2022年医学专题—第三章-外科病人的体液失调.ppt

第三章 外科病人的体液(ty)失调,长江大学(dxu)临床医学院 外科教研室,第一页，共六十七页。,第一节 概述 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体(jt)正常代谢和各器官功能正常运行的基本保证。,第二页，共六十七页。,体液(ty)的组成,体液(ty),细胞(xbo)外液（20%）,细胞内液（男40%，女35%）,组织间液,血浆（5%）,功能性细胞外液,非功能性细胞外液,第三页，共六十七页。,功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，有着很大的作用(zuyng)。故又称为功能性细胞外液。无功能性细胞外液：有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。,第四页，共六十七页。,离子(lz)：细胞外液中主要 阳离子:Na 阴离子 CI HCO3 蛋白质 细胞内液中主要 阳离子 K Mg 阴离子:HPO4,2+,2-,第五页，共六十七页。,一、体液平衡和渗透压调节体液及渗透压的稳定是由神经(shnjng)-内分泌系统调节的1.体液渗透压的稳定:神经内分泌系统2.血容量的恢复和维持:肾素醛固酮系统,第六页，共六十七页。,第七页，共六十七页。,二、酸碱平衡的维持 机体正常的生理活动和代谢功能(gngnng)需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆动脉为7.400.05维持酸碱平衡 1缓冲系统 HCOHCO 2肺系统 CO排出 3肾系统 NaH 交换，排HCO 重吸收排出尿酸化排,第八页，共六十七页。,三、水、电解质、酸碱平衡在外科的重要性1手术方面(fngmin)围手术期的体液平衡是手术成败的基本保证2急危重症忽视水电平衡即易发生MODS 3伴内科慢性疾病，水电平衡难维持更容易出现术后并发症,第九页，共六十七页。,第二节 体液代谢的失调 体液平衡(pnghng)失调表现为三个方面，即容量失调、浓度失调和成分失调1容量失调：等渗体液的丢失或增加2浓度失调：细胞外液中的水分减少或增加3成分失调：除细胞外液钠外，其他离子的减少或增加,第十页，共六十七页。,一、水和钠的代谢(dixi)紊乱（脱水）,定义：细胞外液的容量(rngling)不足称为脱水，因体液容量取决于水的多少 又称缺水。,第十一页，共六十七页。,分类 根据钠在脱水过程中的含量分为：等渗性缺水（又称急性(jxng)缺水，混合性缺水）血钠浓度 渗透压无明显改变的细胞外液减少，外科病人最常见。低渗性缺水（又称慢性缺水，继发性缺水）血钠浓度低 渗透压低的细胞外液减少高渗性缺水（又称原发性缺水）血钠浓度高 渗透压高的细胞外液减少,第十二页，共六十七页。,病因(bngyn),1等渗性脱水：消化液急性(jxng)丢失 体液丧失在感染区或软组织内3高渗性脱水：摄入水分不够 水分丧失过多,2低渗性脱水：胃肠道消化液持续丢失 大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂 等渗性脱水补水(b shu)过多,第十三页，共六十七页。,脱水的常见(chn jin)原因,第十四页，共六十七页。,细胞(xbo)内液外移,尿量,血循环量,入血循环,肾血管(xugun)收缩,血管(xugun)收缩,细胞外液容量,细胞内、外液缺水,重要器官功能衰竭MODS,病理生理,主供心、脑、肺、肝等血供,死亡,第十五页，共六十七页。,临床表现表现与细胞外液的丢失多少、血钠的改变程度、发生的快慢(kuimn)有关1中枢神经系统 等渗性 体液丢失 6%淡漠、嗜睡、休克低渗性 头晕、视觉模糊 软弱乏力高渗性 烦躁不安、躁狂、谵妄、昏迷,第十六页，共六十七页。,临床表现,2胃肠系统等渗性 恶心、厌食 呕吐 腹胀低渗性 恶心 呕吐 舌边齿痕高渗性 口渴、唇舌(chnsh)干燥 唾液少,第十七页，共六十七页。,临床表现,3心血管系统(xtng)等渗性 浅静脉萎陷 心率加快 低血压、休克低渗性 脉软弱 血压不稳高渗性 心率加速 血压偏低,第十八页，共六十七页。,临床表现,4其他(qt)等渗性 尿少 皮肤弹性弱，尿比重增高低渗性 尿少 尿钠减少，尿比重降低高渗性 体温增高 口唇皮肤干燥 尿少 尿比重增高,第十九页，共六十七页。,诊断1病因调查分析 2临床观察指标(zhbio)中枢、胃肠、心血管、其它。3实验室检查 RBC压积、RBC计数、H高于正常值 正常值135145/L 低渗 135/L 高渗 150/L 等渗 135150/L,血钠测定(cdng),第二十页，共六十七页。,预防 积极(jj)处理和治疗原发病是防治缺水的最根本措施，如肠梗阻。,第二十一页，共六十七页。,治疗1原则：缺什么(shn me)？补什么(shn me)。2基础需要量,钠：45g钾：34g,第二十二页，共六十七页。,3 缺水后需要的额外液体(yt)补充量 水补充量=RBC压积（测定值正常值)体重（K）0.2 根据临床症状 中度缺水=体重 5%重度缺水=体重 7%根据医嘱和护理记录单 胃肠减压量、引流管量、尿量、排汗量、敷料渗出量等估算,第二十三页，共六十七页。,4调整(tiozhng)血钠需要量低渗缺水钠盐需要量（）=（血钠正常值测定值）体重 0.6（女0.5）（1克氯化钠约等于 17 和）高渗缺水补水量（ml）=（血钠测定值正常值）mmol/L 体重Kg K K为常数 男=4 女=3 婴儿=5,第二十四页，共六十七页。,5补液中的注意事项防治缺水 能经胃肠道最好且安全 其次静脉 根据计算的液体要参考病人的全身情况选择剂型和速度输液量 第一个24小时输日基础(jch)需要量+1/2额外需要量第二个24小时再输当日基础需要量+剩余1/2额外量补液过程中 要同时兼顾低钾血症、酸中毒等的治疗,第二十五页，共六十七页。,水过多,是指由于水分摄入超过排出，造成体液，主要是细胞外液的容量(rngling)过多，又称水中毒。血浆水分相对较多而血钠浓度降低，故又称稀释性低钠血症。,第二十六页，共六十七页。,原因(yunyn),1、抗利尿激素分泌过多，接受过多的静脉输液。2、肾功能不全，接受过多的静脉输液。3、低渗性脱水晚期由于胞外液低渗，细胞外液向细胞内转移。可造成(zo chn)细胞内水肿，如此时输入大量水分就可引起水中毒。,第二十七页，共六十七页。,临床表现和诊断(zhndun),主要表现为循环负荷过重和中枢神经(zhngshshnjng)系统的症状。,第二十八页，共六十七页。,中枢神经系统(xtng)症状,脑症状出现最早而且突出，可发生(fshng)各种神经精神症状，严重者可因发生(fshng)脑疝而致呼吸心跳骤停。,第二十九页，共六十七页。,预防(yfng)和治疗,预防重于治疗。治疗主要运用(ynyng)脱水利尿剂。,第三十页，共六十七页。,二、体内(t ni)钾的异常,（一）低钾血症 定义(dngy)：血清K3.5mmol/L引起的以肌细胞功能障碍为主的病症，称为低钾血症,第三十一页，共六十七页。,病因1.长期禁食、进食量不足2.补液超过4天未补钾3.呕吐、持续胃肠减压(jin y)、小肠瘘等4.钾从肾排出过多5.钾向细胞内转移,第三十二页，共六十七页。,临床表现1、肌无力 四肢软弱无力，逐渐躯干和呼吸肌2、肠麻痹 厌食、恶心呕吐、腹胀肠蠕动消失(xiosh)3、神经系统 腱反射减退或消失，软瘫4、心脏传导阻滞和节律异常 典型心电图早期T波降低、变宽、变平或倒置随后ST段降低，QT间期延长、U波,第三十三页，共六十七页。,诊断 根据缺钾病史(bn sh)、临床上肌无力、胃肠道 症状、心电图改变、血钾3.5mmol/L。,第三十四页，共六十七页。,治疗1、积极治疗原发病，减少或中止(zhngzh)钾继续丢失2、补钾 口服氯化钾 12g/天；静滴10%氯化钾：每500ML液体加入 1015ml，日量68g。,第三十五页，共六十七页。,注意事项（）口服安全；（）静脉补钾：浓度不过（0.3%）；速度不过快（60gtt/min），严禁静推；量不过大（36g/d,最多68g/d）；见尿补钾（40ml/h）；大量补充钾盐时最好(zu ho)作心电图监测。,第三十六页，共六十七页。,（二）高钾血症 定义：血清钾5.5mmol/L称为高钾血症，是一种短时间内可危及生命的体液(ty)失衡,第三十七页，共六十七页。,病因 进入体内的钾量过多 肾排钾功能减退(jintu)细胞内钾移出 缺氧、溶血、酸 中毒、重度感染、创伤,第三十八页，共六十七页。,临床表现 早期:模糊或淡漠、感觉(gnju)异常、四肢软弱 严重:皮肤苍白、低血压、湿冷、心跳缓慢、心律不齐甚至骤停心电图 T波高而尖、QT间期延长、QRS波增宽、PR间期延长,第三十九页，共六十七页。,诊断(zhndun)根据高钾病史，尤其有肾功不全 有神志和心功能表现心电图改变 血钾5.5mmol/L,第四十页，共六十七页。,治疗 1、立即停用一切含钾的溶液、药物和食物 2、排除体内蓄积的钾 使钾暂时转入细胞(xbo)内 阳离子交换树脂的应用 透析疗法 抗心律失常 10%葡萄糖酸钙20ml静滴,第四十一页，共六十七页。,三、低钙血症,当血清钙降低（2mmolL，正常值为2.252.75 mmolL）引起神经(shnjng)肌肉兴奋性增高的症状称低钙血症。,第四十二页，共六十七页。,病因(bngyn),急性(jxng)重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、甲状旁腺功能减退、胰瘘或小肠瘘。,第四十三页，共六十七页。,临床表现和诊断(zhndun),主要表现为神经肌肉的兴奋性增加，根据病因(bngyn)和临床表现，血清钙低于正常，可确诊。,第四十四页，共六十七页。,预防(yfng)和治疗,积极(jj)治疗原发病，并补充钙剂。,第四十五页，共六十七页。,第三节 酸碱平衡(pnghng)的失调,第四十六页，共六十七页。,一、代谢性酸中毒最为常见，由于酸性物质的积聚或产生过多，或体内(t ni)HCO3丢失过多（正常值为24 mmol/L）,第四十七页，共六十七页。,PH7.45 代谢性碱中毒 体内HCO3增加 呼吸性碱中毒 体内pCO2减少如果同时存在(cnzi)上述两种酸碱失调，称为混合性酸碱平衡失调,第四十八页，共六十七页。,病因(bngyn),（）碱性(jin xn)消化液丢失（）酸性物质过多（）肾功能不全,第四十九页，共六十七页。,临床表现,呼吸深而快 RR 4050次/分 酮味（烂 苹果味）疲乏、眩晕、嗜睡、烦躁面色潮红(chohng)、RH下降 BP偏低严重神志不清、昏迷对称性肌张力减退、腱反射减弱,第五十页，共六十七页。,诊断病史、临床、血气分析PH7.35HCO325mmol/L（代偿(di chn)期PH可正常，但PCO2、HCO3、BE均降低。）,第五十一页，共六十七页。,治疗:解除病因和纠正缺水轻度酸中毒一般(ybn)不需治疗5%NHCO3需要量（）=（CO2-CP正常值-测定值）2.24体重0.5,第五十二页，共六十七页。,二、代谢性碱中毒,1.病因:酸性胃液丢失过多 碱性(jin xn)药物使用过多 使用利尿剂后 缺钾,第五十三页，共六十七页。,2.临床表现:呼吸变浅变慢 嗜睡、谵妄(zhnwng)、神经错乱 严重时昏迷,第五十四页，共六十七页。,3.诊断:病史、临床、血气(xuq)分析a.PH7.45 b.HCO3 25mmol/L（代偿期PH可正常，但HCO3、BE增高）,第五十五页，共六十七页。,4.治疗:因丢失胃酸过多或使用(shyng)利尿剂引 起先输等渗盐水，当尿量40mL/h，测定CI、K，根据测定值决定是否补充KCl 酸需要量（mmol）=（Cl正常值测定值）体重 0.2=（HCO3测定值-正常值）体重0.4,第五十六页，共六十七页。,5.注意事项:按公式(gngsh)计算出的需要量一般第一天只给1/2量,第五十七页，共六十七页。,呼吸(hx)性酸中毒,因肺泡通气功能障碍，不能有效排出体内生成(shn chn)的CO2，使体内CO2蓄积造成PCO2增高，PH值降低，称呼吸性酸中毒