2022年医学专题—章-妊娠和哺乳期合理用药.ppt

第八章 妊娠期合理(hl)用药,第一页，共八十页。,2010-03-19 09:19 作者:piaoyu261 因为医护人员的操作失误，一支本该注射给大人的杜冷丁被注射到刚出生的婴儿体内，导致婴儿夭折。3月14日凌晨3时，宁强县医院妇产科2床产妇刘某的家属向妇产科值班医生郑某反映，前一天出生的男婴呼吸急促、吃奶费力。值班医生仔细检查，并请儿科值班医生会诊，认为新生儿无异常，并下医瞩继续(jx)严密观察。同科室30床病人袁某(剖宫产术后第二天)反映手术切口疼痛，郑某给袁某开医瞩单：杜冷丁100毫克肌肉注射，并且口头叮瞩值班护士张瑞(临聘护士，于2009年通过护士资格考试)执行。张瑞没认真查对医瞩，于14日凌晨3时25分误将本应注射给30床袁某的100毫克杜冷丁注射给2床刘某的新生儿。注射后，新生儿出现脸色发青的症状，值班医生和护士立即将患儿送到儿科抢救，同时报告医院领导。院领导立即组织抢救，采取胸外心脏按摩、人工呼吸、应用呼吸兴奋剂抢救，但新生儿于14日凌晨4时40分抢救无效死亡。,医护人员误注杜冷丁导致(dozh)新生儿夭折,第二页，共八十页。,3,妊娠期用药(yn yo)问题受到重视的原因,化学合成药物(yow)的不断增加，有的药物(yow)在妊娠期的使用已发现有致畸作用。妊娠期用药的情况普遍存在，知情/不知情/主动/被动。烟、酒、药瘾、放射等因素对子代健康影响的认识逐渐深化。妊娠期中药的应用也存在隐患。,2023/6/27,第三页，共八十页。,4,妊娠期用药(yn yo)数量,2023/6/27,第四页，共八十页。,5,典型(dinxng)事例（）,反应停(Thalidomide)：镇静、催眠药。50年代末在西德、英国等地开始(kish)使用，孕妇为用药对象之一。澳大利亚首先有一组报道，肢体缩短合并或完全缺失。德国：1959-1963年报告 13000多例 1962年5月1963年3月，仅仅10个月中，西德就有5500名“海豹儿”出生，还有相当多孕妇出现流产、早产和死产不包括在内。,2023/6/27,第五页，共八十页。,6,典型(dinxng)事例（）,己烯雌酚(Diethylstilbestrol,DES,乙底酚)50年代初在早期妊娠时曾以大量DES治疗流产，量达 1-300mg/日。1953年已有研究证明其无效性。60年代发现曾在早期妊娠时用DES的孕妇与其子代的女性在以后(yhu)发生阴道腺病及阴道透明细胞癌（6-27）。1971年FDA禁止使用。,2023/6/27,第六页，共八十页。,湖北发现首例“人鱼胎儿(ti r)”双腿粘连2012年,羊水是超声检查中必不可少的“透声窗”，对清晰成像起重要作用。正常怀孕26周的孕妇应有300-400ml羊水。但该孕妇几乎(jh)没有羊水。从胎儿头部开始依序扫查，扫到上腹部时发现明显异常胎儿没有胃泡。双肾、膀胱及外生殖器等重要器官全部没有。下肢自髋部往下融为一体，只有一条腿，没有臀沟。据此初步认定胎儿为“美人鱼综合症”（也称作“人鱼综合症”、“并腿畸形综合症”）.“美人鱼综合症”以肛门闭锁、泌尿生殖系统异常、下肢发育不全为主要特征，因患儿两腿粘连或完全融合，形似童话中的美人鱼而得名。这种病症极其罕见，出现概率仅为1.67/10万。,人鱼胎儿(ti r)的CT片,第七页，共八十页。,8,药物对妊娠(rnshn)的影响,2023/6/27,“全”或“无”的影响，即自然(zrn)流产或无影响。,是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最易受药物影响(yngxing)，发生严重畸形。,仍有一些结构和器官未完全形成，会造成某些畸形（腭和生殖器）。,主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。,第八页，共八十页。,9,一、妊娠期药代动力学特点(tdin),2023/6/27,第一节 妊娠期母体药物(yow)代谢动力学,第九页，共八十页。,10,妊娠期药物(yow)的吸收,1.药物口服时，生物利用度与其吸收相关。早孕时呕吐频繁的孕妇，口服药物的效果更受影响。临产孕妇口服给药，胃内残留量多影响吸收。妊娠期由于雌、孕激素分泌增多，致使胃酸和胃蛋白酶(wi dn bi mi)分泌减少(早期及中期)，分泌增多(晚期)，胃排空延迟、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。,2023/6/27,但由于药物通过肠道时间延长，使难溶性药物的吸收程度增加，提高生物(shngw)利用度，如地高辛。,第十页，共八十页。,11,妊娠期药物(yow)的吸收,2.心输出量增加，肺通气过度，肺潮气量和肺泡交换量增加，使吸入性药物如麻醉药的吸收加快并增多。3.孕妇滴鼻给药易吸收；阴道栓剂、霜剂、软膏、灌洗液等制剂中药物可由阴道黏膜吸收加快并增多。皮肤用药如控释贴片、酊剂(dngj)、搽剂、油膏及洗剂等的透皮吸收增加。,2023/6/27,第十一页，共八十页。,12,妊娠期孕妇血容量约增加3550，血浆增加多于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均(pngjn)增加8000ml，故妊娠期药物分布容积明显增加。,妊娠期药物(yow)的分布,2023/6/27,1.血浆容量的扩大(kud)2.血浆蛋白浓度的减低,第十二页，共八十页。,13,药物(yow)与蛋白结合,妊娠期血容量增加，白蛋白浓度降低，使药物分布容积增大。血容量增加，血浆蛋白被稀释，造成(zo chn)生理性血浆蛋白浓度低下。同时，很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇药效增高。体外试验游离型增加的常用药物有：地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸、磺胺异噁唑等。,2023/6/27,第十三页，共八十页。,14,妊娠期药物(yow)的代谢,妊娠期孕激素分泌量增加的影响，使胆汁淤积，药物排除减慢；妊娠期肝血流量的改变不大，但可诱导或抑制肝微粒体酶活性。a.妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。b.茶碱的代谢(dixi)受到抑制，易产生蓄积中毒。,2023/6/27,第十四页，共八十页。,15,妊娠期药物(yow)的排泄,妊娠时肾血流量的增加约25%-50%，肾小球滤过率增加约50-70%，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快。晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢(jin mn)减少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。,2023/6/27,硫酸镁、地高辛、碳酸锂、庆大霉素、氨苄西林,第十五页，共八十页。,16,二、妊娠期妇女(fn)用药注意,妊娠期用药(yn yo)原则妊娠早期用药 妊娠中期和晚期用药注意分娩期用药注意,2023/6/27,第十六页，共八十页。,17,妊娠期用药(yn yo)原则,必须有明确诊断和具有确切的用药指征。权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可能的损害之间的利弊后再用药。当必须用药时也应尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物，且采用适当剂量(jling)、正确的给药途径及合适的给药间隔时间，最好进行血药浓度监测，以更好地调整用药剂量。尽量避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方，因这些多属未经对胎儿及新生儿影响的充分验证。,2023/6/27,第十七页，共八十页。,冯远征讲述(jingsh)浴血的母爱,2006年12月27日，在武汉发生了一起严重(ynzhng)的车祸。一辆中巴车与一辆装载烧碱的大型罐车迎面相撞，车体严重(ynzhng)损毁。整车烧碱倾泻而出，造成9人不同程度的伤亡。而幸存者当中受伤最严重的，是湖北省仙桃市某剧团的一名花鼓戏演员熊丽。车祸发生那天，熊丽已经怀有6个多月的身孕。熊丽的伤势严重，全身上下几乎所有皮肤都已经被烧碱烧焦，面部化学烧伤面积达80%，唯独腹部皮肤上留有两个清晰的手印。车祸瞬间，熊丽用双手护住了胎儿。而生死关头，熊丽为了让腹中胎儿不受影响，拒绝使用抗生素，任由浑身被烧碱腐蚀灼伤的创面日渐恶化、腐烂。整整37个日日夜夜，这位坚强而伟大的母亲，时时刻刻承受着常人无法想象的钻心彻骨疼痛。她以惊人的忍耐力，在不使用任何麻醉及止疼药品的情况下，历经两次血肉剥离的“剔腐削痂”手术，终于等来了腹中胎儿的那一声啼哭。,第十八页，共八十页。,车祸瞬间，熊丽用双手护住了胎儿，奇迹般的让孩子未受伤害；而生死关头，熊丽更为了让腹中胎儿不受影响，拒绝使用抗生素，任由浑身被烧碱腐蚀灼伤的创面日渐恶化由于错过了化学(huxu)烧伤的最佳治疗期，曾经美丽的花旦容颜尽毁。这位母亲再也不愿穿戴上心爱的凤冠霞帔、登上昔日的舞台。,贝因美母爱(m i)总动员 真情耀中华,第十九页，共八十页。,20,妊娠(rnshn)早期用药,着床前期虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期的流产，不必过分忧虑。在妊娠的3-12周左右(zuyu)，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器官畸形。妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。,2023/6/27,第二十页，共八十页。,21,妊娠中、晚期(wnq)用药,此期间胎儿绝大多数器官已形成(xngchng)，药物对胎儿的致畸的敏感性降低、可能性减少，但对尚未分化完全的器官系统，如生殖系统，牙齿等仍可能受到药物的损害。神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的损害影响一直存在。孕妇服用己烯雌酚致其子代的女性在青春期生殖道畸形或阴道腺癌,2023/6/27,第二十一页，共八十页。,22,在妊娠的整个过程中，母体-胎盘-胎儿形成(xngchng)一个生物学和药代动力学的单位，三者中胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用。,胎盘对药物(yow)的转运和代谢,2023/6/27,第二节 胎盘(tipn)药代动力学,第二十二页，共八十页。,23,2023/6/27,第二十三页，共八十页。,24,药物(yow)在胎盘的转运部位,胎盘有代谢和内分泌功能，具有生物膜特性，由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成(guchng)，相当多的药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内。药物在胎盘的转运部位是血管合体膜(vasculo-syncytical membrane，VSM)，膜的厚度与药物的转运呈负相关，与绒毛膜表面积呈正相关。妊娠晚期VSM厚度仅为妊娠早期的10左右。,2023/6/27,合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛(rngmo)间质、毛细血管基底膜、毛细血管内皮细胞,第二十四页，共八十页。,25,胎盘的药物(yow)转运,扩散作用 脂溶性扩散，被动转运：简单扩散胎盘药物转运的主要(zhyo)方式。O2 CO2 琥珀胆碱 安替匹林 膜孔滤过 少见。只容许分子量小于100Da的药物或物质通过易化扩散 不消耗能量 葡萄糖、铁经过胎盘转运（果糖及半乳糖）。主动转运 需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。胞饮作用 胎盘的合体细胞具有胞饮、吞噬作用，免疫球蛋白，母体血浆小滴进入胎儿；某些蛋白质抗体、病毒也是此方式进入胎儿。,2023/6/27,第二十五页，共八十页。,26,药物通过(tnggu)胎盘的影响因素,胎盘血流量、有效膜面积、厚度 胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响。子宫收缩、孕妇体位不当、麻醉、脐带受压等可引起胎盘血量改变(gibin)。药物的脂溶性 脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。药物分子的大小 分子量小的药物易通过胎盘。药物的解离度 离子化程度低的经胎盘渗透较快。药物与蛋白的结合率 药物与蛋白的结合率与通过胎盘的药量呈负相关。,2023/6/27,第二十六页，共八十页。,27,胎盘(tipn)对药物的生物转化,胎盘除具有转运功能外，尚具有代谢药物的功能。胎盘中的代谢不及胎儿肝脏，但已确定胎盘也有氧化、还原、水解和结合等代谢形式的催化系统，以水解和还原最为活跃。AD、组胺、雌激素、5-羟色胺、Ach和多肽类激素如胰岛素、缩宫素、加压素和血管紧张素等可被胎盘代谢。氢化可的松、皮质醇及泼尼松通过胎盘转化(zhunhu)失活为11-酮衍生物，而地塞米