2022年医学专题—特殊人群里合理用药.ppt

2023/6/27,1,特 殊 人 群 的 合 理 用 药,第一页，共七十四页。,2023/6/27,2,人,疾病(jbng),药物(yow),特殊人群：1.妊娠及哺乳期妇女；2.小儿；3.老年人；4.肝肾功能障碍。普通人群(rnqn)：正常成年人,吸收分布代谢排泄,病因 病理 病机,第二页，共七十四页。,用 药 原 则,6/27/2023,3,安全(nqun)有效经济,第三页，共七十四页。,6/27/2023,4,药师基本(jbn)工具,第四页，共七十四页。,从临床问题(wnt)开始,案例1：患者，女，32岁，妊娠10周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后(suhu)感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：T 38，P 78次/min，R 17次/min，BP 120/80mmHg，咽部充血，心肺及其他未见异常。化验：WBC 7109/L，N 63%，L32%，M 3%。诊断：上呼吸道感染。问题：1、下列处方是否适合该病人？为什么？2、处方中的药物禁用或慎用于哪些人？,2023/6/27,5,第五页，共七十四页。,Rp 病毒唑注射液 0.5g 5%葡萄糖注射液 500mlSig.iv.gtt.b.i.d 快克胶囊(jio nn)10粒 Sig.1粒 b.i.d po,2023/6/27,6,6d,第六页，共七十四页。,快克（复方(ffng)氨酚烷胺胶囊）,【成分】乙酰氨基酚250mg、盐酸金刚烷胺100mg、马来酸氯苯那敏2mg、人工牛黄10mg、咖啡因15mg。【用药注意】1、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船操作(cozu)机器以及高空作业者工作期间禁用。2、肝、肾功能不全者慎用；孕妇及哺乳期慎用。3、服用本品期间禁止饮酒。,2023/6/27,7,第七页，共七十四页。,金刚烷胺（amantadine）,【适应证】1、亚洲(y zhu)A-型流感的预防和早期治疗；2、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用；3、帕金森病。【用药注意】D类 1、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄；2、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用；3、妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用；4、饮酒者服用本药易醉。,2023/6/27,8,第八页，共七十四页。,利巴韦林(Ribavirin，病毒唑),【适应证】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。【用药注意】D类 1、本品有较强的致畸作用，禁用于孕妇和有可能怀孕(hui yn)的妇女（本品在体内消除很慢，停药后4周尚不能完全自体内清除）。2、少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。,2023/6/27,9,第九页，共七十四页。,特殊人群里合理(hl)用药,妊娠(rnshn)和哺乳妇女用药,1,小儿(xio r)用药,2,3,4,老年人用药,肝肾功能不全者,第十页，共七十四页。,妊娠期和哺乳期用药(yn yo),第十一页，共七十四页。,影响妊娠用药(yn yo)安全因素,药物(yow)在孕妇体内的药动学特点,药物在胎盘的转运(zhun yn)及代谢,药物在胎儿体内的药动学特点,用药时的胎龄,第十二页，共七十四页。,（一）药物(yow)在孕妇体内的药动学,A 胃酸(wi sun)分泌，胃肠蠕动，胃排空时间：口服药物吸收 峰/,D 血浆容量，血药浓度：药物需要量高于非妊娠期 白蛋白，需结合内源性物质(wzh)，游离药物，Vd：用 药效率,M 肝脏负担，药物清除代谢,E RPF，GFR：主要经肾排泄的药物，排泄,Vd：表观分布容积；RPF：肾血流量；GFR：肾小球滤过率,第十三页，共七十四页。,（二）药物在胎盘(tipn)的转运及代谢,内源性外源性物质(wzh),代谢(dixi)产物,P450酶,氧化 还原水解 结合,胎盘,脂溶性大,解离度低,蛋白结合率低,第十四页，共七十四页。,（三）药物在胎儿(ti r)体内的药动学,A 大多数药物除通过胎盘进入(jnr)胎儿体内，还可由胎儿吞噬羊 水自胃肠少量吸收,D 药物(yow)主要分布于胎儿肝脏、脑、心脏等器官,M 胎儿的肝脏发育不完善，药物代谢酶缺乏，对药物的解毒 能力较低,E 胎儿的肾小球滤过率低，药物及降解产物排泄延缓,第十五页，共七十四页。,（三）药物(yow)在胎儿体内的药动学,药物通过(tnggu)胎盘转运到胎儿,药物易在胎儿(ti r)体内蓄积,其代谢产物经胎儿转运到母体再代谢,【1】,【2】,容易导致药物中毒,胎儿的血液循环独具特色：肝脏等多血，肺部少血,药物分布不均匀,第十六页，共七十四页。,（四）用药(yn yo)时的胎龄,药物对胚胎(piti)“全”或“无”式影响“全”药物全部或部分破坏胚胎细胞，胚胎早期死亡导致流产“无”药物并未损害胚胎或仅损害少量细胞，胚胎继续发育，不出现异常,1,受精(shu jng)后2周内,第十七页，共七十四页。,胚胎器官分化发育(fy)阶段，胚胎开始定向发育(fy)有害药物作用后，即可产生形态上的异常而形成畸形，称为“致畸高度敏感期”,2,受精(shu jng)后38周内,（四）用药(yn yo)时的胎龄,第十八页，共七十四页。,3,胎儿生长、器官发育(fy)、功能完善阶段。神经系统、生殖系统和牙齿仍继续分化受到有害药物作用后，易使胎儿受损，还可表现为胎儿生长受限、低出生体重、功能行为异常、早产率增加等,9周足月,（四）用药(yn yo)时的胎龄,第十九页，共七十四页。,第二十页，共七十四页。,第二十一页，共七十四页。,第二十二页，共七十四页。,第二十三页，共七十四页。,（五）常见药物(yow)对胚胎和胎儿的不良影响,1、胚胎死亡:妊娠前20天内，胚胎处于细胞增殖(zngzh)早期，药物损害常导致胚胎死亡流产，如抗肿瘤药。2、畸形:妊娠3周至3个月内，细胞分化器官形成期，是药物致畸最敏感的阶段。3、出血、溶血:妊娠后期应用香豆素类、或阿司匹林，可导致胎儿严重出血甚至死胎。4、神经系统损害:中枢抑制药、抗组胺药、氯喹等。,2023/6/27,24,第二十四页，共七十四页。,（五）常见(chn jin)药物对胚胎和胎儿的不良影响,5、其他不良影响 氨基糖苷类引起永久性耳聋和肾损害；四环素类可使婴儿牙齿黄染、骨生长障碍；氯丙嗪引起婴儿视网膜病变；大量VitD导致(dozh)新生儿血钙过高、智力障碍。,2023/6/27,25,第二十五页，共七十四页。,回顾(hug)国内外重大事件,一、反应停（沙利度胺）事件(shjin)：20世纪60年代初孕早期孕妇使用反应停治疗呕吐，导致长骨缺损，如：无臂和腿，海豚畸形10000余例。,2023/6/27,26,第二十六页，共七十四页。,20世纪90年代统计，我国由于药物致聋、致哑儿童(r tng)约180万，主要原因是抗菌药物致聋。氨基甙类（庆大霉素、卡那霉素等）占80%。新霉素滴耳冲洗伤口也可致聋。,2023/6/27,27,二、药物性耳聋,第二十七页，共七十四页。,三、己烯雌酚（DES）事件(shjin),20世纪60年代，用乙烯雌酚预防“妊娠毒血症”的孕妇，其女儿出现(chxin)青春期阴道腺癌。,2023/6/27,28,第二十八页，共七十四页。,妊娠期用药的基本(jbn)原则,1孕妇误服致畸或可能致畸的药物后，应根据妊娠时间、用药量等综合考虑是否终止妊娠；2 慢性疾病的患者，应在孕前进行治疗；孕妇患病则应及时明确诊断，给予合理(hl)治疗；3必须用药时，尽量选择对胎儿无损害或影响小的药物；可参考美国FDA妊娠药物分级标准用药,2023/6/27,29,第二十九页，共七十四页。,6/27/2023,30,4根据孕周大小即胎龄考虑用药。妊娠早期(12周内)尽量不用药；5尽量降低药物可能的损害程度。一般从调节用药剂量(jling)着手，用最小剂量(jling)发挥最大治疗效果；6尽量避免联合用药，用结论比较肯定的“老药”，避免用新药。,第三十页，共七十四页。,小 结,妊娠期用药，绝对安全的治疗药物几乎没有；要避免不必要的用药，尤早期(zoq)尽量避免；用药可能产生的不良反应，尽可能采取预防措施，以减少药物对胎儿和孕妇的危害程度,第三十一页，共七十四页。,FDA对妊娠期用药(yn yo)的分类,A类：已证实此类药物对胎儿无不良影响B类：动物及人体，未证实对胎儿有危害C类：对动物及人体无充分(chngfn)研究，或对动物胎儿有不良影响。但对人体尚无报道 D类：可能对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的必要性超过其危害 X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物,2023/6/27,32,第三十二页，共七十四页。,妊娠期慎用的治疗(zhlio)药物,1、抗菌药物 可以安全使用：A类 B类 青霉素类，第三、四代头孢 慎用：C类 庆大霉素 禁用(jn yn)：D类 氨基糖苷类（除庆大外）四环素类（妊娠中、晚期）磺胺药 X类 喹诺酮类,2023/6/27,33,第三十三页，共七十四页。,妊娠期慎用的治疗(zhlio)药物,2、抗病毒药 慎用：C类 阿昔洛韦，齐多夫定 禁用(jn yn)：D类 金刚烷胺，利巴韦林3、抗真菌药 B类：克霉唑（局部）咪康唑（局部）两 性霉素B；C类：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黄霉素。,2023/6/27,34,第三十四页，共七十四页。,妊娠期慎用的治疗(zhlio)药物,4、抗高血压药 B类：中枢降压药(如甲基多巴、可乐(k l)定)，硝苯 地平；C类：阻断药，阻断药，血管扩张剂，钙拮抗剂(硝苯地平 除外),利尿药，ACEI（C或D类）；D类：ACEI（孕中、晚期使用致胎儿发育不全、新生儿 肾功不 全）。,2023/6/27,35,第三十五页，共七十四页。,妊娠期慎用的治疗(zhlio)药物,5、抗心律失常(xn l sh chn)药和强心苷 B类：利多卡因 C类：地高辛,奎尼丁,普鲁卡因胺,维拉帕米 D类：胺碘酮（影响胎儿心脏和甲状腺,孕3个月内禁用）；,2023/6/27,36,第三十六页，共七十四页。,妊娠期慎用的治疗(zhlio)药物,6、抗凝血药和溶栓药 C类：肝素（分子量大，不易通过胎盘）；D或X类：香豆素类；7、镇痛药 C类：阿片类、哌替啶；8、麻醉药 C类，分娩(fnmin)前应用可能抑制新生儿呼吸，故分娩(fnmin)前尽可能短时间接触；,2023/6/27,37,第三十七页，共七十四页。,妊娠期慎用的治疗(zhlio)药物,9、解热(ji r)镇痛药 C类：NSAIDs（妊娠早、中期）D类：NSAIDs（妊娠后3个月)10、抗癫痫药 C类：卡马西平 D类：苯妥英钠等其他11、镇静催眠药 D类：苯二氮卓类（神经发育异常、唇腭裂）,2023/6/27,38,第三十八页，共七十四页。,妊娠期慎用的治疗(zhlio)药物,12、抗组胺药 B类或C类：大多数抗组胺药孕3个月内禁用（如氯雷他定）X类：溴苯那敏（孕早期使用(shyng)胎儿畸形发生率约7%）13、止吐药 B类：美克洛嗪，塞克洛嗪 C类：氯丙嗪，异丙嗪,2023/6/27,39,第三十九页，共七十四页。,妊娠期慎用的治疗(zhlio)药物,14、抗甲状腺药 X类：硫脲类15、性激素类 X类：雄激素、女性(nxng)激素16、降血糖药 B类：胰岛素 X类：磺酰脲类、双胍类,2023/6/27,40,第四十页，共七十四页。,哺乳期用药(yn yo),几乎所有的药物均能经乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、与血浆(xujing)蛋白结合率低、解离度小的碱性药物在乳汁中浓度较高，从而间接危害和影响乳儿。,2023/6/27,41,第四十一页，共七十四页。,哺乳期用药(yn yo)原则,1、选药慎重，权衡利弊。对可用可不用者尽量不用，必须应用时应慎重，疗程不宜过长，剂量不宜过大。2、非用不可，选好代替。必须用药时，应选择对母婴影响小、短效药物、单剂疗法。3、适时(shsh)哺乳，防止蓄积。避免在血浆药物浓度高峰期间