2022年医学专题—病例分享.ppt

ICU中重症感染(gnrn)的病例分享 福建医科大学附属协和医院 重症医学科 饶珊珊,第一页，共三十八页。,病 历 简 介,患者，洪，女，71岁既往史：哮喘、冠心病、2型糖尿病2013.01.07因“肠穿孔、急性腹膜炎”入住我院急诊外科，入院后当晚急诊行“乙状结肠修补+横结肠造瘘+腹腔冲洗术”手术后转入我科，予以(yy)机械通气、行锁骨下静脉置管、腹腔双套管冲洗引流，并予舒普深（3.0 ivgtt q8h）+拜复乐（0.4 ivgtt qd）抗感染等治疗,第二页，共三十八页。,病 历 简 介,2013.01.10(术后第3天)顺利拔除气管插管2013.01.11(术后第4天)腹腔引流液培养回报：铜绿假单胞菌，对喹诺酮类药物敏感，未换抗生素2013.01.12(术后第5天)出现寒战、高热，T 39.9，心率110-120次/分，血压75-85/35-45mmHg，考虑感染性休克，立即查血培养，拔除深静脉导管(dogun)，送培养，更改抗生素为美平（1.0 ivgtt q8h）+稳可信（1.0 ivgtt q12h），并予补液、升压等处理,第三页，共三十八页。,病 历 简 介,2013.01.15（换药后第3天）体温恢复正常，血培养(piyng)口头回报“G-杆菌”，未更换抗生素2013.01.16血培养回报：ESBL(+)大肠埃希菌，药敏试验：对丁胺卡那、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦敏感2013.01.16静脉导管头回报：阴性,第四页，共三十八页。,病 历 简 介,血培养(piyng)（01.12）：大肠埃希菌（ESBL+）,i,第五页，共三十八页。,体温(twn)趋势,舒普深+拜复乐,美平+稳可信,日期(rq),血培养(piyng)：大肠埃希菌ESBL(+),1.7 1.09 1.12 1.15 1.18 1.21,腹腔引流液培养：铜绿假单胞菌,第六页，共三十八页。,血象(xuxing)情况,第七页，共三十八页。,病 历 简 介,2013.01.22（血培养阳性10天后(tin hu)）复查血培养:阴性,i,第八页，共三十八页。,病 历 简 介,使用美平+稳可信期间(qjin)，监测肝肾功能均良好一周后停用稳可信，单用美平转归：该患者术后2周开始进食，因肠瘘、腹腔感染加重，最终因经济原因自动出院。,第九页，共三十八页。,病 例 特 点,老年患者基础疾病多起病(q bn)急，病情重多部位感染(腹腔、血液)耐药菌感染（ESBL(+)G-杆菌败血症）,第十页，共三十八页。,讨论：ICU患者(hunzh)抗感染的治疗思路,When？我们应该在何时开始(kish)治疗?What？菌种？药物？,第十一页，共三十八页。,讨论(toln)：,第十二页，共三十八页。,高危(o wi)因素,侵入性监测(jin c)和治疗 手段的广泛应用,ICU患者病情危重(wi zhng)且复杂,皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用,ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长,应用广谱抗菌药物,患者免疫功能低下,ICU患者合并感染的特点,第十三页，共三十八页。,ICU患者合并(hbng)感染的特点,感染(gnrn)发生率高，以院内感染(gnrn)为主多为重症感染二重或多重感染多重耐药菌感染,第十四页，共三十八页。,ICU患者合并感染的初始(ch sh)治疗思路,及时(jsh)有效以经验性治疗为主,第十五页，共三十八页。,讨论(toln)：,第十六页，共三十八页。,CMSS2010菌株分布(fnb),菌株：13所医院收集到革兰氏阴性(ynxng)杆菌1259株，其中：,CMSS 2010,王辉等,中华(Zhnghu)检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,第十七页，共三十八页。,中国(zhn u)ESBL的发生率,%,Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208 CMSS/SEANIR/CARES.CMSS 2010,王辉等,中华(Zhnghu)检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904,第十八页，共三十八页。,第十九页，共三十八页。,第二十页，共三十八页。,第二十一页，共三十八页。,我科细菌(xjn)感染情况,第二十二页，共三十八页。,讨论(toln)：,第二十三页，共三十八页。,感染性疾病传统治疗(zhlio)策略,第二十四页，共三十八页。,传统(chuntng)治疗策略的后果,抗生素使用不当的比例(bl)(%),0,30,50,10,社区(sh q)感染,20,40,院内感染,因社区感染入院再感染,17,34,45,Kollef et al.Chest 1999;115:462474,第二十五页，共三十八页。,抗生素治疗不当(b dn)对病死率的影响,菌血症,Ibrahin EH,et al.Chest 2000;118:146-155Valles J,et al Chest 2003;123:1615-1624Zaragoza R,et al.Clin Microbiol Infect 2003;9;412-418Kang CI,et al.Antimicrob Agents Chemother 2005;49:760-766,存活率,第二十六页，共三十八页。,呼吸机相关(xinggun)性肺炎,Luna C,et al.Chest 1997;111:676-685lvarez-Lerma F,et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394Rello J,et al AmJ Resp Crit Care Med 1997;156;196-200Kollef MH,et al.Ann Inter Med 1995;122:743-748Clech C,et al.Intensive Xare Med 2004;30:1327-1333Garnacho-Montero J,et al.Intensive Care Med 2005;31:649-55,存活率,抗生素治疗(zhlio)不当对病死率的影响,第二十七页，共三十八页。,感染性疾病(jbng)新治疗策略,第二十八页，共三十八页。,讨论(toln)：,第二十九页，共三十八页。,讨论(toln)：降阶梯的概念,与初始广谱强化抗感染治疗策略(cl)相对应的是降阶梯治疗。事实上每个病例的初始用药方案都是经验性的，主要依据的人和病原体之间的易感性差异、当地的流行病学资料和临床医生的经验。而降阶梯治疗可以更准确地被定义为目标治疗，因为选药依据为细菌培养及药敏试验结果。必须强调的是对那些没有病原学资料与药敏试验结果的病例是不能降阶梯的。,Pea F,et al.Ann Pharmacother.2011;45(7-8):e37.,第三十页，共三十八页。,降阶梯(jit)意味着.,起始恰当的广谱抗生素治疗如果感染可能性不大，停用抗生素换成窄谱抗生素 尽量(jnling)单药治疗尽可能缩短抗生素的疗程,Pea F,et al.Ann Pharmacother.2011;45(7-8):e37.,第三十一页，共三十八页。,降阶梯的最终(zu zhn)目的,尽量减少初始广谱强化抗菌治疗所带来的继发菌群失调，避免筛选出新的致病菌尤其是真菌(zhnjn)，避免诱导产生更多的耐药菌。,第三十二页，共三十八页。,降阶梯(jit)在临床实践中的应用,0,60,100,20,40,80,喹诺酮,%调整(tiozhng)抗生素的比例,头孢吡肟,碳青霉烯,哌拉/他唑,Kollef MH.Chest 2006;129:1210-1218,第三十三页，共三十八页。,早期(zoq)经验性治疗,ICU严重感染抗菌药物(yow)的原则,碳青霉烯类/酶抑制剂复合(fh)制剂、四代头孢或加Van(Teico)、或加抗真菌药,目标性治疗,根据细菌学结果+临床疗效,选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联用,第三十四页，共三十八页。,总 结,ICU患者大多数免疫力低下，感染发生率高多为重症感染，病情危重初始抗感染治疗方案是否适当直接影响患者的预后如可能尽量(jnling)降阶梯需结合细菌学及其药敏,第三十五页，共三十八页。,Thats all.Thanks!,大肠(dchng)埃希菌,第三十六页，共三十八页。,铜绿(tngl)假单胞菌,鲍曼不动杆菌(gnjn),第三十七页，共三十八页。,内容(nirng)总结,ICU中重症感染(gnrn)的病例分享 福建医科大学附属协和医院 重症医学科 饶珊珊。既往史：哮喘、冠心病、2型糖尿病。2013.01.07因“肠穿孔、急性腹膜炎”入住我院急诊外科，入院后当晚急诊行“乙状结肠修补+横结肠造瘘+腹腔冲洗术”。2013.01.11(术后第4天)腹腔引流液培养回报：铜绿假单胞菌，对喹诺酮类药物敏感，未换抗生素。血培养（01.12）：大肠埃希菌（ESBL+）。鲍曼不动杆菌,第三十八页，共三十八页。,