2022年医学专题—神经病学第二讲.ppt

Neurology,神 经 病 学,第一页，共六十一页。,神经系统(shnjngxtng)疾病的常见症状Symptomatology of the Neurological Diseases,第二页，共六十一页。,今日讲课(jing k)内容,第二单元 神经系统疾病的常见症状 第一部分 包括：意识(y sh)障碍 失语症 痫性发作与晕厥,第三页，共六十一页。,第一节 意识(y sh)障碍(Disorders of Consciousness),第四页，共六十一页。,指大脑的觉醒程度 CNS对内外环境刺激应答反应能力(nngl)机体对自身&周围环境感知&理解能力 可通过语言躯体运动&行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识水平正常而意识内容(认知(rn zh)功能)改变,意识(y sh)(Consciousness)-概念,第五页，共六十一页。,1.脑干上行性网状激活(j hu)系统(ascending reticular activating system),2.广泛的大脑皮质(d no p zh)神经元完整性(中枢整合机构),维持意识清醒的重要(zhngyo)结构,意识(Consciousness)-概念,第六页，共六十一页。,一、以觉醒(juxng)度改变的意识障碍,意识障碍-临床(ln chun)分类,(1)嗜睡(somnolence),(2)昏睡(hn shu)(stupor),(3)昏迷(coma),脑死亡（brain death）,第七页，共六十一页。,患者处于睡眠状态唤醒(hunxng)后定向力基本完整,能配合检查意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,(1)嗜睡(somnolence),意识障碍-临床(ln chun)分类,一、以觉醒(juxng)度改变的意识障碍,第八页，共六十一页。,较深的睡眠状态较重的疼痛(tngtng)或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,(2)昏睡(hn shu)(stupor),意识障碍(zhng i)-临床分类,一、以觉醒度改变的意识障碍,第九页，共六十一页。,患者起病(q bn)状态症状&体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷,(3)昏迷(hnm)(coma),意识水平严重下降(xijing),是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒,意识障碍-临床分类,一、以觉醒度改变的意识障碍,第十页，共六十一页。,(3)昏迷(hnm)(coma),表2-1 意识(y sh)障碍的分级及鉴别要点,意识障碍-临床(ln chun)分类,一、以觉醒度改变的意识障碍,第十一页，共六十一页。,定义：大脑和脑干功能全部丧失标准：患者(hunzh)对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射存在 脑干反射（包括对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射）完全消失，瞳孔散大固定 自主呼吸停止，需要人工呼吸机维持换气,意识障碍(zhng i)-临床分类,一、以觉醒度改变的意识(y sh)障碍,脑死亡（brain death）,第十二页，共六十一页。,标准：脑电图提示脑电活动消失，呈一直线 经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象 体感诱发电位提示脑干功能丧失 上述情况持续至少(zhsho)12小时，经各种抢救无效 除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病,意识障碍-临床(ln chun)分类,一、以觉醒(juxng)度改变的意识障碍,脑死亡（brain death）,第十三页，共六十一页。,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中 突出表现:错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替 可伴自主神经(z zh shn jn)改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)运动障碍(震颤或肌阵挛)可见于癔症,(1)急性(jxng)意识模糊(acute confusion state),意识(y sh)障碍-临床分类,二、以意识内容改变为主的意识障碍,第十四页，共六十一页。,定向力自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触 常有错觉幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧外逃或 伤人行为 急性谵妄状态(zhungti)-高热中毒(如阿托品类)慢性谵妄状态-慢性酒中毒,(2)谵妄(zhnwng)状态(delirium state)-较前者严重,意识障碍(zhng i)-临床分类,二、以意识内容改变为主的意识障碍,第十五页，共六十一页。,三、特殊类型意识障碍(zhng i)-醒状昏迷(coma vigil),无意识睁眼闭眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮层强直状态,病理征(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病,脑皮质(pzh)广泛损害(CVD外伤等),(1)去皮层(p cng)综合征(decorticate syndrome),意识障碍-临床分类,第十六页，共六十一页。,三、特殊类型意识障碍(zhng i)-醒状昏迷(coma vigil),对外界刺激无意识反应,四肢不动不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动(yndng)睡眠-醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高心跳&呼吸节律不规则 多汗尿便潴留或失禁)常见于脑干梗死,(2)无动性缄默(jinm)症(akinetic mutism),脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶-边缘系统损害,意识障碍-临床分类,第十七页，共六十一页。,三、特殊类型意识(y sh)障碍-醒状昏迷(coma vigil),(3)植物(zhw)状态(vegetative state),大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种(y zhn)状态,意识障碍-临床分类,认知功能丧失，呼之不应，不能与外界交流；有自发性或反射性睁眼，偶可发现视物追踪；有无意义的哭笑；存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射；有觉醒-睡眠周期，大小便失禁；持续在3个月以上,第十八页，共六十一页。,四、意识障碍(zhng i)的鉴别,几乎全部运动功能丧失(四肢瘫脑桥以下脑神经瘫),不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直(chuzh)活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基底部CVD病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束受损),意识障碍-临床(ln chun)分类,与昏迷鉴别:让患者“睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别,（一）闭锁综合征（locked-in syndrome）,第十九页，共六十一页。,四、意识(y sh)障碍的鉴别,清醒状态运动感觉功能(gngnng)存在记忆功能尚好缺乏始动性：不语少动，对刺激无反应、无欲望可有额叶释放反应：掌颏反射、吸吮反射多由双侧额叶病变所致,意识障碍-临床(ln chun)分类,（二）意志缺乏症（abulia）,第二十页，共六十一页。,四、意识(y sh)障碍的鉴别,见于：精神分裂症的紧张性木僵严重抑郁症的抑郁性木僵反应性精神障碍的反应性木僵不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏(quf)反应，甚至出现大小便潴留，蜡样屈曲，违拗症，言语刺激触及其痛处可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。,意识障碍-临床(ln chun)分类,（三）木僵（stupor）,第二十一页，共六十一页。,第二节 失语症Aphasia,第二十二页，共六十一页。,失语症(Aphasia)概念(ginin),脑损害(snhi)导致语言交流能力障碍,后天获得的各种语言符号(口语文字(wnz)手语等)表达理解能力受损或丧失,第二十三页，共六十一页。,无精神障碍严重认知障碍视听觉(tngju)缺损口咽喉舌等发音器官肌瘫痪&共济障碍,诊断(zhndun)的必要条件,失语症(Aphasia)概念(ginin),意识清晰,第二十四页，共六十一页。,失语症(Aphasia)概念(ginin),语言交流的基本形式是:口语理解&表达(听说)文字理解&表达(读写)口语表达包括复述(fsh)&命名,要点(yodin)提示,脑病变导致的失语症可表现六种基本障碍自发谈话听理解复述命名阅读书写,第二十五页，共六十一页。,共同点:病灶在外侧裂周围(zhuwi)区均有复述障碍,Broca 失语(sh y)(Broca aphasia,BA),Wernicke失语(sh y)(Wernicke aphasia,WA),传导性失语(Conductive aphasia,CA),失语症(国内常用)临床分类,1.外侧裂周围失语综合征(图2-2),第二十六页，共六十一页。,共同点:病灶(bngzo)位于分水岭区复述相对保留,失语症(国内常用)临床(ln chun)分类,2.经皮层(p cng)性失语(Transcortical aphasia)-分水岭区失语综合征,经皮层运动性失语(transcortical motor aphasia,TCMA)经皮层感觉性失语(transcortical sensory aphasia,TCSA)经皮层混合性失语(mixed transcortical aphasia,MTA),第二十七页，共六十一页。,失语症(国内常用)临床(ln chun)分类,3.完全性失语(sh y)(Global aphasia,GA),4.命名(mng mng)性失语(Anomic aphasia,AA),5.皮层下失语综合征(Subcortical aphasia syndrome)丘脑性失语(Thalamic aphasia,TA)底节性失语(Basal ganglion aphasia,BaA),第二十八页，共六十一页。,病变(bngbin):优势半球Broca区(额下回后部),失语症临床表现,1.外侧(wi c)裂周围失语综合征,Broca 失语(sh y)(Broca aphasia,BA),口语表达明显障碍典型非流利型口语,语量少,讲话费力发音&语调障碍,找词困难,电报式语言语法差,口语理解相对好 复述命名阅读&书写障碍,第二十九页，共六十一页。,病变:优势(yush)半球Wernicke区(颞上回后部),失语症临床表现,1.外侧裂周围(zhuwi)失语综合征,口语理解严重障碍(zhng i)流利型口语,较多语义错语(帽子袜子),新语 答非所问,与理解一致的复述听写障碍 讲话不费力,滔滔不绝,发音清晰,语调正常,Wernicke失语(Wernicke aphasia,WA),第三十页，共六十一页。,病变(bngbin):优势半球缘上回皮质或深部白质内弓状纤维,1.外侧裂周围(zhuwi)失语综合征,特点复述不呈比例地受损,自发(zf)讲话说出的词也不能复述,传导性失语(Conductive aphasia,CA),口语清晰,自发语言听理解正常,语音错语(如铅笔先北),找词困难,失语症临床表现,第三十一页，共六十一页。,2.经皮质(pzh)性失语,特点复述(fsh)较其它语言功能不成比例地好,TCMA非流利型口语语言启动&扩展障碍(zhng i)理解相对好病变:Broca区前上部,病变部位不同临床表现不同,TCSA流利型错语&模仿型言语理解严重障碍病变:颞顶叶分水岭区,失语症临床表现,MTA非流利型可有模仿型言语理解严重障碍病变:分水岭区大病灶,第三十二页，共六十一页。,表2-2 经皮质运动性失语(sh y)(TCMA)经皮质感觉性失语(TCSA)经皮质混合性失语(MTA)的鉴别要点,失语症临床表现,第三十三页，共六十一页。,3.完全性(混合性)失语(sh y),所有语言(yyn)功能均严重障碍口语听理解复述命名阅读书写,表现哑刻板(kbn)性语言(吗吧哒等),病变:优势半球大病灶,如大脑中动脉区,失语症临床特点,第三十四页，共六十一页。,病变:优势半球颞中回后部(hu b)或颞枕交界区,特点(tdin)命名不能,找词困难,赘语在供选择名称中能选出正确的名词,失语症临床(ln chun)特点,4.命名性失语,第三十五页，共六十一页。,表2-2 临床常见的失语症临床特点伴随症状(zhngzhung)&病变部位,失语症临床表现,第三十六页，共六十一页。,构音障碍(dysarthria)特点发音