2022年医学专题—白蛋白--过去、现状和未来.ppt

白 蛋 白 ALBUMIN(AIB)-过去、现在(xinzi)和未来,第一页，共五十四页。,内容(nirng),白蛋白的定义 白蛋白的制造方法、制剂类型 白蛋白的生理作用和药理作用 白蛋白的临床适应症 白蛋白充满争议的十年 白蛋白在国内临床目前(mqin)使用的误区 白蛋白科学合理的使用 总结,第二页，共五十四页。,白蛋白的定义(dngy),第三页，共五十四页。,白蛋白的定义(dngy),白蛋白 广泛存在(cnzi)于生物体细胞或体液中的一类单纯蛋白质的总称。由肝实质细胞合成，在血浆中的半衰期为15-19天，是血浆中含量最多的蛋白质，占血浆总蛋白的40%-60%。,第四页，共五十四页。,白蛋白的分子结构(fn z ji u),白蛋白的分子结构已于1975年阐明，为含585个氨基酸残基的单链多肽，分子量为66458，分子中含17个二硫键，不含有糖的组分。在体液pH7.4的环境中，白蛋白为负离子，每分子可以带有200个以上负电荷。它是血浆中很主要的载体，许多水溶性差的物质可以通过与白蛋白的结合而被运输。这些物质包括(boku)胆红素、长链脂肪酸（每分子可以结合4-6个分子）、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子（如Cu2+、Ni2+、Ca2+）药物（如阿司匹林、青霉素等）。,第五页，共五十四页。,白蛋白在体内(t ni)的代谢：,白蛋白（albumin,Alb）合成率虽然受食物中蛋白质含量的影响，但主要受血浆中白蛋白水平调节，在肝细胞中没有储存(chcn)，在所有细胞外液中都含有微量的白蛋白。关于白蛋白在肾小球中的滤过情况，一般认为在正常情况下其量甚微，约为血浆中白蛋白的0.04%，按此计算每天从肾小球滤过液中排出的白蛋白即可达3.6g，为终尿中蛋白质排出量的30-40倍，可见滤过液中多数白蛋白是可被肾小管重新吸收的。有实验证实白蛋白在近曲小管中吸收，在小管细胞中被溶酶体中的水解酶降解为小分子片段而进入血循环。白蛋白可以在不同组织中被细胞内吞而摄取，其氨基酸可被用为组织修补。,第六页，共五十四页。,白蛋白的剂型(jxng)和制造方法,第七页，共五十四页。,白蛋白制剂(zhj),白蛋白制剂是由乙型肝炎疫苗免疫健康人的血浆经低温乙醇(y chn)法分离提取，经6010小时加温灭活病毒后制成的液体制剂。白蛋白含量96%以上，含适宜的稳定剂，不含防腐剂和抗生素，专供静脉输注。,第八页，共五十四页。,白蛋白的制造要求(yoqi)-原料,新鲜分离的液体血浆；过期血分离的血浆；半成品、成品检定剩余血浆；轻度溶血或脂肪血浆；或去除其他血浆蛋白(dnbi)的组分，均可用于制备白蛋白(dnbi)。所用之血浆或血清的来源应符合原料血浆采集（单采血浆术）规程。血浆或血清应尽可能保持无菌，否则应及时投料制造或低温冰冻保存。低温冰冻保存血浆长保存期不应超过两年。,第九页，共五十四页。,白蛋白的制造要求(yoqi)-原料,制造工作室应符合制造工艺流程。冷库及各种生产用具必须专用，严禁(ynjn)与其他异种蛋白质混用。生产用水应符合饮用水标准，直接用于制品的水应符合注射水标准。所用各种化学药品应符合中国生物制品主要原材料试行标准规定。,第十页，共五十四页。,白蛋白的制造(zhzo)工艺,采用低温乙醇法，应含适量的稳定剂。热处理：每批制品必须经600.5加温10小时处理。热处理可在除菌过滤前或分装后24小时内进行。分批：同一制造工艺、同一容器混合的制品作为一批。半成品检定：液体制剂于除菌过滤后应做理化(lhu)检查（残余乙醇含量0.03%）及热原质试验 冻干：除菌过滤后制品应及时分装、旋冻、冻干。,第十一页，共五十四页。,白蛋白的化学(huxu)检定方法,水分(shufn)：冻干制剂的水分(shufn)含量应1%（g/g）。PH值：用生理盐水稀释成1%蛋白质浓度，在202测定，pH值应为6.47.4。蛋白质含量及总量：用钨酸沉淀法测定，蛋白质含量应不低于标示量的95%，每瓶蛋白质总量应不低于出品规格。纯度：白蛋白含量应不低于蛋白质总量的96%。钠离子测定：钠离子含量应160mmol/L。钾离子测定：钾离子含量应2mmol/L。吸收度测定：1%蛋白质溶液在1cm比色池403nm波长下测定吸收度，应0.15 多聚体含量：多聚体含量应5%。辛酸钠含量：辛酸钠含量应0.18mmol/g蛋白质。,第十二页，共五十四页。,白蛋白制剂(zhj)的类型,1，高纯度95%以上的白蛋白低盐溶液，蛋白浓度分为25%、20%和5%。其中浓度为20%-25%的具有脱水(tu shu)作用；2，含白蛋白并含少量球蛋白的5%溶液,主要作用是补充血容量。,第十三页，共五十四页。,白蛋白的生理和药理(yol)功能,第十四页，共五十四页。,白蛋白的生理功能,维持(wich)血浆渗透压运输和解毒作用抗休克作用,第十五页，共五十四页。,白蛋白的生理功能,维持血浆(xujing)渗透压 白蛋白占全部血浆的50%以上,且白蛋白分子较小有效渗透颗粒多,因此是维持渗透压的主要因素。,第十六页，共五十四页。,白蛋白的生理功能,运输、解毒和储存作用 白蛋白能与许多物质(wzh)可逆性结合,能运输许多性能不同的物质(wzh)并能结合有毒物质(wzh),运输至解毒器官,然后排出体外。具有活性的激素或药物当与白蛋白结合时，可以不表现其活性，而视为其储存形式，由于这种结合的可逆性和处于动态平衡，因此在调节这些激素和药物的代谢上，具有重要意义。,第十七页，共五十四页。,白蛋白的生理功能,抗休克作用 白蛋白能增加血液的有效循环量,对于失血,创伤,手术或烧伤所致(su zh)的各种休克,均有明显的疗效。,第十八页，共五十四页。,白蛋白的药理作用,扩张血容量，防止和控制休克(xik)补充血浆蛋白量纠正低蛋白血症，消除水肿,第十九页，共五十四页。,白蛋白的临床(ln chun)适用症,第二十页，共五十四页。,白蛋白的临床(ln chun)适应症,烧伤性，创伤性失血性休克低蛋白血症新生儿高胆红素血症脑水肿及损伤引起的颅压升高，肝硬化、肝功能严重受损及肾病引起的水肿心肺分流(fn li)术、烧伤的辅助治疗、血液透析的辅助治疗和成人呼吸窘迫综合征的治疗。,第二十一页，共五十四页。,白蛋白：充满(chngmn)争议的10年,第二十二页，共五十四页。,大量临床观察数据，绝大多数临床医师看到检验结果回报，提示自己的患者有低蛋白血症时，最直接的线性思维就是补充白蛋白。缺什么补什么，这似乎是天经地义的事情。但是，我们的努力(n l)真的有效吗？,第二十三页，共五十四页。,1990年Foley等首先对此提出了质疑：尽管多数研究表明危重病患者的病死率与白蛋白水平呈现明显的负相关关系，但它是危重病的结果，还是危重的原因，抑或是因果(yngu)交织？是否就意味着补充白蛋白能够改变患者的危境？随后的一系列研究似乎打碎了人们的梦想。争论由此开始并持续至今。,白蛋白-充满争议(zhngy)的十年,第二十四页，共五十四页。,纷争中的选择：Foley等15将40例低白蛋白血症（25 g/L，而对照组则仅予以常规治疗。结果提示：无论是病死率、住院日、ICU停留日还是机械通气时间，两组患者均无明显差异。但是大量(dling)使用白蛋白的昂贵价格却不能带来相应的成本/效益比。,第二十五页，共五十四页。,有一些病理生理证据似乎支持这个(zh ge)结论：既往在低血容量休克时,人们更倾向于给白蛋白溶液而不是晶体溶液,其理由是白蛋白可能增加从组织间隙的重吸收,因而使液体在血管中存留得更久些。但是,近年来毛细血管静脉端重吸收液体的假说受到质疑。,第二十六页，共五十四页。,毛细血管(mo x xu un)壁通透综合症,在某些少数情况下,例如(lr)低血容量休克时,可发生短暂的少量液体重吸收(自体输血)；但在多数疾病状态下，例如(lr)严重烧伤和脓毒症,由于直接细胞损伤或受到炎性介质的影响,毛细血管壁的通透性大大增加,大量液体和蛋白质一起被滤出并且进入到组织间隙,与淋巴回流量不相匹配。由于组织损伤使组织间隙的静水压下降,导致滤出率进一步增加。传统的做法是给这些患者用胶体液,例如白蛋白,试图维持血管内容量。但是,由于血管通透性增加,比起具有正常通透性的健康状态,白蛋白溶液保持血浆容量的效果大大降低。当蛋白丢失和血管漏出的液体超过淋巴从组织间隙引流的液体时,危及生命的肺水肿就发生了。,第二十七页，共五十四页。,白蛋白-充满(chngmn)争议的十年,1998年:白蛋白引发(yn f)死亡危险增加 1998年7月Cochrane协作网创伤协作组做了输注白蛋白对危重症患者死亡率影响的研究并在BMJ上发表了题为“Meta-anaysis:the efficacy of Albumin（Br Med J 317:235-240,1998）”文章。,第二十八页，共五十四页。,1，没有(mi yu)证据证明白蛋白可以降低低血容量、烧伤和低蛋白血症患者的死亡率；2，强烈暗示给危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率”；3，多位评论员置疑白蛋白的输注；4，甚至有评论建议放弃白蛋白的使用，除非用于临床研究；5，文章发表后在英国国内和国际引起强烈的反响,同时也催生更多进一步研究.,这篇文章通过循证医学的方法研究得出(d ch)这样的结论:,第二十九页，共五十四页。,然而，另一项荟萃分析(fnx)却显示相反结果：,一项荟萃分析(55个试验，3504例患者)却认为使用白蛋白复苏(f s)没有导致一般患者死亡危险的增加,第三十页，共五十四页。,白蛋白-充满争议(zhngy)的十年,2001年:白蛋白与死亡危险降低相关 美国红十字会支持的另一个基于RCT的系统评价在Ann Intern Med上发表。研究指出:白蛋白治疗并不增加死亡风险(fngxin)并且与死亡危险降低有关.,第三十一页，共五十四页。,白蛋白更多的研究(ynji),2004年发表了具有划时代意义的“白蛋白和生理盐水在容量复苏中的比较研究（SAFE）”，它触及到了重症监护治疗中最基本(jbn)也是最具争议的问题。这项主要在澳大利亚和新西兰完成的前瞻性、多中心、随机、双盲试验包括16个ICU的6997例患者。在为期28天的时间里，3500例患者接受生理盐水治疗，3497例患者接受4%白蛋白治疗，两组患者的基本背景相似。,第三十二页，共五十四页。,研究(ynji)结果显示,。在白蛋白组与盐水组的病死率没有(mi yu)差别；在两组中有新出现的单个器官和多器官衰竭的患者数是相似的；两组ICU住院时间没有显著差异；机械通气时间相近；肾脏替代治疗时间方面的比较也没有显著差异。JP2根据不同基础病症亚组进一步观察提示，在生理盐水组创伤患者似乎病死率稍低，而在严重感染患者中则倾向于白蛋白组有较低的病死率。但由于各组的病例数较少，尚不能作出结论。,第三十三页，共五十四页。,白蛋白：医师的迷茫(mmng)在继续,尽管现有的临床研究结果在白蛋白安全性问题上相互矛盾，但至少从现有的大规模临床试验SAFE和SOAP结果看，在全部危重病患者群体中，使用白蛋白的益处有限。在亚组分层研究中，似乎提示对创伤患者使用白蛋白没有益处；对脓毒症患者使用白蛋白可能有益，但这又与北美共识会议(North American consensus conference)达成的一致意见即“对脓毒症休克的治疗不应使用白蛋白”相矛盾，使临床医师们再次(zi c)陷入决断的困惑中。,第三十四页，共五十四页。,医学(yxu)研究是不断进步的：,但是，历史往往有其重复性，1990年以前，许多临床医师并不相信那些显示在心肌梗死后预防性使用抗心律失常药物会增加病死率的结论,直到这个事实被中国的急性卒中试验(CAST)肯定。近10 年过去了，在美国,由于观念更新而摒弃(bn q)使用这些药物所避免过早死亡的患者人数超过越南战争中死亡的美国士兵人数27。平息争论最好的方式就是用像CAST一样设计充分有力的对照试验来解答是否纠正低蛋白血症是有益的问题,并提出补充疗法的真正合理机制。,第三十五页，共五十四