2022年医学专题—癌痛患者的充分镇痛探讨-2015.ppt

癌痛患者的充分镇痛(zhn tn)探讨南华大学第一附属医院伍尤华,第一页，共五十六页。,癌 痛 控 制 现 状,第二页，共五十六页。,癌痛是各期肿瘤患者常见的临床(ln chun)症状,新诊断(zhndun)患者,早期(zoq)治疗,进展期,25%,33%,75%,NCCN Adult Cancer Pain,2014(Version 1).Available at:www.nccn.org,第三页，共五十六页。,癌症(i zhn)患者疼痛控制现状,2012年，Fisch MJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究，对居住在美国的3123例肿瘤患者(hunzh)疼痛发生情况及镇痛情况进行调查,在3023例肿瘤(zhngli)患者中，67%的患者有疼痛或使用过镇痛药物,在2026例肿瘤患者中，33%的患者镇痛不充分,在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物,20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物,Fisch MJ,et al.J Clin Oncol.2012,30(16):1980-8.,第四页，共五十六页。,2011全球(qunqi)152个国家吗啡消耗量(mg/capita),2011年吗啡全球人均(rn jn)消耗量为6.11mg，在152个国家中，126个国家处平均水平以下,我国为0.13mg。,Sources:International Narcotics Control Board;World Health Organization population dataBy:Pain&Policy Studies Group,University of Wisconsin/WHO Collaborating Center,2013,第五页，共五十六页。,中国吗啡(ma fi)消耗量变化(kg),从医用吗啡消耗量的增长来看，过去32年间，中国癌痛控制(kngzh)取得了长足发展。,2011-2013,GPM 项目(xingm),1990,WHO 三阶梯癌痛治疗,2007,处方管理办法,International Narcotics Control Board(INCB)annual report（1980-2014）,第六页，共五十六页。,2011全球(qunqi)69个国家羟考酮消耗量(mg/capita),2011年羟考酮全球人均消耗量11.78mg，在69个国家中有50个国家处平均水平以下(yxi),我国大约0.63mg,Sources:International Narcotics Control Board;World Health Organization population dataBy:Pain&Policy Studies Group,University of Wisconsin/WHO Collaborating Center,2013,第七页，共五十六页。,中国(zhn u)羟考酮消耗量变化(kg),International Narcotics Control Board(INCB)Narcotic drugs 2001-2013 report,In China,CR oxycodone nearly covers all the consumption of oxycodone in China.CR oxycodone plays a key role for cancer pain management in opioid maintenance treatment.GPM project also promotes the use of more excellent opioids for cancer patients,e.g.CR oxycodone.,第八页，共五十六页。,充 分 镇 痛 的 影 响 因 素,第九页，共五十六页。,癌痛控制不充分(chngfn)的主要原因一,镇痛药剂量不足 医生不愿处方足够的镇痛药，因为：担心增加剂量造成成瘾 担心副作用不能增加剂量 病人对处方依从性差，担心成瘾性，满足于疼痛的部分缓解不同患者剂量本身差异大，临床医生无法(wf)预计,第十页，共五十六页。,止痛药剂量不足是癌痛控制(kngzh)不佳的重要原因,上海市76家医院对1115名医生及923位癌痛患者的调查显示：剂量(jling)不足是癌痛控制不佳的重要原因1,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制(kngzh)不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤，王杰军，郑莹，等.上海市癌症止痛现状调查.中国肿瘤,2001;10(7):389-392.,第十一页，共五十六页。,同肿瘤(zhngli),癌痛患者使用(shyng)阿片类药物剂量个体差异较大,41.738.8mg/d（5mg499.3mg/d）,34.430.9mg/,44.843.3mg/,个体差异大,Ref：2006年奥施康定上市(shng sh)后临床研究,2006年1825例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,第十二页，共五十六页。,不同转移(zhuny)部位所需阿片类药物剂量不同,脊柱(jzh)转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日）肺转移患者所用吗啡日剂量最低,Cancer 1999;86:871-7.?1999 American Cancer Society,第十三页，共五十六页。,疼痛性质对吗啡剂量(jling)的影响,需要大剂量(jling)吗啡治疗的患者中52.7%骨痛43.6%内脏痛23.6%神经病理性疼痛21.8%患者同时有两种疼痛,第十四页，共五十六页。,癌痛控制不充分(chngfn)的主要原因二,阿片类药物滴定过程不充分 临床医生未掌握阿片类药物滴定方法，不重视滴定 剂量摸索时间过长 阿片类药物滴定药物选择不当 临床医生没有(mi yu)滴定的概念,第十五页，共五十六页。,癌痛控制不充分的主要(zhyo)原因三,伦敦St.Christopher Hospice根据疼痛的缓解程度将疼痛分为两大类：疼痛缓解好的（80-85%）难以缓解的疼痛（10-20%）“难以缓解癌痛”又称顽固性疼痛或难治性疼痛：一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度缓解以上(yshng)或因副作用较大无法继续应用的癌痛,第十六页，共五十六页。,癌痛控制(kngzh)不充分的主要原因四,疼痛相关知识的宣教、患者的依从性不够患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知 对治疗的依从性不好仍存在忍痛观念对阿片类药物(yow)的“成瘾性”过度担心,第十七页，共五十六页。,2013年NCCN姑息(gx)治疗指南,对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路 需要进行调整优先考虑(kol)患者的舒适度，而不是副反应保持稳定的充分镇痛治疗镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度,解 决 方 案,第十八页，共五十六页。,同济(tn j)肿瘤,癌痛患者(hunzh)充分镇痛关键因素,第十九页，共五十六页。,癌痛患者充分(chngfn)镇痛关键因素,第二十页，共五十六页。,提高医生对癌痛治疗的重视度加强临床医护人员的培训(pixn)与宣教,临床医生要掌握各种癌痛治疗指南进展熟练掌握癌痛规范治疗流程与方法对癌痛的认识、治疗理念要不断更新“癌痛规范化治疗示范病房”推动了癌痛规范治疗的进展“癌痛规范化治疗示范病房”的建立也加强了医护人员的培训持续地对患者及家属的宣教，提高(t go)全民认识和治疗的依从性,第二十一页，共五十六页。,癌痛患者充分(chngfn)镇痛关键因素,第二十二页，共五十六页。,NCCN成人癌痛指南(zhnn)全面筛查和评估,与肿瘤急症(jzhng)无关的疼痛,疼痛(tngtng),与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）,确定疼痛强度和性质重度未控制疼痛属于内科急症，应立即进行诊疗,进行全面疼痛评估以确定疼痛的病因病理生理特殊癌痛综合征确定患者对舒适度和功能需求的期望目标,除进行肿瘤急症的针对性治疗（如手术、激素、放疗、抗生素）外，根据上述步骤进行镇痛,无痛,每次后续随访时重新筛查,阿片类药物处理疼痛,对预计会出现疼痛的事件或操作，进行相应的处理,癌痛评估要做到：常规、量化、全面、动态,NCCN Adult Cancer Pain.2013.,第二十三页，共五十六页。,癌症(i zhn)疼痛诊疗规范常规评估,常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录应当在患者入院后8小时内完成应当将疼痛评估列入护理(hl)常规监测和记录的内容鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛,癌症疼痛(tngtng)诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,第二十四页，共五十六页。,同肿瘤(zhngli),全面评估(pn)：内容,患者主诉：患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据疼痛病史社会心理因素医疗(ylio)史体格检查相关实验室和影像学检查,疼痛评估的最终目的是明确“疼痛诊断”和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划,NCCN Adult Cancer Pain.2013.,第二十五页，共五十六页。,量 化 评 估,癌症疼痛诊疗(zhnlio)规范（2011年版），卫生部医政司,主诉疼痛程度分级法（VRS）数字分级法（NRS）视觉(shju)模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸评分法,第二十六页，共五十六页。,动 态 评 估,动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况(qngkung)，包括评估疼痛程度、性质变化情况(qngkung)，爆发性疼痛发作情况(qngkung)，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等动态评估对于药物止痛治疗的剂量滴定尤为重要NCCN成人癌痛指南指出，必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的结果,癌症疼痛(tngtng)诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,第二十七页，共五十六页。,癌痛患者(hunzh)充分镇痛关键因素,第二十八页，共五十六页。,阿片类药物(yow)滴定,三种推荐方法NCCN成人癌痛治疗指南(zhnn)2011年癌症疼痛诊疗规范奥施康定为背景用药滴定,第二十九页，共五十六页。,阿片类药物(yow)滴定目标,以最快的速度摸索到患者需要的、安全(nqun)的药物剂量,第三十页，共五十六页。,同肿瘤(zhngli),阿片类药物(yow)滴定方法比较,第三十一页，共五十六页。,奥施康定作为背景(bijng)用药的滴定依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯(jit)的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，比即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的5-15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成,第三十二页，共五十六页。,阿 片 类 药 物 的 滴 定,Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012,13(2):e58-68,第三十三页，共五十六页。,同济(tn j)肿瘤,阿 片 类 药 物 的 滴 定,第三十四页，共五十六页。,第三十五页，共五十六页。,6/27/2023,1癌痛筛查,门诊癌痛患者简易(jiny)滴定流程,全 程 管 理,第三十六页，共五十六页。,6/27/2023,癌痛规范化治疗示范病房标准（2011年版）中明确提出，应建立健全癌痛规范化治疗相关制度，门诊癌痛患者疼痛评估(pn)率不低于95%。门诊是连接住院和居家的重要节点，门诊疼痛筛查是推动癌痛规范化治疗进程和全程管理的重要环节。,门诊疼痛评估率,门诊筛查,第三十七页，共五十六页。,6/27/2023,提高病人的依从性，改