng)）、肺界肺下界移动度,第二十一页，共五十五页。,第三节 肺和胸膜(xingm),（一）叩诊的方法与顺序 指指叩诊法 体位 病人宜采取坐位或仰位。解开衣服，肌肉放松，呼吸均匀。检查前胸时，胸部前挺；检查背部时，病人头向前略垂，躯干稍向前弯，两肩自然下垂，两手置于膝上，必要时两手抱对侧肩部或肘部，以使背部平坦。顺序 先胸后背，自上而下，左右对比，即由肺尖部向下，沿肋间由前向后进行叩诊，注意辨别轻微叩诊音的变化。方法 叩诊前胸及两侧时，板指应与肋间平行。叩背部板指可与脊柱平行，叩肩胛下角水平以下的部位(bwi)时，板指仍保持与肋间隙平行。叩诊力量要均匀一致,叩诊的轻重应视被检查部位(bwi)胸壁的厚薄，肌肉的状态而定。,第二