2022年医学专题—神经外科危重病人的监护全解.ppt

神经外科危重病人的监护(jinh)李阿平2015.03,第一页，共三十四页。,收治(shu zh)范围,神经外科加强监护病房（NSICU）是负责收治有危及生命可能的重症神经外科病人。因此，几乎所有的神经外科危重病人都应作为NSICU的选择对象。包括：等待手术治疗的危重病人，如：患有颅内动脉瘤者，随时都可能发生破裂的可能性；有颅内压增高者，随时有可能发生脑疝的危险。严重(ynzhng)的脑挫伤或颅内血肿者，病情危重需严密观察。颅脑手术后或术后出现严重(ynzhng)并发症者等。,第二页，共三十四页。,收治(shu zh)范围,神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快。所以，对于神经外科危重病人实施集中监护显得尤为必要(byo)。在NSICU中，同样把循环、呼吸、体温作为重要的监测指标，但神经外科病人有其特殊性，多数病人会出现意识、瞳孔、运动、感觉、反射及颅内压等方面的改变。所以，神经功能和颅内压的监护是NSICU的主要监护内容，同时，并发症的观察与护理亦很重要。,第三页，共三十四页。,一、NSICU监护(jinh)内容,神经功能监护(jinh)主要包括对病人意识、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观察和判断。,第四页，共三十四页。,1.意识监护 意识障碍的分类 意识模糊，谵妄，嗜睡，昏睡、昏迷：昏迷根据其程度又有深、浅昏迷之分。意识障碍的评定 在国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病人的意识状态进行判断。它是根据病人的睁眼、语言及运动(yndng)对刺激的不同反应给予计分，总分为15分，1413分为轻度昏迷，129分为中度昏迷，83分为重度昏迷，预后较差。,第五页，共三十四页。,意识(y sh)障碍分类,1.意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持(boch)休息环境的安静，供给足够的营养及水分。2.谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。,第六页，共三十四页。,意识障碍(zhng i)分类,3.嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度(qn d)刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。4.昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。,第七页，共三十四页。,意识(y sh)障碍分类,5.昏迷 是高度意识障碍，按其程度可分为；（1）浅昏迷 随意运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。（2）深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。注意生命体征的观察监护。对持久昏迷气管切开者应保持呼吸道通畅。纠正酸碱和水电解质紊乱，防止(fngzh)各种并发症发生，维持热量供应，鼻饲流质食物,第八页，共三十四页。,格拉斯哥昏迷(hnm)分级,第九页，共三十四页。,当颅脑因各种因素受到损伤而出现颅内压增高，进而发生脑疝，就可引起意识(y sh)改变，早期出现嗜睡、朦胧、躁动、中晚期处于昏迷状态。,第十页，共三十四页。,2、瞳孔的监护 瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常情况瞳孔直径大小为24mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。异常情况可分为以下(yxi)几种：脑疝：早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有中枢性高热时为脑干损伤。,第十一页，共三十四页。,2、瞳孔(tngkng)的监护,视神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤侧瞳孔散大，但前者直接对光反射消失，间接对光反应存在，后者直接、间接对光反应都消失，两者都神志清楚，与脑疝表现不一致。患过虹膜睫状体炎者，瞳孔可因虹膜粘连而不规则，对光反应迟钝。某些(mu xi)药物可使病人的瞳孔发生变化，如：阿托品中毒时双侧瞳孔散大；吗啡中毒时双侧瞳孔缩小。,第十二页，共三十四页。,3、感觉和反射系统(xtng)的监护 重症监护室的患者应每日评估四肢感觉及反射情况，若发现感觉及反射异常时，应及时记录感觉及反射变化的性质、范围及程度，并及时报告医生。,第十三页，共三十四页。,肌力(j l)的分级,根据肌力的情况，一般均将肌力分为以下(yxi)六级：0级完全瘫痪，不能作任何自由运动。级可见肌肉轻微收缩。级肢体能在床上平行移动。级肢体可以克服地心吸引力，能抬离床面。级肢体能做对抗外界阻力的运动。级肌力正常，运动自如。,第十四页，共三十四页。,（二）颅内压的监护 正常状态下，颅内压为0.72.0kPa（70200 mmH2O)，颅内压20 mmHg（2.7 kPa）为高颅内压，颅内压41mmHg（5.5 kPa）提示脑疝危象，预后凶险(xingxin)。若有异常立即通知医生，进行降压处理。,第十五页，共三十四页。,体温的监护 1、中枢性体温升高 常见于脑干损伤、肿瘤(zhngli)或手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。2、周围性体温升高 常见于感染引起的炎症，可采取药物或物理降温。,第十六页，共三十四页。,循环功能监护 1、心率、心律、心电波形监护 中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累及心血管运动中枢所致。心动过速可用受体拮抗剂治疗；另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时通知医生给予20%甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。非中枢性病变所致心率改变：常见于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则(yunz)以纠正原发病因为主。,第十七页，共三十四页。,循环(xnhun)功能监护,2、中心静脉压监护 正常值为612 cmH2O。在血液动力学方面中心静脉压是一项判断病人心功能和血容量状态的一项重要指标。特别是脑水肿、颅内压增高病人的治疗，可借助(jizh)此项指标的监测，来判断、选择、调整静脉输液量和速度。,第十八页，共三十四页。,循环(xnhun)功能监护,3、血压的监护 血压过高(18.7/12kpa或140/90mmHg).原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血；颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主；脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高，应以缓解血管痉挛为主，降压应注意平缓。血压过低(10.7/6.67kpa或80/50mmHg)有效循环血容量不足：应及时补充血容量及胶体溶液(jiotrngy)；脑干功能严重损害或心血管调节中枢受损而引起的血压下降者处理除针对原发病的治疗外，还应给予升压药物治疗。,第十九页，共三十四页。,(五）呼吸功能的监护 主要包括呼吸频率和潮气量两方面。导致神经外科病人呼吸功能紊乱的病变有：病变累及下丘脑和脑干等与呼吸中枢有关的部位，重型颅脑损伤、高血压脑出血术后，术后麻醉未清醒、脑干功能严重障碍以及继发肺部感染(gnrn)等。呼吸的改变主要包括呼吸过快、过慢及病理性呼吸等。,第二十页，共三十四页。,呼吸过快 当呼吸24次/分，则为呼吸过快。神经外科的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之间又是相互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压；而颅内高压使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此(ync)在监护过程中，当发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。,第二十一页，共三十四页。,呼吸(hx)过慢,当呼吸12次/分时，则为呼吸过慢。在神经外科病人中出现(chxin)呼吸过慢常见于以下几种情况，即：麻醉未醒；病变或手术累及呼吸中枢；颈髓部位手术。呼吸过慢可导致高碳酸血症，应积极增加通气量,必要时呼吸机辅助呼吸，此外还应针对病情特点进行对症治疗。,第二十二页，共三十四页。,病理性呼吸(hx),病理性呼吸是指呼吸的频率和幅度呈不规则的变化，如潮式呼吸、叹息(tnx)呼吸、抽泣样呼吸等。病理性呼吸的出现常见于垂危的病人、呼吸中枢或呼吸调节中枢有关部位的损害。处理则以应用呼吸机辅助呼吸和治疗原发病为主。,第二十三页，共三十四页。,二、颅脑手术(shush)后并发症的观察及 护理 1、颅内血肿 2、脑水肿 3、尿崩 4、癫痫 5、脑脊液漏 6、应激性溃疡,第二十四页，共三十四页。,颅内血肿 1、原因：术中止血不彻底；在低颅压状态下关颅，术后血压回升；坐位手术术后平卧时间过早；引流速度过快，脑室塌陷，桥静脉撕裂出血；术后颅内压增高等。2、临床表现：血肿常发生于术后24h48h内，半数以上在12h内，2/3在3天内；意识状态恶化，瞳孔散大、生命体征变化、柯兴反应（脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深、血压升高），神经系统症状如偏瘫、失语等，头痛出现或加重、呕吐。3、加强(jiqing)监护。,第二十五页，共三十四页。,脑水肿,1、原因(yunyn)：脑组织牵拉过重或术中时间过长；术中长时间低血压和缺氧；术中损伤脑动脉、脑静脉或手术反射性的引起脑小血管扩张充血；术后频发癫痫和脑血管痉挛等。2、临床表现：术后24天达高峰，意识障碍加重，少有中间清醒期。3、监护：体位：抬高床头15-30度；控制一切可增加颅内压的因素发生。,第二十六页，共三十四页。,尿崩症 1、原因：是因为损伤垂体柄内的视上核到垂体后叶的纤维束致抗利尿激素生成减少或影响分泌颗粒的转运、储存和释放，肾脏(shnzng)保水作用减弱，常见于鞍区附近手术。2、临床表现：口渴、多饮；24h尿量4000ml或1h尿量150200ml，电解质紊乱。3、加强监护,第二十七页，共三十四页。,应激性溃疡,1、原因：因丘脑下部及脑干受损后可反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡；长时间未进食，致胃粘膜水肿、缺血；激素的大量应用等。2、临床表现：呕血、便血或潜血阳性；血容量不足的表现：血压下降、血色素下降、心率增快、尿量减少等；无明显颅内压变化的昏迷(hnm)进行性加深（低钠血症除外）；除低钾外无其他原因可解释的腹胀；肠鸣音活跃。3、加强监护。,第二十八页，共三十四页。,癫痫 1、原因：术后脑水肿、缺氧(qu yn)；血管痉挛；术前癫痫灶未能切除；额顶及颞部手术发生率高；手术或外伤疤痕。2、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛。3、监护：重视发作先兆；术后用镇静药物，逐渐减量；加强安全防范措施。,第二十九页，共三十四页。,脑脊液漏,1、原因：手术或外伤所致。2、临床表现为术后脑脊液从鼻腔、耳道或伤口流出。3、监护：严密观察伤口、耳鼻道；取平卧位或头高位，借颅内压降低或重力作用压闭漏口；嘱病人不要用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，防止颅内积气和污染的脑脊液逆流(nli)；漏液的耳鼻不可填塞、冲洗，保持外耳道清洁。,第三十页，共三十四页。,三、引流管的护理 1、引流瓶高度：脑室引流瓶高度（指引流管的最高处距侧脑室的距离）为1015cm；创腔引流瓶在术后24小时或48小时内，放置在与头部创腔一致的位置（通常放在头旁枕上或枕边），24小时或48小时后可将创腔引流瓶逐渐放低，以较快的速度引流出创腔液体(yt)。2、引流早期速度禁忌过快，防止颅内压骤减。3、控制脑脊液引流量 每日引流以不超过500ml为宜。4、观察脑脊液的性状。5、保持引流通畅。6、每日更换引流瓶，严格无菌操作。7、引流34天后拔管。,第三十一页，共三十四页。,复习