2022年医学专题—痛风指南解读和诊治进展-2015-5-1.ppt

痛风的诊治(zhnzh)策略及进展,第一页，共九十二页。,痛风(tn fn)概述,古老疾病:古埃及木乃伊有典型(dinxng)痛风石尿酸盐结晶沉积至关节等部位引起的临床综合征,第二页，共九十二页。,痛风(tn fn)急性关节炎,痛风石形成(xngchng)及慢性关节炎,肾病:慢性或急性(jxng)尿酸盐肾病;尿酸性结石,痛风的发病机制,尿酸排泄减少,嘌呤代谢紊乱使尿酸产生过多,高尿酸血症(生化基础),尿酸盐晶体沉积,痛风,37时男416mol/L(7.0mg/dl)女357mol/L(6.0mg/dl),第三页，共九十二页。,急性期,间歇期,慢性期,急性期,第四页，共九十二页。,中国痛风(tn fn)现状,上世纪(shj)70年代前很少见上世纪80年代始,患病率逐年增加,90年代直线上升近几年患病率高高尿酸血症:男性 16.85%18.32%,女性7.88%9.3%痛风:男性 0.83%1.98%,女性0.07%0.72%,第五页，共九十二页。,痛风危害(wihi)大-疼痛要了命,第六页，共九十二页。,痛风危害(wihi)大-关节破坏,第七页，共九十二页。,痛风危害(wihi)大-肾脏损害,第八页，共九十二页。,内 容,诊断策略及进展(jnzhn)治疗策略及进展,第九页，共九十二页。,痛风的分类(fn li)标准1-1963年罗马标准,如下4项中满足2项突然发作的疼痛性关节肿胀(zhngzhng),2周内缓解血尿酸:男性7mg/dl,女性6mg/dl有痛风石滑液或组织中有尿酸盐结晶(金标准),Kellgren JH,et al,editors.The epidemiology of chronic rheumatism.City,state:Oxford Blackwell,1963,P327.J clin Rheumatol,2009,15:22-24,临床标准(biozhn)(2/3)敏感性66.7%,特异性88.5%,阳性预测值76.9%,阳性预测值:符合标准的患者中,经金标准验证有病病例(真阳性)所占的比例敏感性:发现病人能力特异性:确定非病人能力,第十页，共九十二页。,痛风的分类(fn li)标准2-1968年纽约标准,满足以下2项中任何一项关节液或组织或痛风石中有尿酸盐结晶(金标准)如下4条中任何2条至少2次以上突然发作的关节肿痛,2周 内完全缓解明确的痛风足史或被观察到有痛风石秋水仙碱有效:48h内炎症得到(d do)快速缓解,Bennett PH,Wood PHN.Population studies of the rheumatic diseases.Amsterdam.Excerpta Medica,1968,457-8J clin Rheumatol,2009,15:22-24,临床标准(biozhn)(2/4)敏感性70%,特异性82.7%,阳性预测值70%,第十一页，共九十二页。,痛风(tn fn)的分类标准3-1977年ACR,关节液中有尿酸盐结晶(jijng)或痛风石或如下12条中的6条1次急性关节炎发作 1天内关节炎症达高峰单关节炎发作关节发红MTPJ1肿胀或疼痛单侧MTPJ1发作,单侧跗骨关节炎发作(fzu)可疑痛风石高尿酸血症X线上有不对称性关节内肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性,Wallace Sl et al.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900J clin Rheumatol,2009,15:22-24,临床标准(6/12):敏感性70%,特异性78.8%,阳性预测值65.6%,金标准,第十二页，共九十二页。,以痛风的分类标准3进行鉴别(jinbi)诊断,具备以下三项中1项者可确诊关节液有尿酸盐结晶痛风石符合以下12项中的6项可确诊关节炎发作1次以上1天内关节炎症达高峰单关节炎关节发红第一(dy)MTPJ肿胀或疼痛单侧第一足MTPJ的发作单侧跗骨关节炎的发作,关节附近有可疑痛风石高尿酸血症1个关节非对称性肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿(nngzhng)炎症发作期滑液培养阴性,鉴别诊断,第十三页，共九十二页。,酷似痛风(tn fn)发作的复发性风湿症主要鉴别点,最易受累的关节依次为掌指和近端指间、腕,肩和膝急性发作(fzu)持续2 d,有时仅2h血尿酸正常X线无关节面侵蚀,第十四页，共九十二页。,酷似痛风发作(fzu)的假性痛风主要鉴别点,年龄比较大膝关节最常受累X线片显示软骨钙化(gihu)偏振光下滑液中有焦磷酸钙结晶,呈棒状或菱形,双折射光较弱,第十五页，共九十二页。,酷似痛风(tn fn)发作的化脓性关节炎主要鉴别点,全身症状(zhngzhung)明显关节破坏进展快无自发缓解血尿酸正常,第十六页，共九十二页。,以痛风(tn fn)的分类标准3进行鉴别诊断,具备以下三项中1项者可确诊关节液有尿酸盐结晶痛风石符合以下12项中的6项可确诊关节炎发作(fzu)1次以上1天内关节炎症达高峰单关节炎关节发红第一MTPJ肿胀或疼痛单侧第一足MTPJ的发作单侧跗骨关节炎的发作,关节(gunji)附近有可疑痛风石高尿酸血症1个关节非对称性肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿炎症发作期滑液培养阴性,如何证实?,第十七页，共九十二页。,关节液中尿酸盐结晶(jijng)的发现-偏振光检查,尿酸钠结晶主要形态(左下图):细胞外游离态,呈针状或钝棒状,长5-20 m,有折光现象(xinxing)关节炎急性期:常被吞噬在细胞内(右下图),第十八页，共九十二页。,痛风(tn fn)石的发现等肉眼所见太晚,第十九页，共九十二页。,更早发现痛风(tn fn)石的方法,双能CT:2005年9月获美国FDA准入;两个X射线源和两个探测器采集(cij)三维图像;非侵袭性、高度敏感特异偏振光检查:痛风石或滑液 的偏振光检查,第二十页，共九十二页。,更早发现痛风(tn fn)石的方法1-双能CT,按肾结石颜色编码扫描程序:尿酸盐为红色,钙为绿色(l s);自动测量体积20例痛风石痛风,对照组10例其他关节炎20例痛风中,发现有440处沉积,而体检仅111处(P0.001),Choi HK,Al-Arfaj AM,Eftekhari A,et al.Dual energy computed tomography in tophaceous gout.Ann Rheum Dis,2009,68(10):1609-12.,第二十一页，共九十二页。,双能CT发现(fxin)痛风石的新研究,71岁男性痛风右足和踝关节多发尿酸沉积(chnj)(红色),第二十二页，共九十二页。,双能CT发现痛风(tn fn)石的新研究,74岁男性痛风右足和踝关节跟腱、第一跖趾关节和跗骨窦中有尿酸结晶(jijng)（红色）,第二十三页，共九十二页。,双能CT发现不同部位(bwi)的痛风石,体积(tj)测量,痛风石和钙化(gihu)显示,第二十四页，共九十二页。,双能CT与普通(ptng)CT及MRI对比,MRI的T1加权,双能CT,普通(ptng)CT,第二十五页，共九十二页。,更早发现痛风(tn fn)石的方法2-超声,敏感性与MRI相似(xin s)花费小,第二十六页，共九十二页。,以痛风的分类(fn li)标准3进行鉴别诊断,具备以下三项中1项者可确诊关节(gunji)液有尿酸盐结晶痛风石符合以下12项中的6项可确诊关节炎发作1次以上1天内关节炎症达高峰单关节炎关节发红第一MTPJ肿胀或疼痛单侧第一足MTPJ的发作单侧跗骨关节炎的发作,关节附近有可疑痛风石高尿酸血症1个关节非对称性肿胀X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿(nngzhng)炎症发作期滑液培养阴性,需要强调的地方,第二十七页，共九十二页。,强调:高尿酸血症不等于(dngy)痛风,高尿酸血症是临床诊断痛风12项标准中的1项只有(zhyu)当高尿酸血症引起尿酸盐结晶沉积并出现关节炎痛风石痛风性肾病等,才是痛风(tn fn),第二十八页，共九十二页。,强调:发作(fzu)时查尿酸不高不能排除痛风,发作(fzu)时,70%尿酸高,30%正常,正常的原因应激反应使皮质激素分泌过多促进尿酸排泄 服用利尿药或降压药,第二十九页，共九十二页。,总结(zngji)1(诊断篇),高尿酸血症不等于痛风痛风诊断主要(zhyo)采用1977年ACR分类标准,应排除复发性风湿症、假性痛风和感染性关节炎证实痛风石和关节液有尿酸盐结晶是诊断金标准双能CT和偏振光检查有助于早期发现痛风石或滑液的尿酸盐结晶,第三十页，共九十二页。,内 容,诊断策略及进展(jnzhn)治疗策略及进展,第三十一页，共九十二页。,痛风治疗上的战略(zhnl)及进展,非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要降尿酸是痛风治疗的根本(gnbn)保障“目标治疗”（treat-to-target）是痛风治疗的理念,第三十二页，共九十二页。,非药物治疗贯穿(gunchun)痛风治疗的始终,第三十三页，共九十二页。,痛风(tn fn)的非药物治疗措施,减肥避免剧烈运动或关节损伤,但要适当运动限制红肉及高嘌呤食物(肝,牡蛎及酵母提取物)禁酒(jn ji),尤其是啤酒停用使血尿酸升高药:噻嗪类利尿剂、环胞素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等,第三十四页，共九十二页。,痛风的非药物治疗(zhlio)措施,发作时休息、抬高患肢和冰敷多饮水2000ml/d碱化尿液:枸橼酸钾或碳酸氢钠,剂量以尿PH为指导(zhdo)尿PH最佳值6.2-6.8,如尿PH值超过7.0,造成碱中毒或易引起钙盐或草酸盐结晶沉积于肾,形成钙盐或草酸盐结石,尿PH 尿酸溶解度(mg/dl)5 15 6 22 7 158-200 8 1520,第三十五页，共九十二页。,痛风的非药物治疗(zhlio)措施,鼓励进高碳水化合物、适度蛋白及低脂饮食,尤其(yuq)是脱脂奶、植物蛋白及樱桃,第三十六页，共九十二页。,樱桃(yng to)能降低尿酸,Jacob RA,et al.Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women.J Nutr.2003,133(6):1826-9.,吃樱桃(yng to)5h血尿酸明显降低(18315)(21413)mmol/L(P 0.05),3h后尿尿酸明显增高(20213)(35033)mmol/mmol肌酐,P 0.01,增加肾小球滤过(l u)率或降低尿酸重吸收,第三十七页，共九十二页。,樱桃(yng to)有抗炎作用,3h后血浆(xujing)CRP和NO浓度明显降低(P0.01),而NO残基在关节炎损害中发挥作用,含铁高,可抑制活化(huhu)巨噬细胞产生NO和降低TNF产生,与樱桃中的花青素(anthocyanins)和其他酚类有关,在体外可抑制环氧化酶II 的活性,Jacob RA,et al.Consumption of cherries lowers plasma urate in healthy women.J Nutr.2003,133(6):1826-9.,第三十八页，共九十二页。,痛风治疗上的战略(zhnl)及进展,非药物治疗是基础,与药物治疗同样重要降尿酸是痛风治疗的根本保障“达标(d bio)治疗”(treat-to-target)是痛风治疗的理念,第三十九页，共九十二页。,痛风(tn fn)降尿酸治疗有必要性,血尿酸高诱发痛风发作是冠心病独立危险(wixin)因素与高血压、高血脂、冠心病、脑血管病和肾病相关,第四十页，共九十二页。,痛风(tn fn)降尿酸治疗的指证,痛风关节炎发作频繁(2次/年)有尿酸性结石病有痛风石(临床或影像学)有持续性痛风性关节炎尿酸生成过高痛风严重性或难治性急性发作(如伴充血(chngxu)心衰或3期慢性肾病),以往(ywng)3次/年,Nature Reviews Rheumatology,2010,6:30-38,第四十一页，共九十二页。,痛风降尿酸治疗(zhlio)的时机