2022年医学专题—癫痫持续状态及急诊处理概要.ppt

癫痫(dinxin)持续状态及急诊处理,第一页，共五十四页。,癫痫(dinxin)持续状态（Status epilepticus,SE）是神经科严重急危症，死亡率甚高，需及时处理。,第二页，共五十四页。,世界卫生组织接受的SE定义为：“癫痫发作持续足够长的时间(shjin)(至少3060分钟)或在短时间(shjin)内频繁发作,引起一种固定而持久的状态”。,第三页，共五十四页。,2001年国际抗癫痫联盟提出新的癫痫持续状态定义为：“超过这种发作(fzu)类型大多数病人的持续的时间后，发作(fzu)仍然没有停止的临床征象或反复的癫痫发作(fzu)在发作(fzu)间期中枢神经系统的功能没有恢复到正常基线”。,第四页，共五十四页。,临床上常用(chn yn)的SE定义为：一次癫痫发作至少持续30分钟以上，或两次发作间歇期意识不恢复者。,第五页，共五十四页。,SE的发病率约为癫痫患者的2.66%，在美国(mi u)SE每年约有15万病人，其中70%左右为全身惊厥性癫痫持续状态。小儿特别多，其中1岁以内占2137%，5岁以内占6485%。,第六页，共五十四页。,南京脑科医院收治的428例SE中，儿童和青年(qngnin)共314例占73.4%，10岁以下儿童105例占24.7%。,第七页，共五十四页。,由于(yuy)SE对脑部的损害和躯体并发症的影响，SE的病死率为5%-12%。约12%患者直接死于SE，生存的患者中48%出现精神发育迟滞，37%有神经功能缺损，其中9%神经功能缺损直接来源于SE。,第八页，共五十四页。,1病因(bngyn)与诱因,SE发生之前，常有不同类型的癫痫史，我院428例SE中，即往有癫痫史者335例（78.3%），无癫痫史，首次发作(fzu)即呈持续状态者93例（21.7%）。Barry（1993）报告的217例SE，其中有明确癫痫史88例（40.6%），无癫痫史发作史117例（54%），有诱发发作史12例（5.5%）。,第九页，共五十四页。,在癫痫发作史中可有某些诱发因素，在我院428例SE中，能查出诱发因素者307例，主要为抗癫痫药停服，减量或突然换药共168例（54.7%），其次为发热(f r)、感染76例（24.8%），精神心理因素21例（6.8%），过度疲劳16例（5.2%），其余为妊娠、饮酒、异菸肼中毒等。,第十页，共五十四页。,国内三组SE 370例资料中，有明确(mngqu)诱因者150例，其中抗癫痫药停用或减量46例（30.7%），感染38例（25.3%），精神因素22例（14.7%），过度劳累10例（6.7%），孕产7例（4.7%），饮酒1例（0.7%），其他16例（10.7%）。,第十一页，共五十四页。,在我院428例SE中，原发性癫痫162例（37.85%），症状例266例（62.15%），在症状性癫痫中，以颅内感染（各种脑炎、脑膜炎及其后遗症）为最多见共121例（45.5%），颅脑外伤（包括产伤）43例（46.2%），中枢神经系统萎缩变性疾病41例（15.4%），脑血管病38例（14.3%），颅内占位性病变10例（3.8%），中毒(zhng d)及代谢性疾病7例（2.6%），结节性硬化2例（0.75%）、多发性硬化2例（0.75%），心脑综合征2例（0.75%）。,第十二页，共五十四页。,在我国SE的病因以颅内感染是一个主要的因素，根据东北地区的资料，其中脑囊虫(nn chn)病占较多，张秉枢等报告的154例SE，其中症状性73例有18例为脑囊虫病占24.7%，此与东北、华北地区囊虫病发病率较高有关。,第十三页，共五十四页。,婴幼儿癫痫，有时由高热惊厥引起，6个月以下婴儿(yng r)，SE主要是由脑器质性病变和代谢紊乱引起。,第十四页，共五十四页。,在国外一组217例SE，其中135例（62.3%）为急性症状性SE，其病因(bngyn)包括代谢紊乱44例，急性中风30例，缺氧20例，中枢神经系统感染15例，戒酒14例，发热7例，颅脑外伤5例。,第十五页，共五十四页。,2病理、生理生化(shn hu)改变,2.1 病理改变：全身性强直阵挛发作(fzu)SE超过60分钟，则实验动物的海马、扁桃体、小脑、丘脑、中脑及大脑皮质均见持久性的细胞损害。从SE病人的尸解发现海马有CA1和 CA3区锥体细胞最易受损害，其病理特点为神经元坏死。,第十六页，共五十四页。,与边缘系统有联系的脑组织如杏仁核、梨状区皮质、丘脑中线背核、小脑(xiono)Purkinje细胞群及皮质节细胞层均有受累。SE的脑部损害主要见于大发作SE，其它类型的SE缺乏病理资料或未发现病理改变。但从动物实验发现非惊厥性发作、部分性发作及边缘系统发作SE均可引起脑部病理损害。,第十七页，共五十四页。,2.2 生理化改变：（1）反复(fnf)的EP发作使细胞外离子分布改变，胞外K+增加，Ca2+减少，使神经元的兴奋性发生改变，有助于神经元的反复自动去极化。突触外环境改变有助于SE的扩布和维持。（2）SE致兴奋性递质改变，其中乙酰胆碱、谷氨酸、门冬氨酸是兴奋性递质中改变较明显。（3）GABA在SE中减少，GABA除可控制致痫灶同步外，黑质区GABA干扰全身惊厥和非惊厥发作扩散的募集作用。,第十八页，共五十四页。,2.3 SE导致神经元损害的机制：动物实验证实(zhngsh)边缘系统SE导致神经元损伤与谷氨酸和门冬氨酸大量释放有关。现已发现特异性NMDA受体拮抗剂2-氨基-5-膦戊酸（AP5）和2-氨基-7膦庚酸（AP7），均可保护脑细胞免受SE诱发损伤。MK-801可对抗红藻氨酸和毛果芸碱诱发的SE。现认为SE促发突触前释放大量活化谷氨酸和NMDA，两者作用于突触后NMDA受体，导致受体依赖Ca2+通道开放，胞外Ca2+进入胞内及胞浆内质网Ca2+释放，使胞浆内Ca2+浓度大大提高。后者激活Ca2+依赖酶如蛋白酶、磷脂酶等，导致神经元坏死。,第十九页，共五十四页。,2.4 SE对脑血流量改变：初期CBF为适应发作时代谢增加需要而增加。SE开始脑血管自身调节功能障碍。CBF增加是通过全身动脉压升高使脑灌注压提高而实现的。后期CBF减少，系由于重度乳酸中毒使外周血管对儿茶酚胺反应降低，儿茶酚胺耗竭及外周血管儿茶胺脱敏从而致全身动脉压下降(xijing)继而CBF减少。,第二十页，共五十四页。,2.5 SE时脑代谢改变：SE时脑内糖和氧代谢大大增加为细胞膜离子泵提供ATP，以维持膜电位的极化(j hu)状态，保证神经元反复去极化(j hu)。此时由于脑部能量代谢以无氧酵解为主，故提供ATP少，而反复去极化(j hu)耗竭了大量ATP，当ATP中等量减少时会导致神经元坏死。,第二十一页，共五十四页。,3SE时躯体(qt)合并症,SE除合并缺氧（全身性强直阵挛发作SE）、CO2潴留导致呼吸性酸中毒、乳酸中毒、糖代谢紊乱、血管调节紊、心律失常、高热外、部分(b fen)病人还全并急性肺水肿和因骨骼肌强直收缩致肌纤维坏死，大量肌红蛋白沉积肾小管引起肾小管坏死和高钾血症，部分(b fen)年青病人合并高排出性心功能衰竭，老年人常合并吸入性肺炎。全身性强直阵挛发作SE可并发全身炎症反应综合征（SIRS），SIRS失控性发展导致多器官功能障碍综合征（MODS）发生。,第二十二页，共五十四页。,4临床表现,任何一种癫痫均可产生该类型(lixng)的SE，我院收治428例SE中，主要以全身强直一阵挛性SE最多见共356例（83.2%），部分躯体运动性SE 68例（15.8%），复杂部分性SE4例（0.93%）。此处仅主要介绍全身强直一阵挛性SE的临床表现。,第二十三页，共五十四页。,表现为全身强直一阵挛性发作连续反复出现，间歇期意识也不恢复，由于连续反复发作，症状渐加重，发作时间延长，间隔缩短，昏迷加深。出现严重植物神经症状，如高热、心动过速或心律紊乱、呼吸加快或呼吸不规则；继高血压后出现低血压，终至休克循环衰竭；腺体分泌增加，唾液增多，气管支气管分泌物阻塞，以致上呼吸道梗阻，发生紫绀。此外，常有瞳孔散大，对光反射消失(xiosh)，出现病理反射。,第二十四页，共五十四页。,患者意识障碍程度常与全身强直一阵挛性发作所致脑缺氧、脑水肿有关。多次反复发作，则成严重脑缺氧和脑水肿，而脑缺氧和脑水肿使之更易产生全身强直一阵挛性发作，形成病理性循环。若不及时制止，则可因全身强直一阵挛性发作SE 的严重脑水肿而死亡，有时则引起(ynq)患者持久昏迷，以及后遗痴呆或去皮质状态。,第二十五页，共五十四页。,全身强直(qingzh)一阵挛性发作SE预后严重。国外报告在儿童与成人大发作SE死亡率为512%，国内报告的三组全身强直(qingzh)一阵挛性发作SE310例，死亡66例（21.3%），我院428例死亡18例（4.2%）。,第二十六页，共五十四页。,在国内三组全身强直(qingzh)一阵挛性发作死亡的66例的死因：肺部感染25例，脑水肿17例，呼吸循环衰竭14例，心源性休克5例，尿毒症4例，原发疾病1例。,第二十七页，共五十四页。,我院18例死亡，直接死于SE引起脑缺氧、脑水肿而致中枢性衰竭9例，死于严重(ynzhng)原变疾病4例，肺部感染3例，心衰1例，多脏器衰竭1例。,第二十八页，共五十四页。,在死亡的18例中，有癫痫史8例，即往无癫痫史首次发病即为SE者10例，此10例均为症状(zhngzhung)性癫痫，以脑部感染为多见。在我院428例SE中，即往无癫痫史，首次发作即呈SE者93例（21.7%），其中以症状性癫痫为多，有的发作不易控制，这些病例因脑部活跃疾病或全身严重疾病引起，故遇有首次发病即产生SE病例，应积极查明原发病，以换救患者生命。,第二十九页，共五十四页。,5急诊(jzhn)处理,SE若不及时控制，轻则造成脑不可逆损害，重则危及患者生命。强直一阵挛性SE平均持续时间在10小时常留有神经系统后遗症，平均持续时间达13小时的病人可致死。因此，对SE需作为急症处理，采取(ciq)强有力的治疗措施，使惊厥停止和控制并发症。治疗愈早、愈易控制，在发作后12小时内及时控制发作，则预后较好。,第三十页，共五十四页。,5.1 治疗(zhlio)原则,（1）选用强有力，见效快，作用时间长，能保持有效的血浓度，对呼吸循环的抑制作用最小，不影响病人的觉醒，足量的抗惊厥药及时控制发作。（2）维持生命(shngmng)功能，预防和控制并发症如对脑水肿、代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高热等处理。,第三十一页，共五十四页。,（3）由于多数控制SE药物均有呼吸抑制作用，故在用药前需保持气道通畅，必要(byo)时行气管插管，低流量供氧；并迅速建立两条静脉通道；监测血药浓度，血糖、肝肾功能、电解质和血气分析；做好心电和脑电监护。,第三十二页，共五十四页。,（4）在紧急处理SE的同时(tngsh)，应注意积极寻找引起SE的原因，特别是症状性癫痫患者，及时找出病因，针对病因治疗，是控制和防止SE的根本措施，否则由于无法控制SE或原发疾病的恶化，以致于造成病人迅速死亡的结局。（5）在SE中止后，应给予有效的抗惊厥药的维持剂量，进行长期抗癫痫治疗。,第三十三页，共五十四页。,5.2 控制(kngzh)SE的常用药物,（1）安定（地西泮）是治疗各型SE的首选药物。优点是作用快，13分钟内即可生效(shng xio)，有时注射后数分钟就能止痉，成人平均使用1020mg，静脉注射，速度每分钟不超过2mg。儿童按0.20.5mg/kg计算，最大剂量婴儿不超过25mg，儿童不超过510mg。,第三十四页，共五十四页。,因安定能很快并广泛地分布于各器官和组织，3060分钟后其血清浓度可降低50%以上，因此停药后1020分钟可复发，为维持疗效可采用(ciyng)：安定10mg，每隔1015分钟重复静注，可13次。安定60100mg加入5%葡萄糖液，以每小时40ml速度缓慢静滴，使血浓度维持在0.72.81mol/L（0.20.8g/ml）。苯巴比妥钠0.10.2g，即刻肌注。苯妥英