2022年医学专题—疑难危重病诊治思维.ppt

我思故我在疑难(y nn)危重病诊治思维,中国人民解放军总医院军医进修学院(xuyun)北京301医院孟庆义,第一页，共八十六页。,从更高层面看问题(wnt),二谛:即真谛和俗谛。中观派的基本思想是缘起性空论，认为世间出世间万事万物，都是由众多因素相依相持而形成的，是有，称假有，这就是世俗谛，没有独立不变的自性(z xn)，是空，称性空，这就是真谛，所以真俗二谛，就是空、有二谛。这是就外在的物境而言。以主观认识而论，谓世俗谛是有，这是世间一般人的常识见解；言真谛为空是二乘圣者特有的超世见解。,第二页，共八十六页。,WHO报告目前(mqin)医学平均误诊率约为30%；80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误;20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）People talk about technical errors in medicine,but no one talks about thinking errors.,第三页，共八十六页。,一、初始诊断方向(fngxing)的确定：概率论,在临床诊断过程中，人们常问这样(zhyng)一些问题：（1）门诊和急诊有何区别？（2）门诊和病房有何区别？（3）大医院和小医院有何区别？（4）“拟诊讨论”中“病例特点”的第一条，为什么是年龄、性别？,大人物心理之动进稍易其轨而全部历史(lsh)可以改观。梁启超,第四页，共八十六页。,诊断思维三要素：时间：季节、温度、清晨、深夜地点：门诊与病房、急诊与门诊、大医院与小医院人物：年龄、性别、转诊“面”与“线”性思维方式的运用。医学名家与一般医师的区别Bayes定理:诊断效率与先验概率成正比常见疾病的不典型表现(bioxin)，远大于少见疾病的典型表现。,第五页，共八十六页。,二、治疗(zhlio)中的艺术:标与本的关系,“标与本”古代治疗(zhlio)箭伤的笑话内科与外科抗心律失常药物：AF治疗；胸痛的处理AMI吗啡的止痛：,第六页，共八十六页。,病理(bngl)生理为导向 知其然，还应知其所以然,低血压的处理硝酸甘油输注后的低血压；心绞痛阈的概念AMI早期治疗与监护；体位早期危险性:溶栓后早期危险性;早发室早与晚发室早;诱发因素(yn s)与时辰节律:,第七页，共八十六页。,误吸、急性胰腺炎、心脏急症、双硫仑样反应、脑出血、低体温、横纹肌溶解、洗胃后低渗低血糖症甲醇中毒(zhng d)韦尼克脑病急性脱髓鞘病变,饮酒(yn ji)后猝死：,第八页，共八十六页。,饮酒(yn ji)后猝死：,酒精在体内的代谢(dixi)过程主要由肝中的乙醇脱氢酶（alcohol dehydrogenase,ADH）乙醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase,ALDH）所制约。乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛，乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸，乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为CO2和H2O。在第一步反应生成的乙醛可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。,第九页，共八十六页。,善学者(xuzh)尽其理，善行者究其难。荀子 大略,头孢哌酮分子结构中含有N 甲基硫代四唑基团(MTT),MTT可抑制乙醛脱氢酶活性,从而使乙醛无法降解,蓄积在体内,造成乙醛中毒现象双硫仑反应,又称双硫醒反应。患者出现面部潮红、诉头痛、眩晕、腹痛、胃痛、恶心、呕吐(u t)、心跳、气急、心率加速、血压降低以及嗜睡幻觉等,严重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心衰、惊厥及死亡。,第十页，共八十六页。,误吸、急性胰腺炎、心脏急症、双硫仑样反应、脑出血、低体温、横纹肌溶解、洗胃后低渗低血糖症甲醇中毒(zhng d)韦尼克脑病急性脱髓鞘病变,饮酒(yn ji)后猝死：,第十一页，共八十六页。,养成良好(lingho)的诊疗习惯：,病理(bngl)生理的认识“想一想，为什么”,第十二页，共八十六页。,三、治疗(zhlio)思维的逻辑性：三段论,急性心肌梗死与恶心呕吐：（过去）为什么会出现这个(zh ge)问题？（现在）怎样监护与处理？（未来）有什么后果？纪事者必提其要，纂言者必钩其玄。-唐韩愈进学解,第十三页，共八十六页。,过去：病理生理下壁MI，刺激迷走N;前壁MI，大面积；刺激迷走N;大面积MI,交感兴奋后迷走N;预后不良；药物(yow)作用；冠脉再通的标志；应激性溃疡；颅内并发症；现在：针对性治疗与监护胃复安，654-2，制酸剂，胃管，甘露醇，喂养；,第十四页，共八十六页。,未来：将来可能后果误吸；水电解质及酸碱平衡紊乱；消化液的丢失(dis)，消化功能受损；贲门撕裂；屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高；对声带及咽部的影响；逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息,第十五页，共八十六页。,四、细节决定成败(chngbi),1、有机磷农药中毒 商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性(d xn)比较突出。可造成肺损害，可导致造成迟发性肺水肿、呼吸衰竭及迟发性死亡。其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。可能是中毒病例病情突然加剧的原因之一。胃管置入：胃食道损伤昏睡患者的体位及横纹肌溶解天下之难事,必作于易;天下之大事,必作于细.,第十六页，共八十六页。,2、木桶原理（急性中毒）伴发和诱发其他疾病过程可能是致命(zhmng)的；如AMI，脑血管意外。不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。部分与整体的关系；,第十七页，共八十六页。,低血糖与进食；腹泻与胃肠道休息(xi xi)；反复刺激性咳嗽：气管痉挛肺炎的辅助治疗（vitamin,营养，理疗）；便秘：脾曲与肝曲；容量负荷与补液试验；细微之处见精神,第十八页，共八十六页。,激惹(agitation),定义：动作(dngzu)过多和出现有害动作(dngzu)。医疗护理工作中的刺激（插管、穿刺）；病情本身的变化（疼痛、恐惧等）；治疗：心理护理、音乐疗法、放松疗法等。镇痛剂、麻醉剂、镇静剂、肌肉松弛剂和神经安定剂等。,第十九页，共八十六页。,搬运(bnyn)意外：,颈椎损伤；神经反射(fnsh)（体液移动，胸腹心包腔液体）；窒息（痰液移动）；颅内压力变化-脑疝；血管内物质的移动；心脏肿瘤，下肢栓子移动-肺栓塞；纵隔移动对肺功能的影响；心包移动对心脏的影响；,第二十页，共八十六页。,高钾血症的治疗(zhlio),葡萄糖和胰岛素同时静脉内注射(zhsh)。可使细胞外钾向细胞内转移。30分钟后见效，持续约4-6小时，可使钾降低0.5-1.2mmol/L。注射钙剂10%CaCl或葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，3-4分钟；抗钾对心肌的作用1-3分钟出现，维持30-60min。注射钠盐,第二十一页，共八十六页。,血压(xuy)的测量,假性高血压:Osler手法(shuf)听诊间歇:收缩压高而舒张压正常的机理.主动脉瓣狭窄，血压可极高主动脉瓣返流，舒张压听不情,第二十二页，共八十六页。,橡皮囊鼓出包布：血压读数偏高肥胖手臂：袖带太小，血压读数偏高袖带太大，差别不明显袖带放于前臂(qinb)上，在桡动脉处听诊,第二十三页，共八十六页。,间接测压值有趋于“正常”的倾向(qngxing)，尽可能采用“直接测压”。,第二十四页，共八十六页。,目前常用的袖带法不适宜休克病人，自动袖带与动脉直接测压，相差高时可达30-50mmHg。患者可能已处于危险状态，但自动袖带测量的读数往往会显示“正常(zhngchng)”危重病患者最好采取动脉直接测压。,第二十五页，共八十六页。,五、把握(bw)误诊规律,“灰箱”理论80%的医疗失误是由于思维（predictable mental traps)和认识（cognitive)错误;20%由于技术错误（混乱的检查结果和书写错误等）。People talk about technical errors in medicine,but no one talks about thinking errors.辩证唯物主义认识论：认识辩证发展的基本规律是实践、认识、再实践。这是一个相对完整(wnzhng)的认识过程。从实践到认识的过程，也就是由感性认识到理性认识的过程。,第二十六页，共八十六页。,第一种错误(cuw)：I just saw a case like this.,意思是指“我刚看到和这个病相似的病例”。在临床实践中，最近的，尤其是印象深刻的事件，会影响医生的判断。如流感高发期的发热患者，很容易被误诊为流感，实际可能为泌尿系感染、脑膜炎或破伤风发作(fzu)等。是在2003年SARS流行期间，医生们谈“SARS”色变。,第二十七页，共八十六页。,预防(yfng),保持警觉状态 医生要不停地给自己提问题，为什么是这种表现？会不会误诊？Theres a lot of this going around（和这个病相类似(li s)的病症，还有很多）。“警钟长鸣”这就是那种医学大家所谈的“如履薄冰”的感觉。,最大可能的了解病史1、问诊要反复多次进行(jnxng)。2、全方位了解病史。3、结合辅助检查结果问病史。,第二十八页，共八十六页。,第二种错误(cuw)：I recognize the type.,意思是指“我明白这个套路”。医生的思维容易被表面现象、情绪和环境因素引入歧途(yn r q t)；习惯性思维在作祟。某老先生因家人发现呼之不应，推之不动，疑似“昏迷”，于凌晨四点左右，送来急诊。,第二十九页，共八十六页。,预防(yfng),贴标签效应 固定思维模式(msh)在不同科室工作的医生，往往形成本专业固定的诊断思路，遇到患者就考虑是本专业范围内的疾病，很少考虑本专业之外的疾病。辅助检查误导,第三十页，共八十六页。,瞎子摸象(xi z m xing),存在思维盲点 不熟悉的领域 不熟悉的领域，恰恰是误诊所在。作为一名心血管专业的医师，遇到患者时，不自觉地首先考虑心血管疾病，这是一种不自主(zzh)的思维习惯。易忽略的领域 护理方面和医疗机械相关方面的错误，也是误诊的重要因素，但易被临床医生所忽略。护理相关的失误，也应在查找其它方面的可能失误后进行。,第三十一页，共八十六页。,第三种错误(cuw)：Ive got to do something,意思：“我已经做了一些治疗”。医生喜欢在不明白疾病问题所在的情况下，就开始诊疗行动。如果治疗不正确，这些不正确措施本身就有可能产生新的问题（commission bias)。一个外伤后失血、血压低的患者来诊，迅速进行大量(dling)补液和用升压药物；心绞痛发作服用硝酸甘油；,第三十二页，共八十六页。,预防(yfng),当诊断不清楚时，最好不要做什么，Stand there.This buys a doctor time to think-Which is especially important when trying to ensure that something hasnt been overlooked.有句谚语讲到：偏离了轨道的火车继续开下去是非常危险的。要学会停下来思考停下来，思考才是进步本质(bnzh)。这也是治“标”与治“本”的选择问题。虽然，大家都认为“急则治其标，缓则治其本”是急诊的基本原则，但必须明确，“急”时治“标”，是存在很大风险的，是一种无奈之举；“标本兼治”，“标本同治”，才是上佳选择。,第三十三页，共八十六页。,第四种错误(cuw)：I hate(or love)this patient.,意思是指“我恨（或喜欢）这个病人。”即：情绪（emotion)影响医生的决策；医生应为“冷血”动物，至少在诊治疾病时，应该这样。正性情绪会减少检查力度，丢失不愿看到疾病的诊断(zhndun)；如对喜欢的病人，认为不会患致命的肿瘤。医务人员对自身及家庭成员的健康状况有忽略倾向。越是熟悉的人来看病，越容易误诊。负性情绪会蒙蔽医生的眼睛（如不愿意看病人和研究病人），有时不愿意进行更深一步的诊治（差不多就好啦）。,第三十四页，共八十六页。,预