2022年医学专题—第23章利尿药.ppt

第二十三章 利尿药和脱水(tu shu)药,利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出、增加尿量、消除水肿(shuzhng)的药物。,第一节 利尿药,第一页，共五十七页。,第二页，共五十七页。,第三页，共五十七页。,第四页，共五十七页。,一、利尿药作用的肾泌尿生理学基础尿液的生成是通过肾小球滤过(l u)、肾小管和集合管再吸收及分泌而实现的。,第五页，共五十七页。,第六页，共五十七页。,约 99%的原尿在肾小管被再吸收(xshu)。因此增加肾血流量及小球滤过率的药物可利尿，但作用极弱。,(一)肾小球滤过(l u),血液(xuy)流经肾小球,原尿（180L）,终尿量（1-2L）,肾小管和集合管重吸收,肾小管和集合管重吸收,第七页，共五十七页。,第八页，共五十七页。,(二)肾小管和集合管的重吸收和分泌(fnm)功能1.近曲小管 重吸收 60%70%Na+。吸收机制：Na+通过被动转运进入上皮细胞内 Na+和 H+反向转运，小管上皮细胞分泌的 H+与管腔内的 Na+按 1:1 进行交换，H+的产生来自 H2O 与 CO2 所生成的 H2CO3，这一反应需上皮细胞内碳酸酐酶的催化，然后 H2CO3 再解离成 H+和 HCO3-，H+将 Na+换入细胞内，然后由 Na+泵将 Na+送至组织间液。,第九页，共五十七页。,第十页，共五十七页。,碳酸酐酶抑制药通过减少 H+生成，抑制 Na+-H+交换促进Na+、水排出而产生利尿(l nio)作用。能量来源：钠泵(K+、Na+、-ATPase)驱动,第十一页，共五十七页。,第十二页，共五十七页。,3.髓袢升支粗段 原尿中30%35%的 Na+被重吸收。是高效利尿药的重要(zhngyo)作用部位（呋塞米）K+-Na+-2Cl-共同转运(co-transport)系统：将 2 个 Cl-，一个 Na+和一个 K+同向转运到细胞内。,2.髓袢降支细段 对水通透(tn tu)，对 Na+和尿素不通透。,第十三页，共五十七页。,第十四页，共五十七页。,第十五页，共五十七页。,转运动力：动力来自间液侧K+、Na+-ATP酶对胞内Na+的泵出作用(zuyng)，即共同转运的能量来自Na+浓度差的势能，进入胞内的Cl-，通过间液侧离开细胞，K+则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成K+的再循环。,第十六页，共五十七页。,浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合(jh)管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合(jh)管，大量的水被再吸收回去、尿液浓缩。,稀释功能：原尿流经髓袢升支时，随着(su zhe)NaCl的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗。,第十七页，共五十七页。,4.远曲小管吸收(xshu)原尿 Na+约 5%10%。方式：Na+-Cl-同向转向机制 噻嗪类,第十八页，共五十七页。,第十九页，共五十七页。,第二十页，共五十七页。,5.集合(jh)管 吸收原尿 Na+约 2%5%。主细胞和插入细胞方式：Na+-K+交换过程：Na+-H+交换：,第二十一页，共五十七页。,第二十二页，共五十七页。,第二十三页，共五十七页。,ADH 促进(cjn)水的重吸收,第二十四页，共五十七页。,第二十五页，共五十七页。,第二十六页，共五十七页。,1.高效利尿药 主要作用(zuyng)于髓袢升支粗段，干扰 K+-Na+-2Cl-同向转运，如呋塞米等。2.中效利尿药 主要作用于远曲小管近端，影响 Na+-Cl-同向转运系统，如噻嗪类等。3.弱效利尿药 主要作用于远曲小管末端和集合管，如螺内酯、氨苯蝶啶等。,二、用利尿药的分类(fn li),按作用(zuyng)部位和强度利尿药分为三类：,第二十七页，共五十七页。,（一）高效(o xio)利尿药,三、常用(chn yn)利尿药,口服后迅速吸收，约 0.5 h 生效，12 小时达到高峰(gofng)，持续 68 h。约 98%与血浆蛋白结合，约 66%以原形从尿中排出。个体差异大,呋塞米（furosemide速尿）,药动学,第二十八页，共五十七页。,药理作用1.利尿作用：作用迅速、强大而短暂。机制：抑制肾小管髓袢升枝粗段K+-Na+-2Cl-共同转运(co-transport)系统，妨碍 NaCl 的重吸收，抑制了 稀释功能；浓缩功能。K+-Na+、H+-Na+交换增加2.扩血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力(zl)，增加肾血流量 对急性肾功能衰竭有利。,第二十九页，共五十七页。,第三十页，共五十七页。,1、严重水肿(shuzhng)：2、急性肺水肿和脑水肿：3、急性肾衰竭：4、加速毒物排出：,临床(ln chun)应用,第三十一页，共五十七页。,1.水与电解质紊乱 低血容量：低血钾：低血钠：低氯碱血症：注意(zh y)纠正低血Mg2+,不良反应,低血钾：,第三十二页，共五十七页。,2.高尿酸血症：与尿酸竞争排泄3.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退(jintu)或暂时 性耳聋，肾衰者易发生。4.其他：胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹 部不适，大剂量时尚可出现胃肠 出血。过敏反应。,第三十三页，共五十七页。,药物相互作用 氨基(nj)苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。与糖皮质激素和用易导致低血钾。华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。,第三十四页，共五十七页。,(二)中效利尿药 噻嗪类利尿药噻嗪类(thiazides)利尿药基本(jbn)结构相似。利尿药作用从弱到强的顺序依次为：氯噻嗪(chlorothiazide)氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)苄氟噻嗪(bendroflumethiazide)环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。氯酞酮(chlortalidon)无噻嗪环结构，但其药理作 用相似,第三十五页，共五十七页。,第三十六页，共五十七页。,体内(t ni)过程口服吸收良好，吸收率 80%。（氯噻嗪吸收率只有 30%35%，稍差）排泄 肾小球滤过及近曲小管分泌 少量由胆汁排泄。,第三十七页，共五十七页。,药理作用1.利尿作用 中等强度利尿机制：作用于髓袢升枝粗段皮质部(远曲小管开始部位)干扰 Na+、Cl-共同转运系统，减少NaCl的重吸收。对碳酸酐酶有轻度(qn d)抑制作用，抑制 H+-Na+交换，略增加 HCO3-的排泄。同时伴有 K+的丢失。,第三十八页，共五十七页。,2.降压作用：排钠利尿降低血管对CA的敏感性3.抗尿崩症 降低血钠浓度，减轻渴感，使饮水减少，而发挥抗利尿作用。抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合(jh)管细胞内 cAMP 的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。,第三十九页，共五十七页。,临床应用1.水肿 是轻中度心性水肿首选利尿药。与强心甙合用时应注意补钾。对严重肾功能不全者疗效(lioxio)差。肝功能不全慎用。2.降血压 与其他降压药合用效果较好。3.尿崩症 轻型，重型疗效差。4.其他 治疗高尿钙症和骨质疏松,第四十页，共五十七页。,不良反应1.电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症等。高血氨，表现为恶心、呕吐、腹胀和肌无力，肝硬化患者慎用。2.高尿酸血症及高尿素氮血症 3.高血糖 抑制了胰岛素的释放(shfng)和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。4.脂质代谢紊乱5.其他 偶有过敏反应、粒细胞及血小板减少。,第四十一页，共五十七页。,(三)低效利尿药留钾利尿药螺内酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride),第四十二页，共五十七页。,螺内酯(spironolactone)作用与用途 利尿作用弱，起效慢而维时久留，仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用。属留钾性利尿剂。机制：结构与醛固酮相似，螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成(hchng)，因此螺内酯能抑制 Na+-K+交换，减少 Na+的再吸收和钾的分泌，表现出排 Na+留 K+作用。用于伴醛固酮升高的水肿，与丢钾性利尿剂合用可预防低血钾,第四十三页，共五十七页。,第四十四页，共五十七页。,醛固酮：作用于远曲小管细胞，与胞浆受体结合成醛固酮-受体复合物，然后移入胞核，并诱导特异 mRNA的形成，后者促进(cjn)一种能调控管腔膜对 Na+、K+通透性的蛋白质的合成等。,不良反应久用可引起(ynq)高血钾，尤当肾功能不良时，肾功能不良者禁用。性激素样副作用。,第四十五页，共五十七页。,氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride)二者结构不同但作用相同。作用和用途作用于远曲小管及集合管，阻滞 Na+通道(tngdo)而减少 Na+的再吸收，抑制 K+-Na+交换，排钠增加利尿。K+排泄减少。单用效果差，与噻嗪类合用。不良反应长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏 氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。,第四十六页，共五十七页。,第四十七页，共五十七页。,四、利尿药的临床(ln chun)应用原则,1、心源性水肿 水钠潴留 2、肾源性水肿3、肝性水肿 血浆胶体渗透压下降；醛固酮灭活能力(nngl)下降4、急性肺水肿和脑水肿5、急性肾功能衰竭,第四十八页，共五十七页。,又称渗透性利尿药（osmotic diuretics）是指能使组织脱水的药物。多为体内(t ni)不被代谢，经肾小球滤过而不被肾小管重吸收的小分子化合物。包括：甘露醇 山梨醇 高渗葡萄糖等。,第二节 脱水(tu shu)药,第四十九页，共五十七页。,第五十页，共五十七页。,特点：易经肾小球滤过；不易被肾小管再吸收；在体内不被代谢；不易从血管透入组织液中。大量静脉给药时，可升高(shn o)血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。,第五十一页，共五十七页。,甘露醇（mannitol）临床用20%的高渗溶液。药理作用1脱水(tu shu)作用：口服吸收极少。静注后，不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。2利尿作用：,第五十二页，共五十七页。,第五十三页，共五十七页。,临床应用1.预防急性肾功能衰竭 维持足够的尿流量 稀释有害物质 改善急性肾衰早期(zoq)的血流动力学变化2.脑水肿及青光眼 脑水肿首选药 降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。,第五十四页，共五十七页。,不良反应注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。禁用(jn yn)于慢性心功能不全者，因可增加循环血量而增加心脏负荷。,第五十五页，共五十七页。,第五十六页，共五十七页。,内容(nirng)总结,第二十三章 利尿药和脱水药。尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管和集合(jh)管再吸收及分泌而实现的。主细胞和插入细胞。氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。2.高尿酸血症及高尿素氮血症。多为体内不被代谢，经肾小球滤过而不被肾小管重吸收的小分子化合物。大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用。注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊,第五十七页，共五十七页。,