2022年医学专题—社区慢性乙型肝炎防治指南解读.ppt

社区慢性乙型病毒性肝炎防治(fngzh)指南解读,四川省医学科院四川省人民(rnmn)医院 赵光斌 主任医师,第一页，共四十七页。,讨论(toln)的内容,乙肝的概述乙肝的临床(ln chun)诊断乙肝的治疗乙肝母婴传播的预防,第二页，共四十七页。,病原学,乙型肝炎病毒（HBV）属嗜肝DNA病毒，入侵肝细胞，在肝细胞内形成共价闭合环状DNA（cccDNA），cccDNA半衰期较长，很难从体内彻底清除。HBV己发现有8个基因型，在我国以C型和B型为主。C型患者病变较活动，HBeAg血清转换延迟，发生肝硬化和肝癌(n i)的机会较多。,第三页，共四十七页。,乙型肝炎流行病学(li xn bn xu),HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度有很大差异 慢性HBV携带者:9300万(中国(zhn u)慢性乙肝患者:2000万(中国)1020%发展肝硬化 15%发展肝癌 全球每年死于HBV感染相关疾病约100万人 中国：约30万人/每年。,第四页，共四十七页。,传播(chunb)途径,HBV是血源传播性疾病，主要经血、母婴及性接触传播。血液传播：输血(sh xu)、血液制品、侵入性诊疗操作、不安全注射、其他如修脚、文身、扎耳孔、牙刷、剃须刀及医务人员工作中意外暴露；母婴传播：围产期感染、宫内感染、哺乳传播。随着乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白的应用，母婴传播己大为减少。性接触传播：无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。,第五页，共四十七页。,自然史,HBV感染时的年龄是影响慢性(mn xng)化的最主要因素，在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和2530%将发展成慢性感染；而5岁以后感染者仅有510%发展为慢性感染。婴幼儿期HBV感染的自然史可划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低复制期和再活动期。,第六页，共四十七页。,HBV感染(gnrn)四期的特点,免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA1106IU/ml，血清ALT水平正常，肝组织学无明显损害。免疫清除期：HBV DNA2000IU/ml，ALT持续或间歇升高，肝组织中度或严重炎症坏死，肝纤维化进展快。非活动或低复制期：HBeAg阴性、抗HBe阳性、HBV DNA低于最低检测限、ALT正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。再活动期：HBeAg阴性、抗HBe阳性、HBV DNA复制、ALT持续或反复异常(ychng)，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎。,第七页，共四十七页。,慢性HBV感染与肝硬化发生(fshng)的关系,感染状态：免疫耐受期、非活动或低复制期发生(fshng)肝硬化少，免疫清除期、再活动期肝硬化发生(fshng)率高。病毒载量：肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关。ALT、HBeAg：HBeAg阳性，ALT升高肝硬化发生率高。嗜酒、合并HCV、HDV、HIV感染都增加肝硬化的发生。,第八页，共四十七页。,慢性HBV感染(gnrn)与HCC发生的关系,非肝硬化患者较少发生(fshng)HCC，肝硬化患者中HCC的年发生率为36%；HBV病毒载量与HCC呈正相关；年龄大、男性、HBeAg阳性、ALT水平高都是肝癌高发的危险因素。,第九页，共四十七页。,乙肝疫苗预防(yfng),接种乙型肝炎疫苗是预防(yfng)HBV感染的最有效方法。乙肝疫苗接种对象是新生儿、婴幼儿、15岁以下未免疫人群和高危人群。乙肝疫苗全程应接种三针，按照0、1、6个月程序。接种的部位新生儿为臀前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。,第十页，共四十七页。,新生儿乙型肝炎疫苗(ymio)预防,新生儿要求在出生后24小时内接种，越早越好。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后12小时注射100单位(dnwi)HBIG，同时在不同的部位接种乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接收HBsAg阳性母亲的哺乳。,第十一页，共四十七页。,成人(chng rn)乙肝疫苗接种,成年接种乙肝疫苗20ug；免疫功能低下或无应答者应增加疫苗的剂量(60ug)和针次。对完成3针免疫程序无应答者可再接种3针，如仍无应答可接种一针60ug重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙肝疫苗后有抗体(kngt)应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。,第十二页，共四十七页。,临床(ln chun)诊断,既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV仍为阳性者，可诊断为慢性(mn xng)HBV感染。慢性HBV感染分为：慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化 携带者 隐匿性慢性乙型肝炎,第十三页，共四十七页。,慢性(mn xng)乙型肝炎,1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎:血清HBsAg、HBeAg阳性，抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT升高，肝组织学有炎症(ynzhng)改变。2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性HBeAg阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA阳性，ALT升高，肝组织学有炎症改变。根据病情可进一步分为轻度、中度和重度。,第十四页，共四十七页。,乙型肝炎肝硬化,代偿期肝硬化：有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、肝性脑病等严重并发症。失代偿期肝硬化：患者有食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。上述(shngsh)两种肝硬化可再分为活动期或静止期。,第十五页，共四十七页。,HBV携带者,慢性HBV携带者：HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。慢性HBV携带者暂不需抗病毒治疗，但应36个月进行肝功、病毒学、AFP和影像学检查非活动性HBsAg携带者：HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测线，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示Knode肝炎活动指数（HAI）4或病变轻微。非活动性HBsAg携带者一般(ybn)不需抗病毒治疗，但应每6个月进行1次肝功、病毒学、AFP及肝脏超声显像检查。,第十六页，共四十七页。,隐匿性慢性(mn xng)乙型肝炎,血清HBsAg阴性，但血清和或肝组织中HBV DNA阳性(yngxng)，并有临床症状和体征。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBe和（或）抗-HBc阳性,但约20%隐匿性慢性乙肝患者的血清标志物均为阴性，诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。,第十七页，共四十七页。,生物化学(shn w hu xu)检查,血清ALT和AST反映肝细胞损伤；血清胆红素与肝细胞坏死程度有关；血清白蛋白、凝血酶原时间反映肝脏合成功能；甲胎蛋白明显升高主要见于肝细胞肝癌，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生(zishng)，所以注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST 水平关系。,第十八页，共四十七页。,HBV血清学标志物,HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种(jizhng)乙型肝炎疫苗；HBeAg阳性表示HBV活动性复制，抗-HBe阳性表示HBV无明显活动性复制，传染性弱；抗-HBc-IgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；抗-HBcIgG阳性提示感染过HBV，无论病毒是否清除，此抗体多为阳性。,第十九页，共四十七页。,慢性(mn xng)乙型肝炎治疗总体目标,最大限度地长期抑制HBV的敏殖；减轻肝细胞炎症性坏死和肝纤维化；延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其他并发症的发生改善生活质量和延长(ynchng)存活时间。,第二十页，共四十七页。,慢乙肝的主要(zhyo)治疗措施,抗病毒治疗(zhlio)抗炎、抗氧化保肝治疗 抗纤维化治疗 免疫调节治疗 抗病毒治疗是关健，只要有适应症，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。,第二十一页，共四十七页。,CHB治疗(zhlio)策略的演变（1）,对症治疗策略：抗炎保肝（九十年代以前(yqin)）有效原因：炎症发作通常为数周数月的自然 过程单药治疗策略：LAM与IFN-类（九十年代2005年）依据：拉米夫定耐药后改用其他药治疗有效；单药优化策略（2005年 现在）NUCs单药耐药后序贯：指南已经否定 NUCs单药耐药后加药：指南推荐。,第二十二页，共四十七页。,CHB治疗(zhlio)策略的演变（2）,初始联合策略（2009年 现在）-NUCs+IFN-类：仍处于探索阶段-核苷类+核苷酸类：大多主张限定(xindng)特殊人群（如可疑耐药史）广义优化（“大优化”）策略（2011年 现在）-将单药优化与初始联合均纳入广义优化策略 范畴,第二十三页，共四十七页。,乙肝抗病毒治疗(zhlio)适应症,1.HBeAg+CHB HBV DNA105拷贝(kobi)/ml(204IU/ml),HBeAg-CHB HBV DNA104拷贝/ml(203IU/ml)；2.ALT 2UIN,如用干拢素治疗，ALT应10UIN，血清总胆红素2ULN；3.ALT 2ULN，但肝组织学显示炎症活动度Knode HAI4，或炎症坏死G2，或纤维化S2。,第二十四页，共四十七页。,慢乙肝抗病毒治疗(zhlio)适应症,4.对持续HBV DNA阳性，达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑抗病毒治疗：（1）对ALT大于ULN且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗。（2）对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活动检查：肝组织学显示Knodell HAI4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗。（3）动态观察病情发现脾脏增大(zn d)者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。,第二十五页，共四十七页。,乙肝肝硬化抗病毒治疗(zhlio)适应症,代偿(di chn)期乙型肝炎肝硬化（1）HBeAg阳性，HBV DNA104拷贝/ml；（2）HBeAg阴性，HBV DNA103拷贝/ml；（3）ALT正常或升高。失代偿乙型肝炎肝硬化（1）不论ALT或AST是否升高；（2）只要能检出HBV DNA；建议在知情同意的基础上及时应用核甘（酸）类似物抗病毒治疗。,第二十六页，共四十七页。,抗HBV的主要(zhyo)药物,普通干拢素 IFN2a IFN2b IFN1bPEG-IFN PEG-IFN 2a PEG-IFN 2b 应避免(bmin)替比夫定和PEG-IFN联合应用，因为可导致外周神经肌肉病症。,核甘（酸）类似物 拉米夫定 阿德福韦酯 恩替卡韦 替米夫定 替诺福韦酯,第二十七页，共四十七页。,药物剂量(jling)与疗程,干扰素 普通干扰素35MU：每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月；如有应答，疗程可延长至1年或更长。PEG-IFN 2a：180g，每周1次,皮下注射,疗程一年核甘酸类药物 拉米夫定100mg、阿德福韦酯10mg、替米夫定600mg、恩替卡韦0.5mg。疗程：HBeAg(+)CHB患者至少(zhsho)2年;HBeAg(-)CBB患者至少2.5年，甚至更长，失代偿期肝硬化可能终生服药。,第二十八页，共四十七页。,抗HBV治疗(zhlio)监测,生物化学指标(zhbio)：ALT、AST、胆红素、白蛋白、肾功、CK；病毒学标志物：HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能、AFP、免疫球蛋白及自抗体；肝脏、脾脏、门静脉；,第二十九页，共四十七页。,干扰素的不良反应,流感样症候群：发热、寒战、头痛、肌肉